Rayer. Loc. cit.. p

vers du foie avant de toucher le rein droit, attendu que le point d'entrée correspondait à l'intervalle de la première et de la deuxième fausse côte.

La procidence partielle ou totale du rein entre les lèvres d'une plaie de la région lombaire est une complication rare dont on ne pourrait guère citer actuellement plus de quatre exemples. Le malade de Schelldorf avait fait une chute en arrière sur le tranchant d'une faux qui lui avait ouvert la région lombaire dans l'étendue de quatre pouces et demi \ Celui de Vernon était tombé d'une hauteur de quarante pieds et s'était déchiré les parties molles immédiatement au-dessus de la crête iliaque, sans doute par suite de la rencontre d'un corps saillant^ Les sujets observés par Brandt^ et par Marvaud'^ avaient reçu un coup de couteau dans la région lombaire.

Sauf dans le cas de Brandt, la blessure siégeait à droite. Le rein non lésé faisait hernie à travers la plaie des parties molles. Chez le malade de Schelldorf la lésion du rein était légère, chez la jeune Arabe soignée par Marvaud elle semble avoir été plus sérieuse. Au contraire, chez le sujet dont Vernon a rapporté l'histoire curieuse, une portion de la substance rénale avait été détachée, et une brèche, admettant l'extrémité du doigt, faisait communiquer la cavité du bassinet avec la plaie extérieure. La procidence du rein était incomplète et l'extrémité inférieure de cet organe se présentait seule entre les lèvres de la solution de continuité ^

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies des reins sont complètes ou incomplètes ; elles affectent soit

1. Beck, Chirurgie der Schussverletzmujen. Fiibourg, 1872, p. 541 (Observation communiquée par Schelldorf).

2. Vernon, St-BartJwlomew's Iiospital Reports, 1866, p. 124. 5. Brandt, Wiener med. Wochemchr. Nov. 1875, p. 1079.

4. Marvaud, Recueil de méd. et de chirurg. militaires. Vol. XXXT, p, 502, 1875.

5. Voyez aussi Carlwright, Hernie du rein par une plaie lombaire, The Lancet, 1880, vol. I, p. 40.5.

une partie seulement de leur épaisseur soit leur épaisseur totale. L'organe lésé peut être séparé en deux fragments, comme l'a observé Haneken à la suite d'un coup de sabre. Il peut être traversé de part en part, et alors la perforation est plus ou moins large, suivant les dimensions de l'instrument. La lésion atteint soit la substance corticale seule, soit la substance médullaire en même temps que la substance corticale. Elle peut intéresser le bile, les calices, le bassinet, les gros vaisseaux. Garengeot et Dumont ont observé la blessure de la veine rénale. De chacune de ces particularités résultent des conséquences cliniques spéciales qu'il n'est pas oiseux de mentionner. On verra , à propos du pronostic, encore plus que des symptômes, de quelle importance sont ces divisions.

Toute plaie du rein donne lieu à un écoulement sanguin. Admettons que le sujet n'ait pas succombé immédiatement, il se passera du côté de la blessure une série de phénomènes reproduisant le processus de réparation qu'on observe partout ailleurs, et consistant dans la résorption du sang, dans l'épanchement et l'organisation de ce qu'on aurait appelé jadis la lymphe plastique.

Récemment, certains expérimentateurs ont cherché à pénétrer plus avant dans l'étude de cette évolution réparati'ice. Disons d'abord que, suivant la gravité de la blessure, suivant les dimensions de ly plaie superficielle, le sang pourra s'écouler pour la plus grande part à l'extérieur, infiltrer les couches de parties molles qui entourent le rein, et cela jusqu'à une grande distance de la région lombaire, ou se collecter en thrombus plus ou moins volumineux, soit dans le tissu cellulo-graisseùx périnéphrétique, soit au-dessous du péritoine, soit le long de l'uretère et dans la fosse iliaque, si la capsule cellulo-graisseuse a été largement déchirée.

Ce sang est mélangé d'urine dans des proportions variables, dépendant de certaines conditions qui seront déterminées à pro-

])os des symptômes. Cette circonstance doit influer naturellement sur la marche du processus de guérison ; mais elle ne le modifie pas sensiblement dans son essence.

