SYNONYMIE

Lymphomes hyperplasiques tuberculeux (auteurs allemands).

L'épithète scrofuleuse est souvent, par une habitude vicieuse, attribuée au mot adénopathie par les auteurs mêmes qui ne reconnaissent que des adénopathies tuberculeuses. ‘ i

TUBERCULEUSES

HISTORIQUE

l- Période ancienne des scrofules, des temps les plus reculés à Laënnec et Bayle. — L’écrouelle est l’accident type, la signature de la scrofule.

2» Période moderne, de Laënnec à Koch. — La scrofule et la tuberculose sont étudiées séparément dans les gangHons ; l’identité des lésions est soupçonnée, mais, en l’absence d’un critérium, personne n’ose affirmer l’identité dans tous les cas. 3° Période contemporaine, depuis Koch. — L’adénopathie scrofuleuse n’est plus qu’une adénopathie tuberculeuse variant d’aspect suivant la virulence du germe et suivant le terrain ou ce germe évolue.

L’adénopathie cervicale était pour les anciens l’accident fondamental, l’accident unique de ce qu’on désignait sous le nom de scrofule.

Delascrofule, end’autrestermes, Hippocrate, Galien et Gelse ne connaissaient que les écrouelles cervicales.

Ne nous attardons pas aux explications humoristes de ces époques lointaines : concrétions sanguines ou purulentes, dépôt de matière froide et pituitaire ; elles n’ont aucun intérêt.

Il faut arriver à Aselli, Bonet, Astruc, Morgagni,

2 ADÉNOPATHIES TUBERCDLEÜSES. ^

pour voir apparaître avec la découverte du système lymphatique l’idée de localisation de la maladie dans les ganglions nouvellement découverts.

A cette époque on comprend déjà que la maladie! n’est pas toujours limitée aux ganglions du cou (mor-1 bus coin pessimus d’Hippocrate), mais qu’elle peut' s’étendre à tout le système lymphatique.

En 1749 trois mémoires de Faure, Charmetton,j Bordeu répondirent à cette question posée par l’Académie de chirurgie : « Déterminer les caractères des | tumeurs scrofuleuses, leurs signes, leurs causes. » | Ce sont les trois premières monographies que nous] possédions sur ce sujet. Elles sont riches en faits sur j l’étiologie grossière et sur la marche des adénopathies, f mais ne contiennent, bien entendu, rien de scientifique ■ sur la nature vraie de cette affection. Tous ces auteurs, ; obéissant aux préjugés des sièclespassés, considèrentl les écrouelles comme très contagieuses. q

Lalouette, dans un mémoire très bien fait, ajoute au j domaine de la scrofule les affections de la peau et du j cuir chevelu; il marque ainsi le premier pas dans cette j voie, qui fit jusqu’à la période contemporaine rattacher à une diathèse vague tant d’affections disparates.

Le génie de Bichat entrevoit la vérité, et pour lui la scrofule et le tubercule ne font qu’un. Il formule cette loi pathologique qui restera désormais acquise : « Les ganglions lymphatiques extérieurs reflètent les phénomènes qui se passent à la surface de la peau et des muqueuses. » '

Il y a vingt ans, dans le même ordre d’idées. Parrot affirmait que les adénopathies tuberculeuses pro- ]7 fondes du mésentère et du mediastin étaient toujours ]

HISTORIQUE

similairesde lésions tuberculeuses viscérales (Parrot, Hervouet, Baréty). Pour les anciens au contraire, le carreau et la phtisie bronchique étaient une affection essentielle, une tuberculoseprimitive, sinon toujours, au moins dans beaucoup de cas.

L’idée de tuberculose des ganglions sous l’influeiice des travaux de Laënnec et de Bayle fait peu à peu son chemin, mais n’est pointacceptée sans restriction par les auteurs, qui semblent comme à regret voir la scrofule reculer au second plan.

Laënnec déclare que la tuberculose peut commencer par les ganglions mésentériques ou cervicaux et les viscères n’être atteints que consécutivement.

Lebert ne recule pas devant cette assertion, hardie pour l’époque (t 849) : « Les maladies glandulaires sont bien plus souvent de nature tuberculeuse qu’inflammatoire ou hypertrophique. »

L’article de Guersant daus le Dictionnaire en 30 volumes donne assez bien la note de l’opinion au sujet des adénopathies vers le milieu de notre siècle :

L’adénite scrofuleuse, dit-il, doit être désormais considérée comme une forme de la tuberculose générale ; nous aurions donc dû ne pas comprendre l’adénite externe dans le tableau des altérations morbides scrofuleuses, et renvoyer cette maladie à l’histoire des affections tuberculeuses en général; mais, l’adénite externe ayant été si longtemps considérée comme le type de la scrofule, nous n’avons pas cru pouvoir l’éliminer ainsi du cadre nosologique dans lequel elle est placée depuis l’origine de la médecine jusqu’à nos jours.

