Baumgarten, Tuberculose expérimentale. Berlin

nale se retrouvent dans son évolution clinique, et les mêmes divisions s'imposent pour leur description.

a. Tuberculose rénale aiguë. — On peut dire de cette forme qu'elle n'a pas d'existence clinique. Elle n'est ordinairement qu'un accident dans le cours d'une maladie infectieuse qui la masque, et les signes qui lui appartiennent se perdent au milieu des phénomènes nerveux, abdominaux, pulmonaires, pleuraux, typhiques, qui sont le cortège de la phtisie aiguë. Une albuminurie plus ou moins abondante, mais persistante, et quelquefois un ou plusieurs hématuries, surviennent dans le cours, ordinairement rapide, de la granulie : tels sont les deux seuls caractères d'après lesquels l'envahissement du rein par les tubercules pourra être affirmé, en tenant compte cependant de ce que l'albuminurie seule, du fait qu'elle appartient à toutes les maladies infectieuses, n'implique pas fatalement l'éclosion, dans les glandes urinaires, des granulations spécifiques.

h. Tuberculose rénale chronique. — Il n'est pas toujours facile de diagnostiquer la tuberculose rénale. C'est qu'en effet les symptômes physiques importants de cette maladie ne survien- ,nent qu'à une époque assez avancée de son évolution, quand les granulations ont subi la fonte caséeuse, qu'elles ont envahi tout ou partie de l'appareil génital, que le rein médical tuberculeux^ en un mot, est devenu rein chirurgical tuberculeux (Brissaud).

La douleur est le plus imporlant des signes rationnels, mais elle manque souvent, non pas seulement au début, mais alors que la maladie est pleinement confirmée. Elle est ordinairement soumise à des exacerbations qui simulent les coliques néphrétiques; elle siège dans la région lombaire, d'où elle irradie vers l'hypogastre, la cuisse, l'hypocondre droit. C'est pour la diminuer que les malades s'inclinent du côté malade, soutenant de la main, pendant la marche, la région lombaire et le flanc correspondant. Cette douleur n'a rien en elle de caractéristiq^ue, et rien ne la différencie, sauf une moindre intensité, par exem-

pie de celle qui appartient au rein calculeux. Selon Beale, il serait fréquent d'observer une douleur sympathique du côté de la vessie, sans aucune altération de cet organe. Lecorché se refuse à admettre ce symptôme, indiqué par l'auteur comme pathognomonique, et qui appartiendrait, au contraire, à l'ulcération tuberculeuse vésicale. C'est ainsi qu'on doit l'expliquer, lorsqu'on peut supposer que les lésions ont gagné le réservoir urinaire, mais il est incontestable que la tuberculose rénale provoque souvent l'irritabilité réflexe du col, irritabilité qui peut devenir très pénible. L'observation xxvn, qui suit, offre un exemple de cette particularité.

Au début, les mictions sont fréquentes et les urines abondantes. Claires et limpides tout d'abord, elles ne tardent pas à se troubler : opaques, blanches, filantes à l'émission, elles laissent déposer, par le repos, au fond du vase, une couche plus ou moins épaisse de grumeaux flottant dans un pus fétide, séreux, au milieu duquel on trouve encore des stries sanguines et des concrétions calcaires, sédiments de l'urine. Autrement dit, la tuberculose rénale peut être révélée par la polyurie limpide ou trouble, caractère qui, même isolé, a une très grande valeur. Chopart, qui ne connaissait pas les tubercules du rein, mais qui en avait vu les cavernes, les ulcères, avait déjà donné de leurs symptômes une description remarquable pour l'époque : ce On les connaît, dit-il, par la fièvre, la chaleur et la douleur locale, dont la force ou l'intensité varie en différents temps, qui reviennent comme par accès, et qui cessent ensuite pendant plusieurs jours, et par la nature du pus que les urines déposent, qui est grisâtre, séreux, sans consistance, fétide, quelquefois sanguinolent, d'autres fois blanchâtre, visqueux, épais, avec des concrétions lymphatiques ou, comme dit Paré, avec de petites pellicules, portions de chair et filaments rougeàtres. »

Ces urines sont albumineuses ; mais il ne faut pas oublier qu'elles contiennent du pus et du sang. Quand un les examine,

au contraire, à une époque où elles ont encore conservé leur limpidité, l'analyse chimique n'y découvre rien la plupart du temps. 11 est important de savoir cela, car c'est une tendance générale des médecins que de nier les lésions des reins chez le malade qui n'est pas albuminurique. M. Brissaud est plus explicite encore. Quand un phtisique est albuminurique, dit-il, il faut chercher autre chose chez lui que la tuberculose rénale : la néphrite parenchymateuse ou le diabète albuminurique, par exemple. Cela concorde bien avec la majorité des observations publiées.

