Hospitals Tidend. Copenhague

2“ Dans les cas mêmes où le reste de l’organisme serait déjà infecté lors de l’ablation il le met dans de meilleures conditions de résistance en le débarrassant d’un foyer qui renouvelle incessamment l’infection.

Faut-il opérer les adénopathies alors qu'il existe des lésions viscérales, pulmonaires par exemple, ou d'autres ■ tuberculoses locales ?

M. Verneuil a signalé à la Société de chirurgie, en 1883, de nombreux cas où l’intervention sur une tuberculose locale a amené des poussées formidables du côté des lésions pulmonaires préexistantes; mais on a certainement exagéré sa pensée en lui faisant dire qu’il proscrivait nettement les interventions chirurgicales chez les tuberculeux viscéraux. Charles Nélaton dans sa thèse d’agrégation nous semble exprimer plus justement sa manière de voir :

Lorsqu’on pratique une opération chez un phtisique, on saura qu’outre les complications auxquelles est exposé un opéré, quel qu’il soit, le phtisique a en outre à redouter tout particulièrement une complication spéciale, la généralisation dont l’éventualité ne doit pas plus nous lier les mains que la possibilité d’un érysipèle ou de l’infection purulente ne doit nous empêcher d’intervenir chez d’autres

Les opérations de tuberculoses locales avec la méthode antiseptique ne sont pas plus dangereuses pour les phtisiques que sur les autres malades.

Ce qui a pu faire croire à cette gravité exceptionnelle, c’était qu’avant l’antisepsie méticuleuse les opérations étaient suivies de fièvre, de suppurations

traitement. 193

prolongées; nécessitaient un séjour prolongé au lit, etc. C’étaient les suites aujourd’hui disparues de l’opération, et non l’opération elle-même, qui aggravaient la situation.

La vérité pour nous est que dans la majorité des cas la suppression d’une adénite suppurée sera suivie d’une amélioration dans l’état pulmonaire et dans l’état général, au même titre qu’un phtisique bénéficie de la suppression des fistules à l’anus.

Nous nous associons complètement aux idées que Daniel Mollière a produites au congrès de chirurgie de 1889 ;

L’intervention chirurgicale chez les tuberculeux est toujours indiquée quand il n’y a pas de tuberculose aiguë; cette intervention chirurgicale n’est pas plus dangereuse chez les tuberculeux que chez les autres, mais elle doit être aussi radicale que possible.

Nous pourrions citer des faits analogues à ceux qui faisaient dire à ce regretté chirurgien, qui en avait une certaine expérience puisqu’il avait dépouillé 3 000 observations personnelles de tuberculose locale :

Après des grattages ou mieux des ablations aussi radicales que possible des ganglions caséeux, j’ai vu d’anciens opérés dont les lésions pulmonaires s’étaient amendées et dont les cicatrices étaient restées fermes, souples et indolentes. J’en ai vu, six et même huit ans après l’acte opératoire, bénéficiant encore du traitement chirurgical.

Il est évident qu’il ne saurait y avoir grand intérêt à opérer un pneumophymique caverneux, destiné à succomber rapidement du fait de sa tuberculose pulmonaire ; mais à un phtisique, dontles lésions ne sont

pas trop avancées et dont l’état général reste bon, on peut rendre un véritable service en le débarrassant d’une suppuration ganglionnaire; on s’attachera dans ces cas à réduire le traumatisme au minimum.

Trélat avait bien résumé la situation en disant : « On opérera toutes les fois que la lésion viscérale ne dominera point la scène pathologique. »

Nous croyons l’intervention bonne sur les ganglions axillaires comme sur les ganglions cervicaux.

Terminons par un conseil de M. Ollier qui s applique à toutes les interventions pour tuberculose locale mais surtout à celles qu’on pratique pour les adénopathies :

Si le malade est en proie à un état fébrile qui ne s’explique pas par les lésions locales, s’il y a élévation persistante de la température que rien n’explique, il faut absolument s’abstenir, le malade est en pleine floraison tuberculeuse, une granule s’accomplit ou se prépare.

L'ablation d'adénopathies tuberculeuses par la méthode sanglante n’expose-t-elle point : 1° A des aecidents d'auto-inoculation sur le lieu même de l’opération; 2“ A la généi'alisation, granulie aiguë ou méningite ?

i“ Nous avons déjà signalé, à propos du pronostic, la possibilité de l’inoculation de la peau par l’ouverture spontanée, restée fistuleuse, d’une adénopathie tuberculeuse. Le même fait a été observé après les ablations chirurgicales, alors qu’il n’y a pas eu réunion et qu’une fistule s’est établie pendant un temps variable; il y aurait là,d’après Jeanselme,une des origines possibles du lupus tuberculeux vulgaire.

TRAITEMENT

Des faits semblables incitent plutôt à détruire complètement un foyer tuberculeux avant qu’il n’ait infecté la peau; l’ablation des parties malades doit être complète et la plaie opératoire doit être, autant que possible, isolée du foyer opératoire pour éviter l’autoinoculation.