Voici ce qu'ont observé les expérimentateurs auxquels je viens de faire allusion :

Comme les expériences de Maas ont eu pour but à peu près exclusif l'étude des lésions dues à la contusion, je me borne à les mentionner pour le moment et j'en renvoie l'analyse au chapitre relatif aux ruptures et aux déchirures sous -cutanées. Notons cependant que, dans ces expériences, qui ont porté sur des lapins, des chats et aussi sur des chiens, l'auteur n'a jamais constaté la mort par hémorrhagie, même à la suite d'incisions profondes. Bien loin d'admettre à cet égard une analogie complète entre ces blessures expérimentales chez des animaux et celles qu'on observe chez l'homme, je rappellerai au contraire que, particulièrement chez le chien, les plaies artérielles les plus graves ont une tendance extraordinaire à la guérison, que le sang de ces animaux a une puissance plastique tout à fait spéciale, puisqu'on n'a pu arriver à provoquer chez eux la formation d'un anévrysme par voie expérimentale.

Il y aurait donc danger et inconséquence à appliquer ji l'homme les conclusions optimistes déduites des vivisections, et d'ailleurs la clinique leur donne un démenti formel, en montrant la gravité qu'offrent les blessures des reins, avec ou sans plaie extérieure, lorsqu'elles sont profondes et qu'elles dépassent la substance corticale.

Relativement au danger des hémorrhagies primitives, Tillmanns est arrivé aux mêmes conclusions. Aucun des vingt et un animaux sur lesquels il a expérimenté, pour étudier les plaies des reins et du foie, n'a succombé à la perte de sang^

4. II. Tillrnann?, Experimentclle Untersuchimcjen ûber Wunden der Leber, Nieren unil Liingen. Bcrliner klin, Wochenschr., 11 août 1879, W ô'I, p. 490.

Cet auteur a voulu surtout se rendre compte du mode de réparation des plaies de ces deux organes, ainsi que des poumons et de la rate. Je ne veux lui emprunter que ce qui concerne les lésions des reins. Il a cherché à élucider la question de savoir si c'est le parenchyme lui-même qui fait les frais de la cicatrisation. C'est par une voie détournée qu'il est arrivé à conclure d'une façon négative.

L'expérience consiste à séparer du rein des fragments d'un centimètre de long, à faire macérer ces fragments dans de l'alcool absolu, afm d'en déterminer la nécrohiose, à leur faire subir des pertes de substance en forme de coin ou de trous quadrangulaires, et à les placer ensuite dans le péritoine d'un lapin, en prenant les plus grandes précautions antiseptiques.

En multipliant ces expériences et en sacrifiant les animaux à des époques qui ont varié entre vingt-quatre heures et six semaines, Tillmanns a constaté que les pertes de substance étaient comblées par un travail de cicatrisation dont le parenchyme nécrobiosé n'avait pu faire les frais, et il en a conclu que cette réparation ne pouvait s'expliquer que par la migration des cellules venues des tissus voisins. Ce processus de migration détermine rapidement des adhérences au sein desquelles apparaissent des vaisseaux. Déjà au bout de cinq à six jours le microscope révèle l'existence d'un tissu conjonctif jeune dans la masse de nouvelle formation.

Si cette migration est trop active, elle donne lieu à l'atrophie des fragments dans toute leur épaisseur, voire même à leur résorption. Tillmanns a vu ainsi disparaître des reins tout entiers.

Le résultat de ses expériences l'a conduit à penser que les choses se passent de la même façon chez l'homme à la suite d'une plaie du rein. Le parenchyme serait incapable de faire les frais de la réparation. Celle-ci devrait être entièrement attribuée à la migration des cellules nées des tissus ambiants.

Cette conclusion n'est peut-être pas inattaquable. Est-on en

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droit de comparer les parties saines de l'organe blessé à ces fragments nécrobiosés d'où la vie et tous les phénomènes qui en découlent ont entièrement disparu? Non certes. Leur refuser toute participation à la réparation, n'est-ce pas aller trop loin? A peine est-on autorisé à affirmer qu'elles partagent ce rôle avec les tissus qui enveloppent le rein.

