Morris, loc. cit., p

IS AFFECTIOxNS DES REINS.

sous-cutanée, quand elle est superficielle et peu étendue, est certainement moins à redouter qu'une large plaie par instrument tranchant, de même que la blessure par instrument piquant, la plus simple en apparence, peut entraîner des conséquences aussi funestes qu'une plaie par arme à feu ou qu'une large rupture sous-cutanée ^

L'existence ou la non-existence d'une plaie des parties molles superficielles ne doit donc pas être prise comme base exclusive du pronostic. Il y a à tenir compte de bien d'autres facteurs de gravité que j'analyserai chemin faisant. Le pronostic ne paraît pas beaucoup aggravé par le prolapsus du rein intact ou blessé. Dans les cas de Schelldorf et de Yernon, oii la réduction a été pratiquée, la guérison a eu lieu assez rapidement, en dépit de la large ouverture de la capsule cellulo-adipeuse.

Diagnostic. — Tout entier basé sur les signes que je viens d'analyser longuement, le diagnostic des plaies par instruments piquants, tranchants et contondants n'offre pas une très grande difficulté à un observateur attentif. Outre les éléments fournis par la direction et la profondeur de la blessure (direction et profondeur qu'il ne faut pas chercher à déterminer par l'exploration du trajet, mais simplement par les apparences de la solution de continuité des téguments, par sa forme, par la disposition de ses lèvres, par les commémoratifs, par l'examen de l'arme ou de l'instrument vulnérant si les circonstances le permettent), la combinaison de l'hématurie ou seulement du ténesme vésical avec des douleurs irradiant vers l'aine et vers le testicule permettra un diagnostic certain.

Quant aux autres signes (nausées, vomissements, tendance à la syncope, hémorrhagie par la plaie) ils n'ont qu'une valeur relative. Cependant un écoulement de sang abondant et persistant devrait être pris en sérieuse considération, même en l'ab-

l.'La statistique de Edler [Arch., f. Klin. Chir., 34' vol., 1887, p. 758), basée sur un relevé incomplet, donne une proportion de 5 morts sur 12 cas.

seiice ae riiématurie, surtout si ce liquide avait une coloration l'ouge vif.

Le signe pathognomonique par excellence, le seul dont la valeur soit supérieure à celle de l'hématurie, est l'écoulement de l'urine par la plaie. Mais on a vu qu'il peut manquer tout à fait, qu'il peut être tardif et que, dans certaines circonstances, il est si peu accentué qu'on pourrait aisément le méconnaître.

Il arrive quelquefois que la présence de l'urine n'est révélée que par son odeur caractéristique, et encore cette odeur est parfois si faible qu'il peut y avoir doute. En ce cas la détermination de la réaction du sang peut avoir une certaine signification, ce dernier étant alcalin, tandis que l'urine normale est acide. Il ne faudra donc pas oublier de faire usage du papier de tournesol. On aura recours aussi à l'administration de l'iodure de potassium et à l'application d'un papier amidonné à la surface de la plaie au bout de quelques heures. La teinte bleue de l'iodure d'amidon apparaissant sur ce papier trancherait la question.

Quoi qu'il en soit, il est bon de rappeler que, si la présence de l'urine dans les liquides qui s'échappent de la plaie a une valeur irréfutable, son absence ne peut être regardée comme un signe négatif sérieux. Elle indique seulement que la blessure n'a atteint ni le bassinet, ni les calices, ni les gros tubes droits, mais, suivant toute probabilité, la substance corticale seule.

L'observation suivante, qu'on peut présenter comme un exemple de diagnostic facile, aura pour le lecteur un véritable intérêt d'actualité : .

Observation I. — Blessure du rein droit par un petit couteaupoignard. — Hématurie. — Guérison.

Le nommé E... (Louis), âgé de 27 ans, menuisier, est admis dans mon service, salle Cloquet n° 15, hôpital Saint-Louis, dans la nuit du

J8 au 19 avril 1887. Vers une heure du matin il a élé frappé par deux femmes de plusieurs coups de couteau-poignard, au bras gauche et à l'abdomen.

Il a pu arrêter lui-même une de ces femmes, tandis qu'on poursuivait l'autre, et ce n'est que quelques minutes après qu'il a éprouvé un peu de faiblesse, sans pourtant perdre connaissance.