L’idée de la tuberculose locale commença par les adénopathies, car, en l’absence de moyens decontrôle

ne pouvant s’appuyer que sur des apparences extérieures, les médecins de cette époque méconnaissaient presque toutes les autres manifestations externes de la tuberculose.

Si le type de la scrofule, continue Guersant, n’est plus qu’une affection tuberculeuse, il n’y a donc plus de scrofule? A quoi bon conserver ce nom? Il faut le rayer de la liste des maladies; mais il faut observer que l’adénite strumeuse est la seule forme de la scrofule dans laquelle on retrouve constamment des tubercules : on n’en rencontre pas dans les divers abcès tuberculeux; on n’en trouve pas non plus dans la plupart des arthrites scrofuleuses, et les tubercules des os ne sont pas à beaucoup près aussi constants que les ostéites scrofuleuses. Il serait donc très peu rationnel, comme le proposent les jeunes écrivains qui n’ont entrevu la maladie que sous une de ses faces, de la rayer complètement du cadre nosologique et de la considérer comme une simple affection tuberculeuse.

En 1865, Villemin établit la virulence des produits de la tuberculose en inoculant l’affection à des animaux, et par là même l’unicité des lésions, mais il n’arrive point à démontrer d’une façon irréfutable la • nature tuberculeuse des adénopathies.

En 1871 Schüppel démontre l’existence des granulations grises dans les ganglions ; la granulation grise passait alors pour la caractéristique de la tuberculose, mais elle ne devait pas tarder à devenir suspecte ellemême, et H. Martin devait bientôt affirmer qu’elle n’était que le résultat de l’inflammation produite par un agent infectieux agissant à la manière d’un corps étranger.

Sur ces entrefaites, Cohnheim constate que le caséum des adénopathies lui donne toujours des résultats

historique.

affirmatifs et reproduit constamment le tubercule par inoculation.

En 1880 et 1881, Colas confirme ce fait par ses ex-

^^En"l879, H. Martin préconise les inoculations en séries qui permettent de distinguer les Traies et les fausses tuberculoses.

Thaon, dans sa thèse en 1873, croitl’adénite caséeuse tuberculeuse, mais admet qu’elle diffère au point de vue histologique, et le professeur Cornil combat en 1877, au nom de l’anatomie pathologique, cette assimilation complète de la scrofule et de la tuberculose :

L’altération scrofuleuse des ganglions est consecutive à une lésion irritative chronique des muqueuses et des tefiumentschez un sujet prédisposé. Elle consiste essentiellement dans une inflammation chronique du tissu conjonctit et des cellules lymphatiques, dans l’épaississement fibreux et la formation de bandes de tissu conjonctif qui parcourent le ganglion en dissociant et en isolant des ilôts de tissu réticulé dont le réticulum et les cellules sont euxmêmes altérés. Consécutivement à ce processus très lent,

- la circulation se ralentit et se supprime dans les îlots, qui deviennent caséeux. L’état caséeux et l’induration scléreuse sont les derniers termes de l’évolution de la lésion.

Il n’accepte point l’assimilation, et il ajoute plus loin :

Il est certain que les tubercules et les écrouelles ganelionnaires ont entre elles un air de parenté par la dégenérescence caséeuse qui est leur stade ultime et commun et par la facilité que possèdent les petites cellules du nodule tuberculeux, aussi bien que les grandes cellules lymphatiques de l’îlot strumeux, à cesser de vivre et a devenir granuleuses; mais le début de la lésion et sa période d état

suffisent à établir une distinction anatomique. La distinct I i-'.. tion étiologique et clinique n’est pas moins nette. 1

A — En résumé, dit Brissaud (1880, Dictionn. encyclopé- I

t dique), si on passe en revue les opinions des auteurs sur la "

( nature de la scrofule, on constate que trois doctrines sont '

( ; en présence : ;

( • La première établit une distinction profonde entre la ’ij

scrofule et la tuberculose ; (•

La seconde tend à effacer la tuberculose et â la faire j tenir dans la scrofule ;

, La troisième nie l’existence de la scrofule et ne recon-Jt

naît que des affections tuberculeuses. ^

A notre avis, les opinions extrêmes qui contestent à la tuberculose ou à la scrofule leur existence propre, leur autonomie, ne peuvent être soutenues qu’à des points de vue étroits et exclusifs. Au contraire, en tenant compte de l’ensemble des caractères qui constituent une maladie : la lésion, tes symptômes, d’une part; l’étiologie et l’évolution, , d’autre part, il y a lieu de décrire séparément la scrofule et la tuberculose; et malgré leur étroite parenté, malgré, les travaux récents faits au bénéfice de cette dernière, il faut décrire à part la scrofule, dont le domaine est encore assez vaste pour mériter une exploration attentive.