Quant aux faits de récidives sur place dans des ganglions.qui ne paraissaient pas atteints tout d’abord, n’y faut-il pas voir plutôt le résultat d’opérations forcément incomplètes qu’une auto-inoculation opératoire; des ganglions déjà infectés mais de très petit volume ont été onbliés et l’intervention n’a eu sur eux aucun résultat bon ou mauvais; la tuberculose ne récidive pas sur place, dans ce cas, elle continue à évoluer. Encore Daniel Mollière estimait-il avec beaucoup de chirurgiens que, môme dans ces cas d’ablation incomplète, l’opération en produisant un tissu fibreux cicatriciel avait un résultat favorable e pouvait arriver à étouffer les ganglions restés en place, à la sclérose, par un mécanisme un peu analogue à celui qu’emploie la nature. Le fait est, à coup sûr, moins fréquent que pour les interventions sur les autres tuberculoses locales, résections, arthrectomies, grattage des os, où le chirurgien a presque toujours conscience qu’il laisse des éléments tuberculeux; cependant la cicatrice ou d’autres modifications vitales suffisent, dans beaucoup de ces cas, à détruire 1 élément morbide, et la guérison définitive est obtenue.

2° La littérature médicale est remplie d’observations dans lesquelles, après une intervention chirurgicale pour une tuberculose locale, le malade a été enlevé par une granulie aiguë ou par la méningite.

L’ablation des ganglions tuberculeux n’est pas plus exempte que les autres de cette crainte de généralisation, mais il est bien difücile d’établir dans quelle proportion existe le danger. Pour se faire une idée exacte à ce sujet il faudrait tenir en partie double le compte des généralisations spontanées au cours d’une tuberculose ganglionnaire et celui des généralisations post-opératoires ; encore resterait-il une inconnue : le nombre des généralisations qu’on a évitées par une intervention précoce.

Quelques chirurgiens ne considèrent les généralisations post-opératôires que comme des coïncidences. D’après certains faits on serait vraiment tenté de le croire ; mais nous admettons volontiers qu il y a plus qu’une coïncidence et une véritable relation de cause il effet. Metaxas et Verchère sont revenus, au Congrès de la tuberculose de 1887, sur cette question qui avait soulevé une vive et brillante discussion à la Société de chirurgie en 1883 et à laquelle avaient pris part MM. Verneuil, Trélat, Berger, Richelot, etc.: ils admettent la possibilité et la réalité de ces généralisations mais sur 35 observations examinées l’ablation des ganglions ne compte que pour 3, alors que les résections comptent pour 18, les grattages d’abcès ou de foyers fongueux pour 11, les amputations pour 6. Fischer* sur 92 opérations a eu 16 décès, 3 des suites de l’opération et 13 de tuberculose peu après l’opération.

Poulet, 1 mort sur 8 opérations.

Cazin, sur 80 opérations 2 morts, etc.

1 . Fischer. Thèse de Krisch, Beïtrage fur Statistik der Operation der Lymphotomia colli. Breslau, 1883.

Notre statistique de Pen-Bron, qui ne comporte encore que 45 interventions de toutes sortes pourgangliophymies ; grattages, ablations, ne nous a donné aucune mort par généralisation ou autrement; deux de nos ganglionnaires sont morts de méningites, mais on ne s’était livré sur eux à aucune tentative opératoire ; ils étaient en expectation.

C’est peut-être sous l’impression de cette série très heureuse que nous écrivons que le danger nous semble minime et ne doit point arrêter 1 opérateur, mais il serait vraiment bien à désirer que tous les chirurgiens apportassent leur statistique détaillée, sans restriction, pour qu’on ne pût se faire une opinion erronée à ce sujet.

Les généralisations contre lesquelles Verneuil nous a mis en garde ne doivent donc pas nous arrêter, mais nous faire mettre toutes les chances de notre côté par le traitement général pré et post-opératoire.

Les injections préalables d’éther iodoformé dans les ganglions suppurés nous semblent recommandables malgré les expériences de Jeannel sur les lapins, qui lui faisaient formuler en 1887 cette conclusion : « Chez le lapin inoculé de la tuberculose, le traitement par l’éther iodoformé appliqué sous forme de traitement local précoce, de traitement local et de traitement général précoces et combinés, de traitement général précoce ou retardé, s est jusqu ici montré inefficace. »

Les cautérisations au chlorure de zinc (1 pour 8 ou 10) sur la plaie opératoire, qui sembleraient dans une certaine mesure mettre à l’abri de 1 auto-inoculation, ont le double inconvénient d’être très doulou-

reuses longtemps après la fin de l’opération èt de nuire à la réunion par première intention. De plus, il faut s’en défier au contact des gros vaisseaux, ce qui est le cas dans la plupart des ablations d’adénopathies.

Quant au mécanisme des généralisations post-opératoires, nous sommes encore très peu renseignés sur ce sujet. Y a-t-il, comme le pense de Kœnig, une véritable auto-inoculation, y a-t-il un coup de fouet sur des lésions préexistantes, mais indolentes jusque-là, par l’introduction de bactéries nouvelles? on discuterait longtemps à ce sujet. L’apparition de cette complication redoutable peut avoir lieu dès le soir même de l’opération avec une rapidité telle qu’elle fait penser à une coïncidence, mais, le plus souvent, les premiers symptômes ne sont observés qu’au bout de quelques jours.

Elle peut avoir lieu après une opération pen grave, peu importante, mais c’est le plus souvent après l’ablation de masses ganglionnaires volumineuses suppurées qu’elle survient. Souvent, dans ces cas, il existait concomitamment d’autres tuberculoses locales, ou bien l’opéré avait de la fièvre et un état général grave. Il faut donc être très réservé chez les ganglionnaires fébricitants et cachectiqnes, et attendre un état général meilleur avant d’opérer. « Mais, il ne faut point abuser de la crainte des inoculations par les operations chez les tuberculeux*. »