Et cependant la vérité est peut-être dans celte opinion en apparence trop exclusive. Lorsqu'on a eu l'occasion de constater le peu de tendance qu'offre le parenchyme rénal à se couvrir de bourgeons charnus, à se cicatriser, après les suppurations qui l'ont transformé en un tissu en grande partie scléreux, lorsqu'on a vu les moyens modificateurs les plus énergiques échouer dans le traitement des fistules simples, non entretenues par la présence d'un calcul (caustiques chimiques, fer rouge, thermo ou galvano-cautère, raclage), on se sent disposé à admettre les conclusions de l'auteur allemand et à se dire que, si le traitement des fistules du rein offre de grandes difficultés, cela dépend de ce que le tissu conjonctif ambiant a subi, lui aussi, de profondes transformations et n'est plus apte à donner naissance à ces cellules migratrices dont l'intervention semble indispensable.

J'aurai à revenir plus tard à cette intéressante question de physiologie pathologique, sur laquelle je ne puis insister davantage pour le moment.

Symptômes. — Les symptômes des plaies du rein peuvent être divisés en symptômes locaux, symptômes à distance et symptômes généraux.

Les symptômes locaux sont: la douleur, l'hémorrhagie, l'écoulement d'urine. La douleur est, contre toute attente, un symptôme inconstant. Elle peut manquer entièrement, ou bien être légère, ou présenter tous les degrés de l'acuité. Elle se confond souvent si étroitement avec celle que causent les lésions des parties molles superficielles, qu'il n'est pas toujours facile

de faire la part de ce qui revient au traumatisme rénal. Aussi les auteurs ont-ils eu de la tendance à accorder une très grande importance à ce fait, qu'elle s'étend ordinairement vers la région épigastrique, vers l'aine, vers la cuisseet parfois jusqu'au testicule correspondant, qui se rétracte vers l'anneau inguinal. On a noté également le ténesme vésical, mais la valeur de ces signes, admis par Rayer, est mise en doute par Simon. D'après ce dernier auteur, les irradiations seraient loin d'être constantes. Il ne les a observées que dans le cas d'hématurie, et comme elles n'étaient pas continues, il croit qu'elles se rattachaient au passage de caillots dans les uretères et à leur présence dans la vessie.

Quel que soit le degré de constance de ce signe, il n'en est pas moins vrai que, dans les cas où on l'observe, il est l'indice d'une plaie du parenchyme rénal et qu'il a une valeur diagnostique incontestable.

Vhémorrhagie, ordinairement immédiate, est en rapport, comme abondance, avec l'étendue de la perte de substance et encore plus avec le siège de cette dernière. Faible, lorsque la substance corticale du bord convexe a été seule atteinte, elle acquiert une gravité considérable si l'instrument vulnérant a pénétré dans un point voisin du hile, et à plus forte raison s'il a atteint les gros vaisseaux immédiatement avant leur pénétration dans le rein.

Si le sang s'accumule et se coagule dans le tissu péninéphrétique ou entre les couches musculaires de la région, il se peut que son écoulement au dehors s'arrête rapidement, pour recommencer quelques heures ou même quelques jours plus tard. 11 peut même n'apparaître pour la première fois que plusieurs jours après la blessure (Simon).

En même temps le sang se montre dans l'urine, et cela ordinairement dès la première miction qui suit la blessure. Si la vessie est vide au moment où le sang y parvient, il est évacué à

l'état de pureté presque absolue, et souvent tout de suite après le traumatisme.

Cependant le passage du sang dans la vessie peut ne pas avoir lieu, même lorsque le bassinet et l'uretère sont restés intacts. Ainsi, dans le cas de Sebileau, il existait sur le bord externe du rein une blessure à deux orifices séparés par un petit pont de substance corticale, dont la partie superficielle avait seule été rompue. L'hémorrhagie fournie par cette blessure avait été abondante, car une infiltration étendue s'était faite le long de l'uretère, dans la gaine du psoas, dans le tissu cellulaire souspéritonéal et dans l'atmosphère graisseuse. Or, à aucun moment, pendant les deux jours et demi qui suivirent l'accident, l'urine n'avait été seulement teintée de sang. La substance corticale seule avait été atteinte.

Au contraire, chez le malade que j'ai observé tout récemment et qui a guéri, la plaie, quoique certainement plus petite, avait occasionné une hémorrhagie inquiétante.