Ayant senti Venvie d'uriner tout de suite après, il dit avoir remarqué que la miction était douloureuse, mais il n'a pas fait attention à la couleur de l'urine, de sorte qu'il est impossible de savoir s'il y a eu immédiatement hématurie.

Trois quarts d'heure après l'agression, le blessé était à l'hôpital. A ce moment il a vomi deux fois. Les matières rendues étaient composées d'une petite quantité d'aliments et de mucosités ; pas de sang.

A neuf heures du matin on constate l'état suivant :

Au niveau du coude (bras gauche) il existe deux plaies, l'une longue de 3 à 4 centimètres a mis à nu les muscles épicondyliens ; l'autre, située en dehors de l'olécrâne, n'intéresse que la peau. On les suture toutes deux.

A 5 centimètres à droite de l'appendice xyphoïde, vers le rebord des fausses côtes, se voit une petite plaie d'un centimètre.

Une autre existe à la partie antérieure du dixième espace intercostal, juste sur le prolongement de la ligne axillaire, à 20 centimètres en avant et en dehors des apophyses épineuses des vertèbres lombaires, à 5 centimètres au-dessus de la crête iliaque.

Pas d'hémorrhagie extérieure, un point de suture suffit pour chacune de ces deux petites plaies.

Il n'y a pas de tuméfaction dans la région du rein droit, mais la pression réveille dans la profondeur une certaine sensibilité. Le trajet des blessures n'est pas très douloureux.

Le malade éprouve nettement des douleurs le long de Vuretère et des vaisseaux spermatiques, jusqu'à l'aine et au testicule; mais à aucun moment il n'y a eu de rétraction de. cet organe. Au moment même de l'examen la pression sur les régions sensibles ne provoque pas de contractions du crémaster.

Pas de douleurs au côté gauche du ventre. Pas de signes de dépression générale, visage simplement un peu pâle.

Température normale.

L'urine, rendue dans la matinée avec une certaine abondance, offre

une teinte rouge noirâtre très accentuée. Elle laissa déposer des caillots noirs sans forme précise, plutôt mous. Le malade se plaint d'un peu de ténesme.

La situation des deux plaies abdominales soulève les questions suivantes :

1» La blessure antérieure a-t-elle dépassé les parties molles et atteint l'estomac ou le foie? La plaie du foie est peu probable, car la blessure est dans un point qu'atteint rarement le bord antérieur du lobe gauche. Comme le malade n'a pas vomi de sang et que la palpation de l'estomac ne paraît pas douloureuse, rien ne permet de diagnostiquer une blessure de cet organe. Néanmoins je fais quelques réserves.

2" L'instrument vulnérant, avant d'atteindre le rein droit, a-t-il blessé le diaphragme, la plèvre, le foie, le côlon ascendant ou le péritoine? Comme l'hématurie a suivi presque immédiatement la blessure et que le malade présente plusieurs des signes classiques de la blessure du rein (vomissements, irradiations de la douleur profonde vers l'aine et le testicule correspondant), le diagnostic n'offre aucun doute. Il n'en est pas de même des complications possibles.

Si le siège de la blessure permet de craindre que tous les organes mentionnés à l'instant n'aient été touchés, aucun signe ne corrobore cette crainte. Le foie n'est pas sensible à la percussion, on ne perçoit aucun bruit anormal à l'auscultation du côté de la plèvre, le malade n'a pas eu de selles sanguinolentes, le faciès n'est pas non plus celui des plaies péritonéales ou intestinales. Il faut donc conclure que, si quelque organe autre que le rein a été atteint, la blessure est trop étroite pour donner lieu à des signes caractéristiques, ou bien que la situation de la plaie superficielle ne répond pas fidèlement à son trajet profond, sans doute parce que, au moment de l'attaque, les parties molles ont été d'abord refoulées en arrière, avant que la pointe de l'instrument atteignît le rein du côté de son bord externe.

Prescriptions : Diète absolue , extrait thébaïque à la dose de 0 gr. 05 cent. Injections sous-cutanées de la solution d'ergotine d'Yvon (1 gr. matin et soir). Glace en cas de retour des vomissements.

20 avril. — Douleurs hypogastriques, ténesme vésical. Urine toujours très colorée en rouge noirâtre, contenant des caillots cruoriques. Quantité depuis hier matin : 1200 cent, cubes.

