Bouchard, Les microbes pathogènes, p

îIATDUE et l)[AGAOhTIC.

^nniaues fiui mènent à la tuberculose; c’est que le milieu fuÏÏral scrofuleux est un de ceux qui font cesser 1 immunité tuberculeuse ; c’est que le milieu scrofuleux présente Ls analogies avec toutes les maladies bradytropbiques Scédemment citées, avec le diabète par exemple, qui, Mur le dire en passant, crée un milieu bien autrement favorable encore à la tuberculose que la ^ ‘J^P!

de cette fréquence de la phtisie au cours du diabèfe, il ne viendrait à personne l’idée, retrouvant le nodule tuberculeux avec ses caractères typiques dans le poumon ou le rein d’un diabétique, il ne viendrait a 1 idee de personne défaire du tubercule la lésion anatomique du diabète et pourtant cette pétition de principe qu on ne comm 'pas en matière de diabète on la fait en nnatière de VcVofule, quand on dit que la scrofule c’est latuberculose, puisque dans la première on retrouve identiquement la

même lésion que dans la seconde.

Pour nous donc une adénopathie n’est jamais scrofuleuse, elle est toujours tuberculeuse, et il est en effet regrettable d’employer le mot de scrofuleuse associé au mot d’adénite. Il faudrait dire, pour faire cesser cette confusion de langage qui n’a peut-être pas de très gros inconvénients chez les gens bien informés : adénite tuberculeuse survenant chez un scrofuleux.

3° lymphadénome

M. le professeur Verneuil, au dernier Congrès de chirnrgie, a émis cette hypothèse que le lymphadénome pourrait bien être un hybride de la scrofule et de l’arthritisme ; mais nous ne savons rien de bien précis sur cette grave et singulière affection.

Les éléments du diagnostic sont les suivants :

Vàge. — Le lymphadénome est plus commun chez

I adulte ; la tuberculose ganglionnaire plus commune dans l’enfance. (Rien d’absolu, bien entendu.)

commémoratifs, c’est-à-dire lacoexistence ou les antécédents de scrofulides, éruptions cutanées, ophtalmies, blépharites, faciès spécial.

Les symptômes. — Généralement le lymphadénome n a pas la même tendance à la suppuration que l’adénopathie tuberculeuse; les tumeurs lymphadéniques n adhèrent pas à la peau, ou tout au moins n’y adhèrent et ne s’ulcèrent que tardivement quand le volume est devenu considérable. L’adénite scrofulo-tuberculeuse est généralement moins mobile et entourée d’une périadénite inflammatoire.

L examen du sang, si le nombre des globules blancs est très augmenté (leucocythémie), servira au diagnostic ; mais ce phénomène manqueparfois etson absence n’a pas une valeur absolue (adénie).

La marche éclairera tardivement la nature lymphadénique de la maladie. Le volume souvent énorme, la généralisation des tumeurs ganglionnaires aux différentes régions axillaires, inguinales, etc., la cachexie profonde, les hémorragies, la diarrhée, les vomissements, les fièvres à paroxysmes, dénonceront un lymphadénome, mais au début dans certaines formes à localisations multiples et fà évolution froide, le diagnostic des adénopathies sera très difficile et l’erreur sera possible.

II y aurait bien l’examen bactériologique et histologique sur un fragment de la tumeur, mais la minime opération qui serait nécessaire pour se procurer ce

nature et diagnostic.

fragment ne serait pas sans inconvénient sur la marche du lymphadénome qu’elle pourrait activer (Cornil) .

4» tumeurs malignes des ganglions

Les dégénérescences cancéreuses des ganglions sont presque toujours secondaires.

Ces dégénérescences ne pourront faire errer le diagnostic que quand la lésion primitive est très profonde ou relativement très minime.

Chez les vieillards il faudra se défier des adénites et avant de les déclarer tuberculeuses, bien s’enquérir si elles ne sont pas plutôt secondaires à des carcinomes latents de l’estomac, de l’intestin, de l’utérus, etc. On sait que ces adénopathies à distance bien connues maintenant sont souvent le premier signe 'd’un carcinome qui ne se révèle qu’ultérieurement. H faudra donc toujours rechercher dans la sphère d origine du ou des ganglions malades s’il n’existe pas de néoplasmes latents capables de les produire, en se rappelant que les ganglions cervicaux et surtout le ganglion sus-claviculaire peuvent refléter à une grande distance une lésion initiale de mauvaise nature*.