C'est souvent sans que rien ait encore attiré l'attention, quelquefois, au contraire, en pleme maladie confirmée, que survient l'hématurie, signe important, à la condition qu'il présente, avec les caractères de toute hématurie rénale, quelques caractères à lui particuliers. Elle est spontanée, intermittente dans son apparition, passagère; elle survient d'ordinaire à la première période de la maladie, pour disparaître plus tard, comme les hémoptysies d'origine bacillaire. L'urine est régulièrement teintée par le sang.

Il s'en faut qu'il colore toujours l'urine en rouge sombre ou en noir, à cause de son séjour plus ou moins prolongé dans la vessie. Les contractions répétées de cet organe l'expulsent avant qu'il ait pu prendre sa coloration rutilante. De là des erreurs de diagnostic faciles. J'ai fait il y a deux ans la taille hypogastrique à un malade qui ne présentait d'autres symptômes que des hématuries répétées. Jamais les explorations les plus attentives du côté des reins n'avaient révélé aucun signe de lésions de ces organes. Or la vessie était à peu près saine, sauf un peu de congestion du col, et, la guérison n'ayant pas été obtenue, je suis resté convaincu que les émissions de sang étaient dues à une tuberculose rénale latente.

Tels sont les signes rationnels de la tuberculose rénale. Même quand elle ouvre la scène et qu'elle est primitive, elle ne reste

pas longtemps isolée. Par le sang, l'organisme s'infecte, et le malade meurt phtisique quand il n'est pas emporté, ce qui est plus rare, par quelque accident albuminurique ou urémique; parfois on a signalé un œdème généralisé, pareil à celui du mal de Bright. Par l'urine, les organes génitaux, la vessie, l'urèthre sont infectés h. leur tour.

A cette période, le doute n'est plus possible, car aux signes rationnels s'ajoutent les renseignements fournis par l'exploration des organes accessibles à l'examen. Le rein, pas du tout ou à peine augmenté de volume au début, acquiert des dimensions considérables; le bassinet, distendu par l'urine, se dilate. On sent alors dans la région lombaire, quelquefois dans la région abdominale antérieure, une tumeur solide, rénitente ou fluctuante, ordinairement douloureuse à la pression, tout à fait analogue à une pyonéphrose simple. L'uretère, induré, quelquefois dévié de sa situation normale, est reconnu dans la fosse iliaque sous la forme d'un cordon dur, bosselé, volumineux. Enfin, dans certains cas, la prostate, les vésicules séminales, la vessie, l'urèthre lui-même apportent à ce tableau clinique leur contingent de symptômes, tandis qu'au loin le poumon, le péritoine, les articulations viendraient, par leurs lésions, confirmer le diagnostic, s'il avait besoin de l'être.

Marche. — Durée. -- Terminaisons. — Il n'est pas douteux que la tuberculose du rein puisse guérir ; mais elle guérit, d'ordinaire, à l'insu du médecin ou du chirurgien. C'est, en effet, quand le foyer tuberculeux est peu étendu, que la maladie, par conséquent, est peu avancée et qu'elle n'a point encore par la gravité de ses symptômes attiré l'attention, qu'elle peut rétrocéder. Cette évolution n'est souvent révélée que par une trouvaille d'amphithéâtre, mais il est permis de la supposer, chez les sujets qui recouvrent leur santé, après avoir présenté les symptômes rationnels étudiés plus haut. Je l'ai observée très nettement chez une malade que j'ai guérie d'accidents uretéro-vésicaux de

nature certainement tuberculeuse par la taille vésico-Yaginale, suivie de l'établissement d'une fistule vésico-vaginale temporaire. 11 en sera question plus loin.

