Voir, pour tous ces cas. Brodeur, loc. cit., p

Restent 4 guérisons, dont il faudrait penl-ètre distraire les cas de Campbell et de Keeling où la nature de la tumeur n'a pas été suffisamment précisée. Admettons cependant qu'il y ait réellement 4 guérisons à opposer à 7 morts. La proportion de ces dernières serait encore de plus de Q6 pour 100.

Qu'on ne croie pas que la gravité de l'opération ait tenu uniquement, pour quelques-uns de ces cas, à l'erreur de diagnostic qui avait précédé l'opération et à la préparation défectueuse de l'opération elle-même. 11 faut tenir grand compte des connexions de la tumeur et de ses adhérences. La difficulté de l'énucléation constitue toujours des conditions désavantageuses. Voilà pourquoi surtout je pense que l'extirpation doit être rejetée tout d'abord. A peine pourrait-on parler de V injection de teinture d'iode atténuée pour certains de ces kystes dont le contenu est très séreux et la paroi susceptible de se laisser modifier ; mais alors cette paroi elle-même est tellement mince que toute action irritante exercée sur elle comporterait un réel danger de propagation aux parties voisines.

J'aimerais mieux recourir résolument à l'ouverture de la poche suivie de drainage ou kystotomie. f]st-il nécessaire de passer par l'abdomen pour atteindre la tumeur et ne vaut-il pas mieux l'inciser en dehors du péritoine? On peut répondre affirmativement à cette dernière question, comme je l'ai déjà fait à propos de l'hydronéphrose. Donc le mieux serait, pour guérir même un gros kyste du rein, de l'aborder par la région lombaire ou par le flanc, de l'inciser, de fixer les lèvres de l'incision à la plaie des parties molles, sans ouvrir la cavité abdominale. Rien n'est plus simple; le seul point méritant discussion est la question de savoir si cette façon de procéder est toujours praticable. Ce serait certes trop s'avancer que d'affirmer qu'elle l'est toujours, mais elle l'est le plus souvent ; car à mesure que le kyste se développe, il repousse le péritoine en avant, de sorte qu'une grande partie de sa face postérieure

se met en conlact direct avec In pnroi abdominale postérieure.

C'est seulement lorsque le kyste tend à se pédiculiser et pointe vers l'abdomen, ou lorsque le rein et la tumeur se déplacent ensemble en avant, que la méthode transpéritonéale devient une nécessité. La kystotomie reste encore, dans ces circonstances,très supérieure à la néphrectomie. Cependant, si la tumeur offrait une très grande mobilité, ou si la poche, mise à nu après l'incision de la paroi abdominale, était reconnue comme étant trop mince pour offrir un point d'appui solide aux sutures, on pourrait se trouver obligé d'en faire l'extirpation avec le rein. Sauf dans ces deux cas particuliers, l'avantage doit rester à l'incision suivie de drainage, autant que possible par la voie extra-péritonéale, avec ou sans excision partielle.

11 y a une raison spéciale pour laquelle cette dernière façon d'agir doit être préconisée. La fixation à la paroi abdominale antérieure, après ouverture du péritoine, n'est possible que pour les kystes volumineux ; elle ne l'est plus si la tumeur ne fait qu'une faible saillie dans la cavité péritonéale. Par contre, tout kyste, de dimensions quelconques, peut être abordé et drainé par la région lombaire. Une fois le rein exploré directement, on ponctionne la tumeur dans le point le plus favorable pour la mise en place d'un grain. On n'éprouverait de difficulté que si le kyste coiffait la partie supérieure du rein ou occupait sa face antérieure, mais il ne serait pas pour cela absolument impossible d'exécuter régulièrement le procédé opératoire que je recommande.

J'ajouterai encore que la bénignité des kystes rénaux pendant une grande partie de leur évolution permet de n'intervenir que lorsqu'ils ont acquis des dimentions notables ; mais pour avoir le droit de temporiser, il faut avoir pu formuler un diagnostic précis. La nécessité de l'exploration directe pourrait conduire le chirurgien jusqu'à une intervention précoce, qui serait encore parfaitement légitime.

492 AFFKCTIO.NS DES ^lh;l^S.

B. — KYSTES CONGLOMEHES.

Les kystes conglomérés ont été signalés depuis longtemps. Rayer cependant est le premier auteur qui ait présenté un exposé anatomique précis de cette affection. Elle avait été jusqu'alors constamment confondue avec les kystes simples. Depuis Cruveilhier, Yirchow et plus récemment Lecorché, Lancereaux et Laveran^ se sont appliqués à mieux indiquer les différences qui existent entre les deux variétés. Si une certaine obscurité pèse sur la pathogénie des kystes simples, celle des kystes conglomérés est encore plus mal connue, malgré de nombreux travaux, parmi lesquels ceux de Cornil et Brault, de Michalowicz^ de Courbis% de Sabourin\ de Strûbing^ de Paulowsky% occupent la première place. Enfin, dans une thèse récente, Lejars a tiré des travaux de ses devanciers un excellent parti et fait de cette affection un exposé clinique aussi complet que le comportent nos connaissances actuelles ^

