LES REINS MOBILES ET LEUR PATHOLOGIE

Le titre même de ce chapitre indiquera de suite dans quel sens il a été conçu. Il s'agit d'extraire de l'histoire des reins mobiles tout ce qui intéresse spécialement le chirurgien. Pour légitimer les opérations imaginées dans le but de mettre lin aux accidents graves de l'ectopie rénale, il est indispensable de faire connaître ces accidents, d'en étudier la pathogénie et les conséquences, de bien poser les indications de l'intervention. Autant les notions relatives au diagnostic et au pronostic me semblent dignes d'être mises en relief, autant il me paraît inutile de m'étendre sur l'étiologie générale du déplacement rénal et sur la symptomatologie des cas simples. Le caractère de ce chapitre sera donc essentiellement pratique.

Les travaux abondent sur ce sujet. La description de Rayer a été complétée par un grand nombre de documents auxquels le Icîteur pourra se reporter. Je citerai tout particulièrement, en France, le travail de Fritz*, les leçons de Guéneau de Mussy% les publications de Lancereaux^, de Labadie-Lagrave\ sans compter plusieurs thèses inspirées par les maîtres français. A l'étranger, des recherches sur le même sujet étaient poursuivies en même

1. Fritz, Des reins flottants. Arch. gén. de méd., août 1859, p. 158.

2. Guéneau de Mussy, Leçons cliniques sur les reins flottants. Union méd., 5' série. ^0 et 25 juin 1867.

5. Lancereaux. Les déplacements du rein. Union méd., 10 et 14 août et sept. 1880, et Dict. encyclop. des Se. méd., art. Reins, o" série, t. III, p. 172.

4. Labadie-Lagrave, Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XXXI, p. 60.

temps par de nombreux auteurs, parmi lesquels Henoch, Adams, Rollet, Keppler, William Roberts occupent la première place.

Depuis quelques années seulement le côté chirurgical de la question attire l'attention. En 1878, Martin (de Berlin) pratiquait la première néphrectomie pour rein mobile douloureux; en 1880, Hahn imaginait la néphrorrhaphie ou fixation de l'organe déplacé dans une incision de la région lombaire, au moyen de la suture. A partir de ces premiers essais, le nombre de ces deux catégories d'opérations se multiplie. Aujourd'hui il est devenu possible d'en discuter les indications et les contreindications en s'appuyant sur une base solide.

Du jour où l'intervention de la chirurgie fut reconnue utile et même parfois nécessaire, les accidents et les complications des ectopies prirent une importance nouvelle, en tant qu'indications pressantes des opérations recommandables, en même temps que les cas simples étaient définitivement relégués par tous les chirurgiens soucieux du véritable intérêt des malades dans une catégorie spéciale à laquelle il n'est pas permis de toucher. A ces cas doit suffire la thérapeutique médicale ou l'emploi des bandages contentifs.

Cependant des travaux concernant spécialement les accidents de l'ectopie rénale ou les complications dont les reins déplacés peuvent devenir le siège, voyaient le jour. Telles sont les thèses de Defontaine', de Petrowski^ et un certain nombre d'observations relatives à telle ou telle lésion, dont il sera fait mention en temps opportun.

Pour désigner Vedopie acquise du rein, beaucoup d'auteurs se sont servis à peu près indifféremment des termes rein flottant et rein mobile. D'autres ont établi une gradation, en réservant la première dénomination aux cas de mobilité excessive.

1. Defontaine, De la pathologie des reins mobiles. Th. de doct. Paris, 1874.

2. Petrowski, De lapaihol. du rein flottant, piss. inaug, Pétersbourg, 1880.

Récemment Newmann^ a établi trois classes : les reins déplacés mais non mobiles, les reins mobiles, les reins flottants; cette division rationnelle mérite d'être acceptée.

Étiologie. — On a décrit des ectopies congénitales et des ectopies acquises, mais il bien certain que la pathogénie des deux catégories n'est pas la même. La preuve en est que, dans les. faits du premier genre, l'artère rénale n'a pas sa longueur accoutumée; elle émane de la fin de l'aorte et des iliaques primitives. La veine rénale se jette dans le gros tronc le plus proche. L'ectopie est donc primitive. Le rein n'est pas déplacé; il n'a peut-être jamais occupé d'autre place. Autre différence entre les deux sortes d'ectopie : celle-ci est-elle congénitale, le rein n'occupe jamais l'épigastre ou les hypochondres; on le trouve en travers derrière l'ombilic, en avant de la colonne vertébrale, dans la fosse iliaque, sur le détroit supérieur du bassin, sur l'angle sacro-vertébral, entre le sacrum et le rectum, entre le rectum et la vessie. Dans ces sièges anormaux le rein est fixe. Au contraire, l'ectopie acquise est caractérisée par la situation de l'organe déplacé dans les hypochondres, dans la région épigastrique, sur les côtés de l'ombilic; elle l'est surtout par sa mobilité; ses rapports normaux peuvent être modifiés par une augmenlion de volume due à des dégénérescences de diverse nature.