Région de l'hypochondre droit sensible à la pression. Aucun phénomène nouveau depuis liiei". Température normale.

Prescriptions : Très petite quantité de bouillon glacé. Lavement laudanisé. Extrait Ihébaïque, injections d'ergotine à la même dose.

21 avril. — Il s'est développé de la douleur vers la partie latérale droite de la vessie, sans doute au niveau de l'uretère. L'exploration profonde est difficile.

Sur 700 cent, cubes d'urine rendus depuis hier matin, il y a 100 cent, cubes de caillots cruoriques. Le ténesme est un peu calmé. L'urine de ce matin est déjà presque claire ; elle n'a plus qu'une teinte légèrement brune.

22 avril. — Légère élévation de température hier soir : 38°, 4. La douleur au niveau du détroit supérieur du petit bassin est plus forte.

Ce matin température : 58", 2.

Mêmes prescriptions.

23 avril. — La douleur n'a pas cédé, mais l'urine ne renferme ni sang ni caillots. Un de mes internes prescrit 6 sangsues dans la région du flanc.

Température du soir : 38", 8.

24 avril. — A peu près même état. Urine très claire. Pas de cystite. Toujours aucun signe des complications redoutées. La douleur de la fosse iliaque siège au niveau d'un empâtement profond un peu plus net. Température : 38", 4.

Les jours suivants l'état du blessé s'améliore sensiblement. Au fur et à mesure que le ballonnement du ventre diminue, l'exploration de la fosse iliaque devient plus facile. On arrive à sentir nettement une tumeur dure, du volume d'une demi-mandarine, au-dessus du muscle iliaque, à peu de distance de la crête iliaque. Cette tumeur est l'indice d'un commencement de phlegmon développé autour d'un épanchement de sang.

On constate en outre l'existence d'un cordon induré, presque vertical, correspondant parfaitement au trajet de l'uretère. Il n'est pas douteux que ce conduit n'ait participé à la phlegmasie des parties voisines, mais il n'est presque plus douloureux à la pression.

L'urine , examinée à plusieurs reprises, ne contient plus trace d'albumine. La guérison est complète environ trois semaines après l'entrée du malade.

Ainsi, aucune des complications que devait faire craindre le trajet de la blessure ne s'est produite. Les incidents, qui

ont à un moment légèrement aggravé la situation, n'ont pas empêché l'évolution de la plaie vers une guérison assez rapidement obtenue.

Traitement. -^ Les indications du traitement sont tirées des symptômes immédiats, des complications immédiates et éloignées. Certaines règles de conduite qui en découlent sont applicables à tous les traumatismes, qu'il s'agisse des plaies proprement dites ou des divers degrés de la contusion. Il suflira de les rappeler plus loin pour éviter des redites inutiles.

Les symptômes immédiats sont généraux et locaux. Aux premiers (concentration et rapidité du pouls, pâleur de la face, sueurs froides, tendance au refroidissement et aux lipothymies) il faut opposer le repos absolu au lit, le réchauffement du corps par les moyens ordinaires , les frictions sèches et excitantes, les applications de sinapismes, les stimulants à l'intérieur (alcool, acétate d'ammoniaque), associés aux injections sous-cutanées d'éther répétées toutes les deux heures, toutes les heures et même plus fréquemment pendant les deux ou trois premières heures, chaque fois à la dose d'une seringue de Pravaz. La médication stimulante serait cependant contre-indiquée par une hémorrhagie externe ou une hématurie abondante. Il serait préférable de laisser la réaction se faire lentement.

S'il y a des vomissements, on les combattra de manière différente, suivant qu'ils seront ou non associés à la douleur. Celle-ci est-elle médiocre, il faut recourir aux boissons gazeuses et glacées en petite quantité à la fois, à la glace pure en petits fragments, au Champagne frappé. La douleur est-elle violente, il y a des chances pour qu'en la calmant on arrête les vomissements, surtout lorsqu'ils se produisent au moment des exacerbations. Les injections sous-cutanées de morphine occupent la première place parmi les moyens à recommander. Il ne faudra cependant pas perdre de vue que les plaies des reins peuvent

causer une anurie absolue momentanée ou une oligurie très caractérisée. De là pourrait résulter une élimination insuffisante de la morphine et une intoxication inquiétante si l'on avait employé d'emblée de fortes doses. Donc ici la prudence est de mise. Mieux vaudrait procurer le calme plus lentement, soil par de petites doses répétées, soit par des préparations moins actives d'opium prises à l'intérieure

