Henrot, Notes de clinique médicale, p. 56. Reims

La même remarque est applicable aux tumeurs malignes de l'épiploon, car elles sont constituées souvent par une énorme plaque dure, non mobile, ou par des lobes saillants, multiples, séparés par des parties fluctuantes, le tout réparti assez également et d'une façon symétrique dans la cavité abdominale.

La grande difficulté de tous ces diagnostics doit obliger le chirurgien à rechercher de près et avant tout les signes positifs appartenant à telle ou telle de ces affections. C'est seulement lorsque ces signes font absolument défaut et sont masqués par quelque circonstance particulière qu'il faut changer de tactique, renoncer au diagnostic direct et se rabattre sur le diagnostic différentiel proprement dit.

Le même langage convient, en ce qui concerne les autres tumeurs du rein. J'ai serré d'assez près la description de la pyonéphrose, de l'hydronéphrose, des kystes, de la tuberculose pour n'avoir pas à répéter ici ce que j'ai déjà dit aussi complètement que j'ai pu. Il n'y a pas à comparer des lésions qui ne comportent pas une comparaison. Si la tumeur observée ne réalise pas aux yeux de l'observateur un des types cliniques qui surgissent successivement dans son esprit, il ne lui reste plus qu'une chose à faire, c'est l'exploration directe, par la voie extra ou intrapéritonéale. Le plus souvent il aura à se louer de ne pas être resté inactif en présence d'une tumeur en pleine évolution. Du moins il pourra ainsi s'assurer s'il lui est possible de porter secours au malade.

Traitement. — Une tumeur maligne du rein ayant été reconnue, doit-on en faire l'extirpation? Si l'on avait eu le bonheur, comme récemment Israël, de diagnostiquer, par la palpa» tion sous le chloroforme, un cancer partiel à ses débuts, l'hésitation ne serait pas permise. Elle le serait d'autant moins que les néoplasmes du rein sont des tumeurs encapsulées, ayant par conséquent peu de tendance à dépasser les limites de l'organe, jusqu'au jour où la capsule fibreuse cède sous l'effort

ai se rompt par places. La question délicate est celle de savoir si l'on doit encore intervenir à cette période. Les statistiques de Brodeur et de Guillet sont peu encourageantes. Une mortalité de plus de 56 pour 100 ne représente pas un résultat bien satisfaisant pour le présent, et nul n'a encore fait connaître le résultat éloigné de l'opération, la durée de la survie assurée par elle aux opérés. On comprendra donc sans peine les réserves que je formulerai ici, après les avoir formulées au deuxième congrès de chirurgie; mais en matière de cancer on n'a pas le droit de se montrer trop difficile.

Une proscription absolue de l'intervention serait évidemment une exagération. Autant il serait injustifiable de ne pas tenir compte des contre-indications faciles à reconnaître (état cachectique, diminution très notable du chiffre de l'urée dans l'urine, qu'elle soit ou non, ainsi que le pense Thiriar, l'indice certain ou très probable d'une affection cancéreuse S volume très considérable impliquant des adhérences étendues, hématuries incessantes ayant profondément épuisé les sujets), autant il est permis de tenter la guérison, au moins temporaire, par l'extirpation des tumeurs encore petites.

C'est dans les cas moyens, au point de vue du volume, des connexions du néoplasme, de l'épuisement général, que se rencontrent les grandes difficultés. J'accorde qu'à défaut de contreindications suffisamment nettes, l'exploration directe est justifiable, mais à la condition que les contre-indications reconnues pendant cette exploration arrêteront de suite la main de l'opérateur. La principale consiste dans les adhérences; la consistance du tissu en est une autre. Or il y a des adhérences de deux sortes : celles de la périnéphrite adhésive simple, celles que cause l'irruption du tissu morbide dans les couches du tissu adipo-conjonctif. Les premières ne contre-indiquent pas

1. Thiriar, Compte rendu du 1'"' congrès français de chirurgie, 1886, y. 140.

en elles-mêmes la continuation de l'opération. On peal ou on ne peut pas les rompre sans délabrements fâcheux. Ce n'est qu'une question de médecine opératoire pure de savoir si trop d'insistance n'entraînerait pas de graves conséquences. Comme la néphrectomie sous-capsulaire ne peut être débattue ici, c'est la devise Tout ou rien qui doit servir de guide; autrement dit, si l'extirpation totale est reconnue impossible, il faut s'en tenir le plus tôt et le plus résolument possible à l'exploration. Les malades tireront peut-être de l'intervention le bénéfice du débridement dont Reliquet dit avoir reconnu les bons effets dans plusieurs circonstances et qu'il conseille même de pratiquer systématiquement, comme moyen de calmer les souffrances. Ce conseil peut être accepté pour quelques cas'.

Les adhérences de la deuxième espèce, résultant de l'infiltration néoplastique de la capsule fibreuse et des couches avoisinantes, constituent à mes yeux une contre-indication absolue. Dès qu'on les aura constatées, il faudra fermer la plaie; mais il sera encore bien préférable de les reconnaître à l'avance par un examen aussi minutieux que possible.

J'ai dit que la consistance de la tumeur pouvait, elle aussi, représenter une contre-indication. Les tumeurs molles d'emblée ou ramollies étant souvent les plus malignes, la fluctuation perçue nettement avant ou après l'incision indique une situation fâcheuse. La mollesse du tissu ne peut alors que corroborer la contre-indication résultant des adhérences et les considérations que celles-ci m'ont inspirées; coexistant avec des adhérences solides, elle doit imposer l'abstention.

C'est surtout chez les enfants qu'on peut avoir de la peine à formuler une règle précise. Les résultats déplorables des nombreuses tentatives faites jusqu'à ce jour m'ont déjà amené, après Gross (de Philadelphie), à condamner l'opération. Ses insuccès