Quand le cancer primitif est extérieur ou accessible à l’examen, il peut y avoir encore confusion :

Si le cancer est très petit : c’est ainsi qu’on a signalé des ganglions cervicaux cancéreux méconnus dans de petits épithéliomas de la langue, de l’œsophage, du larynx.

Si la lésion initiale est elle-même méconnue ; c est

l. Thèse de Belin, Paris, 1884. • ;

H2 ADÉNOPATHIES TDBERCDLEUSES.

ainsi que j’ai observé de gros ganglions inguinaux iliaques dès le début d’un épithélioma de la région onguéale du gros orteil pris pour un ongle incarné. En revanche, un ulcère tuberculeux de l’amygdale et du voile du palais s’accompagnant de l’hypertrophie des ganglions correspondants puis des ganglions du côté opposé, enfin des ganglions sus-claviculaires, apuêtre pris pour un épithélioma avec dégénérescence carcinomateuse secondaire (Sevestre).

Si la lésion initiale a été enlevée, n’a laissé qu’une cicatrice minime et que les ganglions ne sont apparus qu’assez longtemps après l’opération.

Le carcinome primitif des ganglions, très mal étudié encore, très rare, suivant du reste la marche des tumeurs malignes, sera peu souvent en parallèle avec les adénopathies tuberculeuses. Son ulcération profonde, saignante, à bords indurés, calleux, souvent très douloureuse, ne ressemble guère à celle d’une gangliophymie qui subit la dégénérescence caséeuse et s’ouvre au dehors.

5“ ADÉNOPATHIES SYPHILITIQUES

1. Les adénites primitives ne peuvent prêter à l’erreur que longtemps après la cicatrisation du chancre; il est vrai qu’elles se présentent souvent dans ces conditions et qu’elles persistent souvent bien des années après la guérison de la lésion initiale. Leur siège spécial, l’absence de .toute suppuration et surtout les commémoratifs mettront sur la voie.

2. Les adénites secondaires ne suppurent également que dans des cas exceptionnels alors qu’elles ont reçu

NATUBE ET DIAGNOSTIC. 113

l’infection tuberculeuse et alors il n’y a pas lieu de faire le diagnostic différentiel absolu. C’est l’hybride scrofulo-syphilitique que nous avons étudiée et dont nous rappellerons tout à l’heure les caractères symptomatiques. Autrement son indolence, son siège (nuque), son ancienneté, sa mobilité ; et encore ici les antécédents de plaques muqueuses, d’ecthyma spéciflque, etc., fourniront les éléments nécessaires pour distinguer l’adénite syphilitique secondaire.

3. L'adénite tertiaire reste généralement limitée aux ganglions correspondants d’une région malade.

Quand elle suppure, elle est très susceptible d’imiter les adénites scrofulo-tuberculeuses; mais ses bords cuivrés, taillés à pic, décollés, frangés, à fond irrégulier, anfractueux, déchiqueté, pulpeux, recouvert de débris jaunâtres semblables aux bourbillons de l’anthrax, mettront sur la voie de la syphilis.

D’autre part, l’âge du malade, les manifestations tuberculeuses similaires, le volume plus considérable, la tendance à la suppuration, le siège cervical ou sousmaxillaire ferait penser à la tuberculose.

Enfin la pierre de touche du traitement spécifique sera d’un grand secours.

Voici la description que Mauriac fait des hybrides scrofulo-tuberculeux-syphilitiques.

Quand, dit-il, l’adénopathie devient mixte, elle participe à la fois des deux maladies constitutionnelles. Les ganglions sont plus volumineux, plus agglomérés, réunis par une gangue périphérique pâteuse, en masses lohulées plus considérables. Les fistules y prédominent plus que l’ulcération. Il y a des clapiers au lieu des cavernes gommeuses franches ; ou bien à côté de ces dernières on trouve des

:' '"' ' ' ' ;' 1 H4 ADÉNOPATHIES TUBE R C D LED SE S. i';

collections d’un pus équivoque, séreux, granuleux, dans le tissu cellulaire sous-cutané avec amincissement et teinte violacée de la peau. Dans ces adénopathies hybrides, il est presque toujours fort difficile de savoir au juste quelle est la part respective qui revient à la syphilis et à la scrofule. Dette dernière l’emporte sur la première pour deux raisons : parce qu’elle semble s’emparer d’un plus grand nombre de ganglions et qu’une fois qu’elle s’en est saisie, elle s’y perpétue indéflniment. Ajoutons à cela que le traitement antisyphilitique améliore l’adénopathie mixte sans la guérir complètement et a beaucoup moins de prise sur elle que dans les cas d’adénopathies d’un type franchement syphi., litique.