Si la plaie est simple, il faut bien se garder de la sonder avec un instrument ou avec le doigt, pour s'assurer de sa profondeur, même en prenant des précautions antiseptiques. On s'exposerait ainsi à déplacer des caillots déjà solides. Un peu d'incertitude du diagnostic aurait moins d'inconvénients dans l'espèce qu'une exploration intempestive. Toute injection, même antiseptique, devra être rigoureusement évitée. Il faut se contenter de savonner la peau tout autour de la plaie. On désinfectera ensuite celle-ci superficiellement avec une solution d'acide pbénique au 1/20% ou avec du sublimé au J/1000% et on la recouvrira d'un pansement antiseptique, qui sera soigneusement maintenu avec un bandage de flanelle, ou mieux, avec des bandes de mousseline légèrement mouillées.

V infiltration d/urine et Vhémorrhagie sont les complications les plus redoutables. On a vu que la première n'est guère possible que si les calices ou le bassinet ont été atteints. Si l'écoulement d'une certaine quantité d'urine se révélait dès les premières heures, il faudrait se hâter de débrider la plaie profondément, afin de prévenir l'infiltration de ce liquide entre les muscles abdominaux ou au-dessous du péritoine. Une seule considération pourrait jusqu'à un certain point contre-indiquer cette pratique, ce serait la crainte de provoquer de nouveau une hémorrhagie arrêtée pour le moment. Mais de deux choses l'une, ou bien les caillots laisseraient passer l'urine, et on pourrait en

1 . L'antipyrine en injections sous-cutanées ou par l't stoniac mérite aussi d'être recommandée.

PLAIES. To

conclure que l'écoulement de sang a fort peu de tendance à se renouveler, ou bien il s'échapperait en même temps du sang et de l'urine en quantité considérable, et alors le débridement serait doublement nécessaire, aussi bien pour combattre l'hémorrhagie que pour prévenir l'infiltration d'urine.

Le traitement de Vhémorrhagie comporte des indications multiples suivant le siège de la plaie et l'abondance de l'écoulement. Une plaie de la face antérieure du rein doit faire craindre une hémorrhagie interne, dans le péritoine. Il est vrai que c'est là une blessure complexe et que je veux m'occuper tout d'abord des plaies simples, latérales ou postérieures.

L'hémorrhagie peut se faire par la plaie extérieure ou par la vessie, ou encore par les deux voies à la fois, lorsque les couches superficielles ont été largement entamées.

L'hémorrhagie par la plaie extérieure sera combattue de la manière suivante :

Si la plaie est étroite, la compression aura bien des chances de suffire, mais il est aussi important de l'exercer par devant que par derrière sur la plaie elle-même, afin d'empêcher l'accumulation du sang entre le rein et le trajet superficiel de la blessure. On placera donc au-dessous des fausses côtes un tampon d'ouate qui refoulera le rein en arrière, médiatement, par l'intermédiaire des organes intra-abdominaux.

L'action du froid, intus et extra, sera utilisée largement, mais il faudra s'arranger pour en combiner l'emploi avec la compression. 11 suffira, pour y arriver, de maintenir des vessies pleines d'eau glacée, ou mieux encore des tubes de caoutchouc traversés constamment par un courant d'eau froide, sur les parties les moins épaisses de l'appareil compresseur et directement sur les portions restées découvertes de la paroi abdominale.

A la compression et au froid viendront en aide les hémostatiques internes (eau de Pagliari ou de Léchelle, astringents tels

que l'acétate de plomb, l'alun, le tannin, le perchlorure de fer), mais ces moyens sont bien moins dignes de confiance que les instillations sous-cutanées d'ergotine ou d'ergotinine. La digitale sera aussi administrée avec profit.

Si la plaie est large et si l'hémorrhagie acquiert une certaine intensité, la compression simple, aidée des moyens généraux, devra encore être essayée, mais à la condition d'y renoncer dès qu'on s'apercevra qu'elle est inefficace.