Anatomîe pathologique. Pathogénie. — Les kystes conglomérés (dégénérescence kystique des reins de Rayer, gros rein polykystique de Lejars) se distinguent nettement des petits kystes multiples de la néphrite interstitielle et des grands kystes isolés. L'aspect d'un rein atteint de cette dégénérescence est

1. Laveran, De la déqénérescence kystique des reins chez l'adulte, Gaz. hebd.,

2. Michalowicz, Dégénérescence kystique du foie et des reins, Ih. dedoct., Paris,

5. Gourbis, Contrih. à V étude des kystes du foie et des reins, Th. de doct., Paris,

4. Sabourin, Contrib. à l'élude de la déqénérescence kystique du foie et des reins, Arch. dephys. norm. et pathologique, 1882.

5. Strûbing, Zur Symptoniatologie der cystôsen Nierendegeneration bei Ervaclisenen, Deutsches Arch. fiirklin. Medicin, 1881.

6. Paulowsky, Zur Frage ilber cijstoide Degeneralion beider Nieren, St-Petersburg medic.,Wochens. 1879.

7. Lejars, Du gros rein polykystique de l'adulte, Th. de doct., Paris, 1883.

KYSTES CONGLOMÉRÉS.

caractéristique. 11 se présente sous les apparences d'une tumeur bosselée, quelquefois énorme ; les sillons nombreux qui divisent sa surface délimitent les nombreuses cavités dont est formé l'ensemble de la tumeur. Les kystes offrent eux-mêmes une grande variété de volume et de coloration. La capsule cellulo-graisseuse s'indure parfois et se transforme en une coque résistante.

Les kystes prédominent à la face antérieure du rein, d'où une modification spéciale de la forme générale de l'organe; il paraît plus large en avant qu'en arrière. Au niveau du bile ils sont plus petits, mais en nombre plus considérable ; ils augmentent de volume au fur et à mesure que leur siège est plus périphérique et peuvent acquérir de très grandes dimensions (fig. 18). Les plus gros semblent résulter du fusionne- Fi8.18.-Dégcnérescencepolykystiqucdurein.

ment progressif des petits,

dont on retrouve le rudiment dans certaines dispositions de la paroi de ceux de moyen volume. P]lle est soulevée par des brides de tissu fibreux et des cloisons incomplètes. La cavité des plus grands est arrondie, leur paroi lisse et régulière.

La face interne de ces kystes est tapissée d'épithélium pavimenteux; quelquefois on y rencontre des végétations recouvertes d'une couclie de cellules. La paroi elle-même est de nature conjonctive; dans les plus petits on retrouve les caractères d'un tube ou d'un glomérule l'éjial.

494 AFFECTlOiNS DES REINS.

Lorsque la dégénérescence est arrivée jusqu'à ces formes très accusées, il n'existe plus de traces du tissu rénal. Entre les parois des cavités on découvre parfois une lame fibreuse parsemée de débris de tubes (Lejars). A un degré moins avancé, le rein présente les lésions de la néphrite interstitielle. Ce processus, qui débuterait autour des kystes de 3 à 4 millimètres de diamètre, a une importance véritable au point de vue de la pathogénie. L'uretère et le bassinet ont ordinairement leur calibre normal.

Le contenu est variable dans les diverses cavités de la même tumeur. Ordinairement jaune citrin, il est rarement doué d'une odeur urineuse; parfois on y trouve du pus. L'ouverture spontanée dans l'atmosphère cellulo-graisseuse de ces sortes de petits abcès peut devenir le point de départ d'un phlegmon périnéphrétique. Le contenu se présente quelquefois sous l'aspect d'un magma mou, caséeux ou gélatineux.

Quoique l'affection soit presque toujours bilatérale, il est rare qu'elle marche d'une allure égale des deux côtés. Les lésions sont ordinairement beaucoup plus avancées à droite ou à gauche. L'évolution de la tumeur se fait surtout vers la cavité abdominale; en se développant elle refoule les intestins, mais tout en restant adhérente aux tissus de la fosse lombaire. A gauche, elle repousse en haut la rate et le diaphragme; à droite, elle se met en rapport avec le foie, qu'elle relève également du côté du thorax. Dans un cas décrit par Hare et rapporté par Lejars, la tumeur s'était insinuée derrière le pancréas.

Quand elle est très volumineuse, elle descend vers le petit bassin; dans une observation de Clarke, le rein était devenu flottant et la tumeur fut prise pour un cancer de l'estomac. Dans un fait de Thiriar elle était également mobile ^

Enfin il est extrêmement important de signaler la coexistence