L'hématurie est, elle aussi, en proportion avec l'importance de la blessure. Insignifiante parfois, elle peut être assez abondante pour que de grandes quantités de sang plus ou moins coagulé emplissent et distendent la vessie, avant d'être évacuées au dehors. Que les caillots obstruent le col, ou que ce dernier soit le siège d'une contracture violente, il peut arriver que la miction soit difficile ou tout à fait impossible et que la vessie distendue remonte peu à peu vers l'ombilic, en formant un globe dur et douloureux au palper. Il est bon de savoir que, outre la rétention d'urine due à l'oblitération du col par des caillots et à la contracture du sphincter, on peut observer la suspension de la miction par suite d'une oligurie ou d'une anurie vraie. Ces troubles de la sécrétion urinaire se rattachent à une action sympathique sur le rein non lésé. Nous en parlerons plus longuement à l'occasion des ruptures du rein, car c'est surtout dans cette circonstance qu'on les a bien observés.

Chaque fois que de nouveaux caillots parcourent l'uretère, il se produit une recrudescence dans les souffrances; celles-ci offrent tous les caractères des coliques néphrétiques et particulièrement l'irradiation vers l'aine et le testicule.

Comme conséquence éloignée de l'hémorrhagie rénale, on voit souvent apparaître, au bout de quelques jours, une ecchymose ordinairement diffuse, aux environs de la plaie, et principalement à la partie latérale de l'abdomen.

L'écoulement de V urine par la plaie ne serait guère observé, au dire de Rayer, que lorsque l'instrument vulnérant a atteint les calices ou le bassinet. Des faits suffisamment probants ont montré que cette opinion, exacte au fond, était trop absolue. Simon a constaté un écoulement d'urine abondant sur un sujet blessé au rein d'un coup de feu et chez qui le projectile fut trouvé dans la substance corticale, à la base des pyramides. Ce ([ui est vrai d'une blessure par projectile de guerre doit l'être à plus forte raison d'une plaie par instrument piquant ou tranchant. Néanmoins on peut répéter avec le chirurgien allemand que l'importance de l'écoulement urineux, pour le diagnostic des plaies des différentes parties du rein, n'est pas bien déterminée. Cet écoulement peut être assez insigniliant pour ne se révéler que par l'odeur urineuse communiquée au sang. Il est avéré qu'il manque parfois entièrement. L'observation de Sebileau et la mienne en fournissent une nouvelle preuve. En tout cas, « il doit être considéré comme l'exception plutôt que comme la règle, dans le stade d'hémorrhagie » (Simon).

C'est donc un symptôme inconstant et plutôt tardif, sauf dans le cas de blessure des calices ou du bassinet.

En même temps que les symptômes locaux et les symptômes à distance, apparaissent des symptômes généraux auxquels Simon, après Rayer, reconnaît une importance réelle. Ce sont : une angoisse considérable, des nausées, des vomissements, la petitesse, l'accélération, l'irrégularité du pouls, la pâleur de la

PLAIES. il)

face, la syncope, signes ordinaires d'un choc traumatique violent, et surtout des hémorrhagies abondantes. Nous verrons plus tard qu'ils s'observent particulièrement dans les contusions suivies de déchirure.

Ils n'auraient pas, d'après Maas, une valeur aussi grande que d'après Rayer et Simon; cet expérimentateur les ayant souvent vus manquer, après des écrasements limités du rein chez les animaux, en a conclu qu'ils devaient être l'indice d'un traumatisme plus complexe qu'une plaie ou qu'une rupture, et qu'il fallait les rattacher plutôt aux complications de ces traumatismes, telles que contusions et déchirures simultanées du foie, de la rate, du péritoine.

Cette réserve est peut-ôtre motivée en partie en ce qui concerne les variations du pouls, la pâleur de la face, la syncope, qui sont sans doute ordinairement la conséquence de l'hémorrhagie; mais les phénomènes gastriques (nausées, vomissements) sont notés dans un assez grand nombre d'observations pour être acceptés comme dénotant la lésion du rein lui-même.

On sait d'ailleurs avec quelle constance ces signes se montrent dans les affections douloureuses de cet organe et de l'uretère. On peut en plus objecter aux expériences de Maas qu'il supprime un élément important, à savoir : la violence du choc, en agissant par simple pression sur la région rénale, et que l'ébranlement du plexus nerveux du rein, qu'on peut considérer comme constant en clinique, est peut-être indispensable pour la production des phénomènes réflexes précités (nausées, vomissements, etc.).