En pareil cas, l'hésitation serait funeste au blessé. Il faudrait débrider rapidement la plaie, enlever avec les doigts tous les caillots et les remplacer momentanément par une grosse éponge légèrement imbibée d'une solution forte d'acide phénique. Au bout de quelques instants l'éponge serait remplacée par un tamponnement méthodique. Le choix de la substance dont on ferait les tampons ne serait pas sans importance, l'antisepsie étant plus nécessaire que jamais là oii il y a des caillots. Aussi, lorsque l'hémorrhagie ne sera pas trop inquiétante, les tampons de gaze iodoformée, de gazephéniquée, et mieux encore d'étoupe antiseptique, de coton salicylé, devront mériter la préférence. On n'aurait recours au perchlorure de fer, pour imbiber les tampons, qu'en cas d'insuccès des autres moyens. On retendrait d'eau pour éviter la réaction inflammatoire violente que provoque l'emploi immodéré de cet agent hémostatique. Le fer rouge rendrait aussi de grands services dans certains cas.

Si l'on juge d'emblée l'hémorrhagie trop grave pour céder aux moyens précédents, une conduite plus hardie s'impose, sous peine de laisser mourir le blessé. On peut parera cette complication de deux façons, par la forcipressure ou par la néphrectomie. La première n'est guère possible que dans le cas oii le rein aurait été largement incisé par l'instrument tranchant et où l'on parviendrait à placer convenablement de longues pinces à mors courbe sur les lèvres saignantes de la solution de continuité. L'emploi de larges pinces à faux germe, aux mors recouverts de

caoutchouc, embrassant le rein entier dans le point lésé, peut être recommandé, mais il serait bien difficile de prévoir jusqu'à quel point ce moyen serait digne de confiance.

Les pinces, en admettant qu'on les plaçât convenablement, seraient laissées à demeure au moins quarante-huit heures ou même jusqu'à leur chute spontanée.

On pourrait se trouver amené par les circonstances à saisir le pédicule tout entier, après avoir suffisamment décollé la face postérieure du rein; mais, il ne faut pas l'oublier, c'est un acheminement forcé à l'extirpation immédiate du rein entier. On peut prévoir le cas où cette pratique, préconisée par Simon, s'imposerait d'une façon inéluctable. Alors le pincement préalable du pédicule, avant la décortication , doit être considéré comme un procédé de nécessité, attendu qu'il arrête tout d'abord l'hémorrhagie et donne le temps de faire la néphreclomie avec toute aisance. Une fois le rein séparé, il pourra y avoir avantage à laisser les pinces en place jusqu'à leur chute spontanée, si la ligature du pédicule offrait de trop grandes difficultés.

Ainsi, en résumé, aux hémorrhagies peu abondantes conviennent les moyens généraux associés aux réfrigérants et à la compression; aux hémorrhagies assez fortes, les mêmes moyens avec le tamponnement en plus ; aux grandes hémorrhagies, la forcipressure partielle ou totale, et surtout la néphrectomie.Au chirurgien à juger où commence le danger, le danger grave, la menace de mort rapide; mais, pour ce qui est du fond de cette pratique, je la considère comme inattaquable, quoique la néphrectomie inflige au blessé la perte d'un organe sain dans sa plus grande étendue et capable de contribuer encore pour une large part à la sécrétion urinaire.

Quant à ce qui concerne Vhématurie, j'en remets l'exposé au chapitre où je m'occuperai du traitement des lésions souscutanées des reins.

11 me reste à dire quelques mots d'une complication rare dont j'ai rapporté plus haut quatre exemples. Le prolapsm complet ou incomplet du rein comporte des indications variées, basées principalement sur l'état de cet organe et sur le moment où l'on est appelé auprès du blessé. Elles peuvent se résumer en trois préceptes très précis :

1" Plaie très récente, rein intact : réduction, suture ou tamponnement selon les cas, après lavage antiseptique de l'organe et de sa loge cellulo -fibreuse.

2" Plaie datant d'un certain nombre d'heures, rein blessé ou même intact : extirpation immédiate.

5° Plaie récente ou non récente, rein largement divisé : néphrectomie immédiate.

Ces préceptes demandent à être légitimés par quelques considérations. Mais auparavant jetons un coup d'oeil sur les cas rapportés plus haut et voyons quelle a été la conduite des chirurgiens.

Schelldorf observe un cas de prolapsus total après une blessure par le tranchant d'une faux. Il se hâte de réduire l'organe déplacé et applique de la glace. La guérison a lieu sans incidents.

