Poirier, Soc. anatomique

2. Poncet (de Lyon), Adénites géniennes. Gazette hebdomadaire, p. 401, 1883.

ÉTIOLOGIE. 4S

1» Les superficiels (massétériens), commissuraux et sous-orbitaires ;

2“ Les profonds sous l’aponévrose du buccinateur.

Tous ces ganglions, depuis ceux de la tête jusqu’à ceux de la région sous-claviculaire, communiquent entre eux par de nombreux vaisseaux lymphatiques.

Au niveau de la région claviculaire, ce vaste plexus communique très largement avec les ganglions axillaires et les ganglions thoraciques et se jette par une ou deux branches seulement directement dans le canal thoracique et la grande veine lymphatique, ou plus rarement dans les veines sous-clavière ou jugulaire interne.

Cette communication entre les ganglions thoraciques, axillaires, cervicaux, se fait au niveau des ganglions sous-claviculaires. Dans sa thèse Sanchez Toledo publie deux planches où le fait de ces communications des ganglions sous-claviculaires avec les axillaires et les médiastinaux est rendu plus manifeste encore par les anastomoses lymphatiques augmentées de volume et dégénérées.

En d’autres fermes encore, car on ne saurait trop insister sur cette disposition qui donne la clef de certaines infections, le groupe ganglionnaire volumineux qui se trouve en arrière de l’articulation sternoclaviculaire est un vaste confluent commun aux ganglions cervicaux, axillaires et médiastinaux.

Un de ces ganglions, celui qui paraît en arrière et un peu au-dessus de la clavicule, entre les deux faisceaux du sterno-cléido-mastoïdien, mérite une men-

tîon spéciale à cause de l’importance diagnostique qu’on a voulu lui faire jouer.

Béhier ‘ avait déjà écrit que dans la tuberculose pulmonaire l’engorgement ganglionnaire ne siégeait jamais dans les ganglions sous-claviculaires, tandis que dans le cancer ces derniers seuls seraient affectés.

Depuis, Troisier ^ a présenté des observations qui tendent à faire de la dégénérescence de ce ganglion un signe important de généralisation cancéreuse du poumon ou même de l’abdomen. Le côté gauche serait plus souvent pris que le côté droit et le canal thoracique paraîtrait jouer un rôle important dans le transport des éléments cancéreux jusqu’au ganglion.

Deux autres observations de Comby et .Vidal, et d’autres encore, viendraient confirmer cet engorgement fréquent dans les viscéropathies cancéreuses.

La vérité est que l’engorgement de ce ganglion ou de ce groupe ganglionnaire n’est pas particulier aux dégénérescences cancéreuses ; il se voit également dans la tuberculose pulmonaire, dans la tuberculose mammaire, et il faut chercher .ailleurs des éléments plüs certains de diagnostic.

II. Région axillaire. — Les ganglions occupantla partie antérieure de l’aisselle, derrière le grand pectoral, sont plus particulièrement ceux qui reçoivent les lymphatiques de la mamelle.

Les lymphatiques de la partie externe du thorax et du tronc jusqu’à la région sous-ombilicale suivent

I. Behier, Leçons cliniques sur le cancer du poumon. Gazette des hôpitaux, 1887.

2; Semaine médicale, 1893, p. 550.

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l’artère et la veine thoracique externe et aboutissent à une partie plus élevée de la cavité axillaire ; mais ils sont là confondus avec ceux du membre supérieur et la distinction reste impossible. On ne pourra donc point à coup sûr, comme à l’aine, juger du siège de la lésion initiale d’après la situation de l’hypertrophie ganglionnaire. .

Tous ces ganglions sont sous-aponévrotiques, contrairement à l’illusion qu’on pourrait se faire, quand devenus volumineux ils paraissent à fleur de peau; il n’en existe pas de sous-cutanés.

Les lymphatiques efférents se jettent dans le canal thoracique ou dans la grande veine lymphatique, mais après avoir traversé la plupart du temps, sinon toujours, les ganglions sous-claviculaires, ce qui met les ganglions axillaires en communication avec les ganglions thoraciques (Grüveilhier, Kirmisson *).