D'ordinaire la maladie fait des progrès lents et, après une durée variable, de six mois, d'un an, de deux ans et plus, emporte les malades. Ils meurent, suivant les cas, de septicémie, d'urémie, de tuberculose généralisée et de cachexie. La marche de l'affection n'est pas uniforme et continue. On voit quelquefois des symptômes graves d'empoisonnement urémique céder tout à coup, en même temps que la tumeur rénale disparaît ou diminue. L'uretère, qui était oblitéré, recouvre sa perméabilité; le bassinet et les calices se vident, l'urine est évacuée en grande quantité, d'abord purulente et fétide, puis, pendant quelques jours, plus claire et plus fluide.

Dans certains cas, au milieu de l'évolution lente de la maladie, la fièvre survient, accompagnée de frissons ; des douleurs éclatent, vives et lancinantes, dans la région lombaire qui se gonfle, et un phlegmon périnéphrétique est bientôt reconnu. Il entraîne d'habitude la mort du malade par septicémie, ou par suite d'une des nombreuses complications étudiées plus haut. Même dans les cas les plus favorables, il active la marche de la maladie et donne lieu, qu'il ait été ouvert ou non, mais surtout si le chirurgien n'est pas intervenu, à une fistule lombaire ou intestinale.

Pronostic. — La tuberculose rénale est donc, comme on le voit, une maladie grave. Quoique possible, la guérison doit en être très rare. La lenteur extrême de sa marche éloigne parfois pendant longtemps le grand danger qu'elle comporte. Qu'elle soit primitive ou bien qu'elle succède à l'évolution des tubercules dans d'autres organes, elle entraîne par elle-même des accidents très inquiétants et qui compromettent souvent la vie à bref délai.

Diagnostic. — M. Guyon a fait un tableau remarquablement saisissant du diagnostic de la tuberculose rénale au début.

Quand chez un sujet jeune des hématuries répétées ne paraissent se rattacher à aucune lésion très nette des reins et de la vessie, il faut déjà songer à la possibilité de la tuberculose rénale. Lorsque en plus le malade a de la polyurie limpide précoce, sans manifestations symptomatiques bruyantes delà part d'aucun point de l'appareil urinaire, le médecin est en présence d'une sorte de syndrome d'une valeur considérable. « Au début, de l'aveu de tous », dit M. Guyon, « il va fréquence de la miction; nous savons aussi que la pyurie est précoce, constante et spontanée, et l'on ne saurait, en séméiologie, accorder trop d'importance à ces trois choses : précocité, durée, spontanéité. Lorsqu'un symptôme a de telles caractéristiques, il devient pathognomonique et, dans l'espèce, il permet d'affirmer la tuberculose urinaire... Mais la question du point de départ de la lésion reste entière. >i

C'est en effet là le point délicat, d'autant plus délicat qu'au bout d'un certain temps une cystite s'est développée et que sa symptomatologie vient compliquer celle de l'affection rénale.

L'examen bactériologique de l'urine ne fournit, de son côté, que des indications d'une valeur toute relative, car la présence des bacilles démontre simplement la tuberculose d'un point de l'appareil urinaire, et leur absence n'implique nullement que l'affection à diagnostiquer ne soit pas de nature tuberculeuse. La recherche de la tuméfaction et de la sensibilité rénale peut seule permettre de trancher la question. Plusieurs examens sont nécessaires; c'est ainsi que récemment, soupçonnant chez un jeune Russe une tuberculisation commençante du rein droit, je constatai par une deuxième exploration une augmentation de volume qui n'avait pu être constatée une première fois.

J'attache, pour ma part, beaucoup d'importance au jeune âge des malades, à la pâleur du teint, à la persistance de ce teint spécial et d'une faiblesse inexplicable, dans l'intervalle d'hématuries très espacées. Toute difficulté cesse s'il existe dans

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les poumons des lésions même peu développées, et si l'épididyme ou la prostate sont atteints légèrement ou gravement.