Yernon en présence d'un prolapsus partiel, compliqué d'une blessure profonde du rein, se borne à l'expectation, et son malade guérit en huit semaines.

Le sujet soigné par Brandt se présente à lui avec un prolapsus complet datant de vingt-quatre heures; chose curieuse, le blessé garde assez de forces pour aller jusqu'à une galerie où on le photographie. Le chirurgien allemand ne réduit pas, et il fait bien, mais il attend plus de trois jours avant de lier le pédicule et de détacher le rein. Pourquoi ne le fait-il pas de suite? Estce dans l'espoir qu'une réduction plus tardive sera rendue possible par la conservation de la vie dans l'organe hernie? c'est possible. Quoi qu'il en soit, son malade guérit et quitte l'hôpital au bout de vingt jours.

Marvaud donne des soins à une jeunefille arabe présentant la même complication. Il étreint le pédicule avec une ligature qu'il resserre de temps en temps, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus qu'un mince tractus de tissus mortifiés à sectionner. Ce traitement demande six semaines, plus quelques jours pour la cicatrisation complète de la plaie. Marvaud ne réduit pas, sans doute parce que le prolapsus datait d'un temps déjà trop long; mais pourquoi n'a-t-il pas détaché le rein de suite? On ne saurait lui faire un reproche d'avoir mis autant de prudence dans son traitement, car, à l'époque où ce fait se produisit, aucun précédent ne traçait une règle fixe. Aujourd'hui il me semble qu'il n'y aurait pas à hésiter. Il y aurait tout avantage à lier le pédicule et à le sectionner séance tenante.

Ainsi, par les faits acquis, nous savons que la réduction d'un rein fraîchement prolabé peut être suivie d'une guérison rapide; nous savons aussi que la section tardive du pédicule n'entraîne pas de conséquences fâcheuses; mais, je le répète, la thérapeutique de cette complication très rare peut être réglée d'une façon plus avantageuse pour les malades, si l'on ne perd pas de vue ces deux principes fondamentaux :

1° Conserver par tous les moyens possibles et raisonnables un rein capable de fonctionner encore.

2° Si le sacrifice du rein doit être fait, hâter la guérison par la section immédiate du pédicule.

C'est donc le temps écoulé depuis la blessure qui doit guider le chiruroien autant que l'état du rein lui-même. Ici une formule plus précise est difficile à donner, et je préfère rester un peu dans le vague en disant simplement :

La réduction devra être tentée, si l'on considère que la vitalité du rein n'est pas encore sérieusement compromise et que cette réduction n'expose pas le malade à une suppuration septique infiniment plus grave que l'extirpation dans des conditions particulièrement simples, puisque toute l'opéra-

tion se réduit à la ligature du pédicule d'un rein déjà décortiqué..

Je ne dirai rien des lésions concomitantes des organes voisins du rein (plaies du péritoine, de l'intestin, du foie, de la rate, de la plèvre, du poumon, du diaphragme), ni des complications éloignées dont l'étude sera faite dans des chapitres spéciaux (néphrite, pyélite, périnéphrite, fistules, hématonéphrose, hydronéphrose). Il va de soi que des indications spéciales surgissent de chacun de ces cas. Qu'il me suffise de signaler la nécessité de porter son attention sur chacune des particularités capables de modifier le traitement ou d'en étendre le champ.

Les plaies des reins par projectiles de guerre ne doivent pas être rares. Tous les auteurs qui ont écrit sur la chirurgie d'armée les mentionnent, mais on a beau consulter les écrits de Percy, de Larrey, de Dupuytren, de Legouest, on en trouve peu d'observations. Rayer en cite trois*.

La première, empruntée àHenner,est très curieuse en ce sens que le blessé, un officier anglais, après avoir reçu dans l'hypochondre droit un coup de feu qui détermina de graves accidents (hématurie, deux abcès urineux, fistule lombaire), rendit huit mois après, par l'urèthre, un morceau de drap « ayant une longueur de trois quarts de pouce, de la forme et des dimensions d'une crevette, encroûté d'une matière noirâtre très dure » formée sans doute de caillots anciens adhérents. Cette expulsion fut suivie d'une guérison complète.

La seconde observation, due au même auteur, est également pleine d'intérêt. Une balle, après avoir pénétré dans l'hypochon-