Terminaisons. Complications secondaires. — Dans des conditions convenables de milieu, avec des soins bien réglés, une plaie étroite du rein, non compliquée, doit marcher rapidement vers la cicatrisation. La suppuration est loin d'être inévitable. Des caillots obturent la solution de continuité du parenchyme et des parties molles extérieures, la sérosité du sang épanche se résorbe, l'hématurie cesse et, en quelques jours,

la blessure extérieure est entièrement fermée. Tel est le cas le plus simple, mais il n'en est pas toujours de même.

On a souvent noté la suppuration du trajet de la blessure, dans le rein et en dehors du rein, suppuration qui peut apparaître dès le troisième jour et qui est souvent accompagnée d'un écoulement urineux plus ou moins abondant.

Ici encore, et malgré cette complication fréquente, la guérison est possible au bout d'un temps qui varie de vingt jours à deux mois. Passé ce délai, on peut se considérer comme étant aux prises avec une fistule urinaire ou simplement purulente. On a vu cette fistule s'oblitérer spontanément au bout de plusieurs mois, mais c'est ordinairement lorsqu'elle a succédé à une plaie simple. Cette question sera reprise et traitée comme elle le mérite au chapitre IV de cet ouvrage.

En résumé, la guérison spontanée peut avoir lieu avec ou sans suppuration, et malgré la persistance d'un écoulement urineux pendant plusieurs jours, plusieurs semaines ou plusieurs mois.

La guérison est encore possible, en dépit des complications qu'il me reste à mentionner, mais ces dernières l'entravent ou la retardent singulièrement. Trop souvent elles occasionnent la mort des blessés.

V infiltration d'urine, qu'on n'observe guère qu'en cas de blessure des calices et du bassinet, est en fait un accident fort rare. S'il est vrai que cela tient à ce que souvent la substance corticale est seule intéressée, certains auteurs ont pu penser que l'ébranlement du rein blessé causait un spasme des artérioles et des capillaires, une anémie subite, voire môme des thromboses artérielles, et, par suite une suspension plus ou moins durable de la sécrétion urinaire. A l'autopsie d'un malade de Poland, Morris constata que l'anurie presque absolue qu'avait présentée le sujet pendant les six jours qui avaient précédé la mort, était due « à une thrombose des vaisseaux de l'un des reins, à la rupture du bassinet de l'autre rein et à

l'exlravasalion de l'urine dans les parties voisines \ « Comme preuve de la possibilité des oblitérations vasculaircs chez les sujets ayant subi quelque violence du côté des régions lombaires ou de la colonne vertébrale, l'auteur anglais cite l'exemple typique d'obstruction presque complète des vaisseaux des deux reins observé par Moxon chez un homme âgé de vingt-deux ans, qui avait été frappé dans le dos par une machine. D'après cette théorie, au moment où l'écoulement de l'urine commencerait à se faire par la plaie, les tissus voisins seraient protégés contre l'infiltration par les caillots et les exsudais étalés sur les parois du trajet.

La pyélite, la néphrite diffuse ou localisée, la périnéphrite avec ou sans infiltration d'urine, Vuretérite et la cystite sont toujours à craindre. Comme des chapitres spéciaux seront consacrés à chacune de ces affections, je me bornerai à les mentionner pour le moment.

Quant à la péritonite, elle est ordinairement la conséquence d'une blessure simultanée de la séreuse abdominale, du foie, de la rate, du pancréas et surtout de l'intestin, aggravée dans certaines circonstances par un épanchemenl de bile, d'urine ou de matières stercorales. Les exemples fournis par Ackerly (hernie de l'épiploon, écoulement d'urine) et par Johnston (ouverture du péritoine) prouvent d'une façon péremptoire que la blessure du péritoine n'entraîne pas forcément la mort.

Pronostic. — On comprend à quel point le pronostic des plaies des reins doit être variable, mais, tout compte fait, et en dehors des complications possibles, il est moins grave dans le cas de blessure par un instrument piquant ou tranchant que dans celui de blessure par une arme de guerre et surtout de large déchirure sous-cutanée. Il est vrai que la gravité du pronostic dépend d'éléments multiples. C'est ainsi qu'une déchirure