Traitement. — Puisque l'espoir d'arrêter la marche des tuberculoses locales n'est pas chimérique, il ne faut pas renoncer a j^n'on à agir favorablement sur celle des reins par tous les moyens que l'hygiène et la thérapeutique non opératoire mettent à notre disposition. Aux agents ordinaires on doit dorénavant ajouter les substances plus ou moins spécifiques comme anti-microbiennes, telles que l'iodoforme et le borate de soude. L'huile de foie de morue à haute dose m'a semblé avoir une efficacité incontestable dans le fait qui suit. Avant d'en donner le résumé, je dirai que la tuberculose rénale exige l'hygiène ordinaire de toutes les affections tuberculeuses et qu'elle contreindique toutes les substances excitantes ou irritantes, capables de congestionner les reins, telles que les diurétiques et les balsamiques à forte dose.

Obs. XXVII. — Pyélonéphrite double, très probablement tuberculeuse. — Guérison ou amélioration très marquée.

Le nommé Emile Q,.., âgé de dix-sept ans, entre le 15 janvier 1885 à l'hôpital Saint-Louis, salle Cloquet, n"64. Mon service était alors entre les mains de M. Félizet. Les premiers accidents datent du mois d'octobre 1884 et paraissent se rattacher à un refroidissement. Ils consistèrent en mictions fréquentes et douloureuses, en hématuries, en une vive sensibilité dans les bourses. La prostate est volumineuse et les canaux déférents sont un peu indurés. Induration au sommet du poumon droit. Le malade a perdu huit frères ou sœurs en bas âge ; une de ses sœurs est délicate, s'enrhume facilement et a de fréquentes hémoptysies. Ses trois frères vivants sont pâles et d'aspect lymphatique.

M. Félizet diagnostique une cystite du col de nature suspecte et institue un traitement consistant en badigeonnages iodes sur l'hypogastre, en capsules de térébenthine, en suppositoires belladones, en injections de nitrate d'argent au 1/200 tous les trois jours.

Je reprends mon service le 16 février 1886. Voici dans quel état je

trouve le malade : sensibilité à la pression dans l'hypogastre, le long des uretères, qu'on distingue nettement, et au niveau des bassinets, surtout à gauche. Prostate assez volumineuse. Signes d'induration du sommet du poumon droit. Polyurie trouble (un litre et demi à trois litres d'urine par vingt-quatre heures).

Je diagnostique une pyélonéphrite tuberculeuse avec cystite concomitante. Comme traitement : huile de foie de morue à haute dose, badigeonnages iodés, pointes de feu à l'hypogastre et sur les flancs, suppositoires belladones, un peu de térébenthine, instillations de solutions de chlorhydrate de morphine sur le col de la vessie, injections de solutions de nitrate d'argent à 0°%05 pour 100, en pleine vessie, le tout avec des alternances et des suspensions convenables. Les injections, devenues irritantes finalement, sont laissées de côté.

Ce traitement, commencé le 16 février, est arrêté le 24 avril. Une amélioration extrêmement marquée s'est produite dans l'état local et dans l'état général. L'urine, encore abondante (trois litres à trois litres et demi), est presque limpide. Le malade a beaucoup engraissé. Les douleurs ont cessé. Il part pour la campagne.

Quelque temps après il revient me voir et m'annonce qu'il ne souffre plus du tout, qu'il n'y a jamais de sang dans son urine, qu'elle est limpide et moins abondante. Il offre toutes les apparences d'une bonne santé.

Il manque à cette observation Texamen bactériologique de l'urine, pour qu'elle soit absolument probante; mais la réunion sur un même sujet de la sensibilité des reins, de la tuméfaction des uretères, de l'augmentation de volume de la prostate, de signes d'induration du poumon droit, d'hématuries caractérisées, de polyurie trouble offrait au diagnostic une base solide. La guérison s'est-elle maintenue depuis l'été de 1885? Je ne le sais, n'ayant pas revu le malade; mais ce que je puis affirmer, c'est qu'elle paraissait très franche à tous les points de vue.

Je puis rapprocher de ce fait une observation d'urelérite tuberculeuse qui figurera plus loin, et qui est remarquable par l'amélioration extrêmement accusée qu'a présentée la malade après un long traitement. Mon expérience personnelle me per-

met donc de penser que, si la guérison complète de la liiberculose rénale par les moyens extra-opératoires n'est pas possible, on peut obtenir du moins une modification très favorable de l'état général et local (Yoir au chap. des Uretérites).