En 1881, Bouchard soupçonne l’existence de bactéries; enmêmetemps, Toussaint etKlebsrecherchent de leur côté les microbes du tubercule.

Dès ce moment les travaux de Thaon, Brissaud, Lannelongue, Charcot, etc., permettent d’établir que ' presque toutes les adénopathies sonttuberculeuses ; mais beaucoup de bons esprits se refusent encore à rejeter complètement l’adénite scrofuleuse, le scrofulome, suivant un néologisme de Grancher.

Dans la plupart des ouvrages antérieurs à 1882, on décrit côte à côte, et avec des réserves au point de '

historique.

vue de l’assimilation, une adénite scrofuleuse et une adénite tuberculeuse.

C’est le parti qu’adoptent LeDentu et Longuet dans le Dictionnaire de médecine pratique :

Vu l’analogie des lésions anatomiques, disent-ils et la conformité des symptômes que présentent la dégénérescence tuberculeuse et la dégénérescence scrofuleuse des ganglions lymphatiques, on peut se demander quelle utilité OTéfente l’étude séparée de ces deux maladies. Beaucoup d’auteurs tendent à considérer la scrofule comme une manifestation secondaire ou plutôt comme une f^^me degeneree de la tuberculose, et par conséquent admettent la fusion de ces deux entités morbides au point de vue anatomonatholoeique et descriptif; d’autres, au contraire séparent SÏemenUa tuberculLe de la scrofule et en fon deux diathèses absolument distinctes «t n®

des points de contact. Ceux-ci décrivaient d un côté 1 adénite scrofuleuse et d’un autre l’adémte tuberculeuse. Ceuxlà confondent ces deux genres d’adénites dans la même

‘^Tous sommes très portés à suivre l’exemple de ces derniers; mais comme la science n’est point encore A^ée a ce sujet, comme il n’existe encore aucune preuve manifeste de ce fait, nous suivons le courant en faisant un chapitre a part de la dégénérescence strumeuse, tout en indiquant la tendance que nous avons exprimée.

La preuve manifeste que tout le monde attendait avec impatience futdonnéeen 1882 par Robert Koch qui découvrit les bacilles de la tuberculose et réussit leur culture dans le sérum gélatineux.

Koch démontrait ainsi, deux fois sur trois, la présence des bacilles typiques dans les adénopathies. Schuchardt et Krause refaisaient les mêmes expériences plus démonstratives encore.

11 est des adénopathies où les bacilles échappent à l’examen histologique très attentif; mais cette recherche micrographique négative (Schuchardt, Pedob, Krause, Muller (de Gôttingen) n’infirme point la doctrine d’identité désormais acquise. Là, en effet, où le microscope est négatif, l’inoculation donne des résultats en série qui lèvent tous les doutes.

La découverte du bacille ferme ainsi la vieille querelle entre la scrofule et la tuberculose dans leurs manifestations ganglionnaires. Nous avons désormais un critérium assuré ; partout où il y aura bacille, il y aura tuberculose; ces bacilles pourront se cultiver en série et reproduire indéfiniment la tuberculose. Est-ce à dire que les inoculations de toutes les adénopathies donneront indifféremment les mêmes résultats? Évidemment non. En dehors même de degrés variables de virulence, il y aura différence dans le nombre des bacilles, etc. Suivant une foule de conditions, la tuberculose peut être atténuée au même titre que la syphilis, le tétanos, etc. Ces atténuations, sur lesquelles nous reviendrons, constituent une étude encore bien imparfaite, mais des plus intéressantes, puisqu’il y a peut-être dans cette voie le véritable moyen de la guérison de la tuberculose.

Ces atténuations n’infirment en rien l’idée de l’unité des lésions ganglionnaires, qui désormais ne semblent plus faire qu’une seule et même maladie à des degrés différents chez des sujets réagissant d’une façon différente.

En même temps que les adénopathies, les synovites fongueuses, les abcès froids ossifluents, le lupus, etc., quittent irrévocablement le domaine de la scrofule

historique-

ir devenir tuberculeux de par les bacilles qu’on y "'"a^crofule ne reste plus que comme dénomination

d’une certaine constitution physique et d’une aptitude

S e qu’ont certains individus à se laisser envahir pÏÏa tuberculose, qui chez eux reste souvental état de tuberculose locale.