La communication de la plèvre pariétale avec les ganglions axillaires au moyen des lymphatiques est une question très discutée, et très discutable.

Il existe des relations intimes, comme l’a fait remarquer Sanchez Toledo ^ entre la tuberculose pulmonaire, et l’adénopathie axillaire, et cette question si importante, au point de vue traitement et diagnostic, doit nous arrêter.

Ces relations, peu connues oii niées avant Sanchez Toledo, ne peuvent être mises sur le compte d’une coïncidence, les observations recueillies montrent bien qu’il y a une relation de cause à effet.

, I. Cruveilhier, Anatomie descriptive. Kirmisson, Bulletin Soc, anatomique, 1892, p. 453.

2, Loc. citato. •

La tuberculose des ganglions axillaires peut être, bien entendu, complètement indépendante de toute altération viscérale similaire et le germe contage y être introduit par les lymphatiques du membre supéi’ieur, des parois thoraciques ou par l’intermédiaire des ganglions cervicaux; mais souvent aussi une tuberculose pulmonaire très appréciable, ou au coutraire méconnue, peut être l’origine de la dégénérescence secondaire des ganglions.

. Dans ce cas les ganglions médiastinaux se sont d’abord pris, puis les ganglions sous-claviculaires, puis enfin les ganglions axillaires. La lésion primitive a été celle du poumon, mais surtout chez les enfants elle peut être légère, alors que l’adénopathie secondaire est considérable.

Dans une seconde catégorie de faits (dit Sanchez Toledo) et ce sont peut-être les plus nombreux, l’individu est d’abord atteint d’adénites sous-maxillaires ou cervicales, de nature dite scrofuleuse; l’affection descend progressivement de ganglion en ganglion, arrive aux ganglions sous-claviculaires et de là envahit les ganglions axillaires et à peu près en même temps les ganglions médiastinaux. Le virus tuberculeux paraît donc suivre jusqu’à la base du cou le cours de la lymphe. Mais à partir des ganglions sus-claviculaires, par quel mécanisme les ganglions axillaires et médiastinaux se trouvent-ils englobés par le processus morbide? Evidemment on doit tenir compte non seulement du développement des voies collatérales dans la circulation lymphatique, de la stagnation et de l’infection de la lymphe dans les vaisseaux afférents et de la contamination secondaire des ganglions situés en amont; mais aussi de ce fait que les ganglions dégénérés et hypertrophiés se mettent en contact avec les ganglions de voisinage qui s’infectent par un simple phénomène de contiguïté.

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Il faut admettre enfin une infection directe-des ganglions axillaires quand les parois externes ellesmêmes du thorax ont été envahies par la tuberculose consécutivement de proche en proche à une tuberculose du poumon et de la plèvre pariétale.

On doit donc toujours se rappeler le précepte de Trélat' : « Quand dans l’aisselle vous verrez survenir sans cause locale une tumeur inflammatoire, pensez a une adénite tuberculeuse pulmonaire, car ces adénopathies tuberculeuses del’aisselle sont presque toujours des tumeurs de propagation. »

Les ganglions tuberculeux de l’aisselle ont- des rapports intimes avec la tuberculose pulmonaire avérée ou seulement à l’état de soupçon, il l’accompagne, la précède ou la suit.

Nous verrons plus tard au point de vue du pronostic et du traitement l’importance qu’a cette relation incontestable.

111. Région inguinale. — Felizet^ a bien étudié classiquement la situation des ganglions qui correspond aux différentes régions. Cette étude avait été faite au point de vue anatomique, mais il était intéressant d’en faire le contrôle clinique. Non seulement il a pu vérifier les notions acquises, mais encore en augmenter la précision.

Voici les résultats de ses recbercbes, dont tout chirurgien chargé d’un service de tuberculose locale pourra contrôler l’exactitude :

Deux groupes de ganglions :