Lorsque les moyens simples ont échoué et que le rein, augmenté de volume, s'est transformé en une tumeur creusée de cavernes, que convient-il de faire? Faut-il se contenter d'inciser, de curer, de cautériser les cavités remplies de produits tuberculeux, et ne vaut-il pas mieux extirper l'organe? Le tableau suivant, emprunté à M. Guyon, résume clairement les résultats acquis des deux modes d'intervention.

Néphrolomies (9 cas). Néphrectomies (24 cas).

20 primitives

Morts 2 {22 p. 100).

(luéri Il Persistance

Amélioré. . . . 1 j d'une fistule. Résultat inconnu 1 Echecs 4

4 secondaires

Morts (55 7o)

Guéris. . .

Amélioré. .

Inconnu. .

Morts (25 7o)

Guéris. . .

( Rein opposé tuberculeux. 4

Résultat de 9 autopsies } Rein opposé sain 5

r Tuberculose généralisée . 2

Un fait se dégage nettement de ce tableau, c'est que la néphrectomie primitive est très grave et que la néphrectomie secondaire l'est deux fois moins. La mortalité delanéphrotomie est encore inférieure. Sans doute cette dernière ne donne que de piètres résultats définitifs, mais, outre que souvent on ne sait pas si l'on a affaire à une pyonéphrose simple ou à une pyonéphrose tuberculeuse, il est établi par l'expérience qu'il est préférable de commencer par l'incision des foyers, quitte à faire plus tard l'extirpation de la tumeur, si la guérison ou une amélioration très grande n'est pas obtenue. C'est donc cette opé-

TUBERCULOSE. 5o5

ration que je recommande en première ligne comme M. Guyon, mais à condition qu'on la complète par l'ablation de toutes les masses caséeuses qui emplissent les foyers. Cette façon de procéder peut amener à pratiquer une sorte de néphrectomie souscapsulaire. C'est ce que paraît avoir fait M. Terrillon dans un cas récent où il attaqua la tumeur par la voie transpéritonéale et où, la trouvant- très adhérente, il fut obligé de l'enlever par morceaux, en ne laissant en place que sa coque*. Si la guéri son qui s'ensuivit peut causer quelque étonnement, étant donné la nature du mal et son ablation forcément incomplète, elle renferme un enseignement et un encouragement pour l'avenir. Elle prouve que la tuberculose du rein n'exige pas toujours l'extirpation totale de l'organe, capsule comprise; mais comme les lésions débutent ordinairement par la couche corticale, on comprend combien peu la néphrotomie, même suivie d'un curage consciencieux, offre de chances de succès définitif.

Il s'en faut que les adhérences gênent toujours l'opérateur autant que dans le dernier cas de Kiister'. Chez la malade que M. le professeur Verneuil a bien voulu me faire opérer avec lui, l'isolement du rein n'a pas offert de sérieuses difficultés. Yoici un résumé de son observation qui a déjà été publiée \

0ns. XXVIII. — Tuberculose rénale. — Crises vésicales. — Néphrectomie. — Dilatation de Vurèthre. — Guérison.

La nommée G. A...., âgée de tientc-huit ans, entre le 19 octobre 1885 à l'hôpital de la Pitié, salle Lisfranc, n° 20, dans le service de M. le professeur Verneuil.

Les symptômes vésicaux avaient d'abord attiré son attention depuis dix-huit mois. Les mictions sont suivies d'écoulement de sang. Un

1. Terrillon, Bull. del'Ac. deméd., 1888, et Bull, méd., 1888, p. 1355.

2. Kuster, Soc. de méd. berlinoise, 24 oct. 1888, et Sem. méd.. 1888, p. 418. 5. Î;P Bontu, Technique de la néphrectomie, Rev. dn cliir., 188fi. p. 125.

examen sous le chloroforme fait constater une tumeur rénale gauche non fluctuante. Pus dans l'urine. Fièvre.