ÉTIOLOGIE

Si£‘“>7.ft "“r’”.- -“^rsSs “

Miiton. — Sexe. Les adenopathies tuberculeuses nlus munes chez les filles. - Coneomitances æZresZeT^. loses locales frequentes primitivement ou consécutivement b atistiques -Hérédité. La tuberculose, l'alcoolisme, la s^-' lis, etc., se retrouvent souvent chez les ascendants des ghonnaires - Contagion. Elle joue un rôle prépordémn'l dans la production de l’adénopathie. L’écrouelleux ^nVsf m en pratique contagieux pour les autres enfants. - Milieux raî'e^ î rde ï’Octr* Casernes Lit":

trices ° r locales. Causes localisa,

- Z'res vZ e Scarlatine. Rougeole. Coqueluche,

culose <=0"t™gent à la tuber-

r“aueLn7 Eli"® n’existent pas théo-'

Prr^^IntrdySsa^Xut.^^^^^^^^^

daires. Consécutives aux tuberculoses cutanées muauei.se,'

names. - Giappes et masses polyganglionnaircs — AdeLna tAzes suivant les régions. Région cervicale. Région imXt r^t5“î! poplitée. Région clinique. Ré^n

ropharyngieune, etc. — Adénopathies mixtes. Hybrides — Association du bacille de la tuberculose et des bactériérdek

Srcnleres~ «t des adénopathies

tuberculeuses. — Association du bacille de la tuberculose et du gonocoque. — Hybrides scrofulo-arthritiques.

Fréquence.—La fréquence de l’adénopathie tuberculeuse est extrême, puisqu’elle est sensiblement celle

ÉTIOLOGIE.

de toutes les tuberculoses viscérales et locales réunies. On peut en effet considérer comme presque absolue cette loi : Quand il ij a tuberculose quelque part, il y en

a aussi dans les ganglions lymphatiques.

C’est ainsi que dans la phtisie pulmonaire les I lésions tuberculeuses des ganglions bronchiques sont à peu près constantes; elles ne se traduisent pas toujours par des symptômes spéciaux,^ mais on les retrouve à l’autopsie. 11 en est de même pour les adénopathies mésentériques dans la tuberculose intestinale; il en est de même dans les adénopathies secondaires aux tuberculoses locales, tumeurs blanches, ostéites, etc.

Mais cette fréquence n’est pas celle qui doit nous préoccuper : nous n’avons en vue que les adénopathies externes, et parmi elles celles qui paraissent primitives, ou plutôt celle qui domine la scène pathologique, l’écrouelle, qui a paru si longtemps une maladie spéciale et essentielle.

Sur 1135 tuberculeux locaux admis à Pen-Bron, nous avons eu 245 adénopathies dans ces conditions.

Ce chiffre ne donne qu’une faible idée de la fréquence des écrouelles, qui rarement provoquent l’hospitalisation.

Cazin, pour son propre compte, a eu à soigner, de 1869 à 1882, 1482 enfants affectés de cette maladie, mais il a pu réunir une statistique de 3 407 écrouelleux dans les hôpitaux marins, qui n’ont pourtant qu’une date bien récente.

A Paris, dit le D” Bergeron*, la scrofule est la maladie

1. Bergeron, Traitement de la scrofute par les bains de mer 1868 [Annales d’hygiène et de médecine légale.)

12 ADÉNOPATHIES TUBEE CDLEDSES.

qui domine chez les enfants de la classe pauvre, comme la phtisie chez les adultes. A ceux qui sur ce point pour^ raient avoir quelques doutes, il suffira d’assister à une seule consultation de nos liôpitaux pour être pleinement édifiés. Or des relevés officiels de l’Enfant-Jésus et de Saint-Eugénie il ressort que chaque année plus de 1500 enfants se présentent dans ces deux hôpitaux pour y être admis au traitement interne ou externe.

En 1865, 1 065 scrofuleux se sont présentés aux Enfants- Malades.

1219 sont venus à l’hôpital Sainte-Eugénie.

C’est en effet plus aux consultations des hôpitaux que dans les services hospitaliers eux-mêmes qu’on peut constater l’étendue du mal.

Volland*, sur 2506 sujets de 7 à 24 ans, trouva des ganglions :

Dans 96 p. 100 des cas, de 7 à 9 ans;

Dans 91 p. 100 des cas, de 10 à 12 ans;

Dans 84 p. 100 des cas, de 13 à 15 ans;

Dans 69,7 p. 100 des cas, de 16 à 18 ans;

Dans 68,3 p. 100 des cas, de 19 à 21 ans.

Il faut admettre que la plupart de ces adénites étaient tuberculeuses. Sans doute beaucoup de ces ganglions auront disparu, mais les chiffres de Volland, qui paraissent très exagérés au premier abord, ne doivent pas être loin de la vérité. Qu’on renouvelle l’expérience, et l’on verra que l’enfant qui ne porte pas au cou quelque ganglion, je ne dis pas tuberculeux, mais hypertrophié et en imminence bacillaire, est la grande exception.

Mais ces hypertrophies ganglionnaires de l’enfance,