4. Adénopathie de la syphilis héréditaire. — Le professeur Fournier a décrit sous le nom de fausse scrofule ganglionnaire des adénopathies dont le siège est le même que*pour la tuberculose. Pour lui beaucoup de ces adénites ne sont cependant pas tuberculeuses et s’en distinguent par les caractères suivants; elles sont olivaires ou globuleuses, lisses et unies de surface, consistantes, fermes, élastiques, mobiles sous la peau et sur les parties profondes, indolentes au palper et généralement multiples. Comme volume, elles varient entre les proportions extrêmes d’une noisette ou d’un abricot sans atteindre jamais les dimensions exagérées des tumeurs ganglionnaires d’une autre nature.

Elles restent, et c’est là, dit Fournier, leur caractère le plus spécial, ce qu’elles sont, immobiles comme volume, immobiles comme évolution. Elles restent ce qu’elles sont, non pour des mois, mais pour des années.

Elles peuvent enün suppurer, s’abcéder à la façon

natüre et diagnostic. H5

des adénites vulgaires, mais sans aboutir jamais à constituer ces foyers de suppuration chronique et flstuleuse qui sont le propre de la scrofule.

Remarquons qu’il n’y a Jnsqu ici rien de très spécial; certaines adénopathies bacillaires se comportent identiquement.

La vraie preuve de la nature spécifique de ces adénopathies est encore à faire et c’est l’anatomie pathologique seule qui peut la donner. Il est positif cependant, Fournier en donne nn exemple et nous avons pu nous-mêmes assister au même fait, que le traitement spécifique fait disparaître ces adénopathies.

Les antécédents, l’habitus, l’état des dents, tous les signes enfin qui ont été donnés de la syphilis héréditaire forment un ensemble symptomatique qu’on arrive assez vite à reconnaître par 1 habitnde.

Les hybrides tuberculenx-syphilitiques ne sont pas rare dans la syphilis héréditaire.

La polyadénite primitive des enfants du premier âge se distinguera de l’athrepsie et de la syphilis héréditaire qui comme elle produisent une cachexie profonde par l’existence des petits ganglions multiples et disséminés dans toutes les régions qui font l’essence même de cette tuberculose généralisée à tout le système lymphatique.

Pascal cependant nous met en garde contre une cause d’erreur.

Un enfant,nourri insuffisamment, maigrit, se cachectise, ne présente aucune lésion viscérale et, dans ce cas, le système lymphatique peut parfois présenter un développement anormal passager, qui dure ce que dure Vinsuffisance

ADÉNOPATHIES TÜBERCUEEUSES.

alimentaire. Ce gonflement du système lymphatique présente en tous points les caractères de la poly-adénite tuberculeuse. Au premier abord on peut croire que cette saillie anormale des ganglions est due au relief provoqué par l’amaigrissement du tissu cellulaire sous-cutané; les ganglions, dans l’espèce, ne seraient pas plus gros, mais ils le paraissent parce que les tissus adjacents ont maigri. Or, suivant le malade, on voit que réellement il y a une hypertrophie ganglionnaire ; cette hypertrophie augmente pendant la période d’arhaigrissement; puis quand on nourrit l’enfant d’une façon convenable au point de vue de la quantité des aliments, tout rentre dans l’ordre ; en sorte que, si l’on n’est pas prévenu de cette turgescence des ganglions pendant la période de jeûne, on portera le diagnostic faux de poly-adénite tuberculeuse *.

Suivant la région qu’ils occupent, les adénopathies tuberculeuses prêtent à des erreurs de diagnostic.

1° A \a région inguinale des ganglions tuberculeux profonds ont pu faire croire à de la coxalgie (observation de Berger) ^

L’apparence extérieure était la même : boiterie, abaissement de l’épine iliaque, immobilisation relative par la contracture des muscles, demi-flexion de la cuisse et abduction, — l’absence de douleur dans Varticulation même quand on presse sur les deux trochanters, quand on frappe sur la plante du pied, quand le malade marche, servirait à éviter une erreur qui s’est produite surtout pour les adénopathies de :

2° La région iliaque. — Les masses ganglionnaires de cette région dont nous avons décrit les caractères