Le 14 novembre, avec l'assistance de MM. Rouilly et Kirmisson, MM. Verneuil et Le Dentu pratiquent la néphrectomie. Incision en L à angle arrondi, dans le flanc gauche, en commençant au bord externe de la masse sous-lombaire. Isolement du rein facile. Double ligature au catgut sur le pédicule. L'uretère, gros et friable, se rompt et est repris plus bas. Durée de l'opération : 55 minutes.

La fièvre reste entre 5S,4 et 40" pendant quatre jours, puis la détente survient. La température n'est absolument normale qu'au treizième jour. La persistance de la cystalgie oblige M. Verneuil à dilater le col vésical le 20 novembre, six jours après la néphrectomie. La guérison survient dans des limites de temps normales, sauf persistance d'une toute petite fistule qui a continué jusqu'ici à fournir un peu de sécrétion.

Examen de la pièce par MM. Jardet et Cornil. Rein tuberculeux.

Destruction des pyramides de Malpiphi, remplacées par des cavernes ou des liquides caséeux.

Le rein est légèrement augmenté de volume. Il pèse 190 grammes et mesure 12 centimètres 1/2 de son extrémité supérieure à son extrémité inférieure.

Sa forme générale est celle que présente la glande à l'état normal; cependant son épaisseur semble augmentée aux dépens de ses faces. qui ont diminué d'étendue (épaisseur, 5 centimètres ; largeur de la face antérieure depuis le bord externe jusqu'au hile, 4 centimètres).

La surface est d'une couleur jaune grisâtre avec de nombreuses arborisations vasculaires de couleur rouge vif. Au lieu d'être unie et lisse, elle est bosselée, inégale, et offre six volumineuses saillies séparées par des dépressions. Ces saillies ou lobules du rein correspondent assez exactement à des cavités remplies d'un pus épais, caséeux, qu'on trouve dans l'intérieur de l'organe quand on fait la coupe ordinaire.

Après incision du rein du bord externe au bord interne et séparation complète des deux moitiés, l'organe se présente comme formé de deux parties, dont l'une, centrale, est le bassinet rempli d'une graisse d'apparence lardacée, et l'autre, périphérique, correspond à la substance

parenchymateuse. Cette substance n'offre plus de difîérence de coloration pour sa partie centrale et sa partie périphérique. Elle a une couleur pâle grisâtre et est creusée de six cavités séparées par des tractus de 1 centimètre d'épaisseur environ. Ces tractus représentent les colonnes de Bertin, étendues du bassinet à la substance corticale. A la place des pyramides de Malpighi, il n'y a plus que des excavations grosses comme de petites noix. Leur surface est tapissée par une substance rouge, mollasse et fongueuse, dont on enlève facilement des portions en grattant avec l'ongle. Quant à l'intérieur, il est rempli d'un pus jaune, épais, au milieu duquel on trouve des débris calcaires, incrustés de distance en distance sur la paroi.

En résumé, on a affaire à un rein atteint de pyélonéphrite arrivée à un point tel que les pyramides de Malpighi ont complètement disparu et que, la papille ayant été détruite, toute la substance tubuleuse se trouve réduite à une simple lame refoulée vers la périphérie, tandis que les colonnes de Bertin ont conservé leur volume normal.

Nous attirerons cependant l'attention sur cette particularité que la paroi qui sépare les deux cavités supérieures est formée de substance caséeuse assez résistante, substance jaune, opaque, présentant absolument la même couleur que le pus épais et caséeux que contenaient les cavités limitées par cette cloison.

Le liquide purulent et caséeux, examiné au microscope sur des lamelles, contient quelques bacilles caractéristiques de la tuberculose'.

Plusieurs particularités de ce fait doivent être mises en relief, d'abord l'importance prise par les phénomènes vésicaux et le succès de la dilatation du col, ensuite la localisation exclusive dans le rein et dans l'uretère d'un côté, enfin la persistance d'une petite fistule due aux lésions de ce conduit, que l'opération n'a pu supprimer entièrement. Malgré cette circonstance et malgré la présence constante jusqu'à ce jour de bacilles dans l'urine, l'état de la malade se maintient excellent peut-être grâce à l'usage interne de l'iodoforme, auquel elle se soumet fréquemment.

i. lia suite de cette observation a été insérée dans le denxième fasciride des Recherches sur la itiberculose, ;i propos des traitements post-opératoires.