Il importe de savoir que la mobilité est quelquefois très limitée ou nulle. Le rein descend par une sorte de glissement sur le côté de la colonne vertébrale et se fixe dans sa nouvelle situation. J'ai observé ce fait de la manière la plus nette chez une dame que j'ai examinée deux fois, la seconde fois après un purgatif administré dans le but d'éclairer le diagnostic, en écartant la possibilité d'une tumeur stercorale du côlon transverse. Le rein était assez abaissé pour être senti facilement dans

i„ Newmann, Qn malpositions of ihe Kidney . Glasgow med. journ.,août 1885.

la moitié de sa hauleur. Il n'était pas assez volumineux pour qu'on pût attribuer la facilité de son exploration à une'pyélonéphrite accompagnée de tuméfaction. Ses caractères n'étaient pas ceux qui ont été attribués plus haut à cette complication. D'autre part, la présence dans l'urine d'une certaine quantité d'albumine était l'indice d'un état inflammatoire indubitable.

Dans les cas ordinaires, la mobilité est très grande; elle reste perceptible, même lorsque des accidents inflammatoires l'ont peu à peu restreinte par la constitution d'adhérences entre le rein et les organes qui l'enveloppent.

L'ectopie acquise se développe ordinairement à partir de Vâge de la puberté, mais beaucoup plus spécialement entre vingt et quarante ans. Les trois cas de Steiner, observés chez des enfants de six, neuf et dix ans, sont tout à fait exceptionnels. L'influence du sexe est aussi bien déterminée que celle de l'âge. Les 64 cas de Lancereaux se répartissent entre 55 femmes et 9 hommes, les 96 d'Ebstein entre 82 femmes et 14 hommes. L'accouchement, la congestion cataméniale joueraient un rôle important démontré par de nombreux faits. Il en serait de même de l'abus du corset, de la constriction par des ceintures trop serrées, mais le mode d'action et la portée réelle de ces diverses causes sont encore un objet de contestation pour un certain nombre d'auteurs, qui les relèguent au rang de causes occasionnelles. En revanche, la disparition du tissu adipeux périnéphrique, l'entéroptose, les tiraillements exercés sur le rein par des adhérences péritonéales, agiraient d'une façon plus directe et plus efficace.

Le traumatisme a été noté bien des fois comme cause déterminante, mais peut-être ne fait-il très souvent que rendre plus évidente une ectopie commençante. Tous les modes d'efforts ont été incriminés, sans doute avec raison. Je crois beaucoup, pour mon compte, à l'influence exercée par une altération .préalable du rein, ayant donné lieu à une augmentation notable de soii

poids; mais cette opinion n'est pas susceptible de généralisation, en ce sens que le rein le plus sain peut devenir mobile, tandis que le développement dans le rein d'une tumeur solide ou liquide n'en détermine pas toujours le déplacement.

Le rein droit est affecté d'ectopie bien plus fréquemment que le gauche, dans une proportion très frappante. Dans les 91 cas d'Ebstein où le côté était indiqué, le rapport était de 65 à 14, soit 4, 5 à J . Il n'est pas douteux que la pression exercée par le foie ne donne la raison de cette différence. Les tumeurs de cet organe agissent de même. Quant à la fréquence absolue de l'ectopie acquise, elle serait telle, suivant certains auteurs, que beaucoup de cas doivent être certainement méconnus. Keppler^ est tombé à cet égard dans une exagération contre laquelle s'est élevé Lindner% en avançant que presque tous les symptômes sympathiques attribués ordinairement à des lésions utero ovariques se rattachaient en réalité à la mobilité des reins. De là aussi une exagération dans le pronostic qu'il est bon de signaler de suite. D'après Ebstein, sur 5658 autopies faites à l'hôpital de la Charité de Berlin, on aurait rencontré 5 cas de mobilité anormale; la statistique de Rollet, qui est celle de la clinique d'Oppolzer, donne 22 cas sur 5500 autopsies. Ces chiffres permettent de dire que l'ectopie rénale acquise, à des degrés divers, est loin d'être aussi fréquente que le pensent certains auteurs.

Anatomie pathologique. — Si l'ectopie rénale est souvent méconnue, cela tient, sans doute, à ce que les altérations de l'organe, peu ou prou déplacé, sont parfois nulles; mais dans les quelques autopsies relatées jusqu'à ce jour, on a presque toujours trouvé le rein congestionné et plus volumineux qu'à

4. Keppler, Le rein migrateur et son traitement. Arch. fiir klin. Chirurgie, 1879, vol. Xnil, p. 520.

2. Lindner, Réflexions sur la pathogénie et le traitement du rein flottant. Peutsche med. Wochens 1884, n" 15.

l'état normal. Quelquefois il était atrophié. Les lésions ressortissant à l'hypérémie et à l'inflammation interstitielle peuvent donc être considérées comme accompagnant habituellement, sinon toujours, Tectopie acquise; si ces lésions ne sont pas constantes, il est assez probable que l'organe déplacé peut en être atteint de temps à autre, par poussées, et c'est peut-être alors que se développent les accidents locaux ou sympathiques qui ont frappé les observateurs.

Les lésions, qui intéressent plus particulièrement les chirurgiens, sont beaucoup plus faciles à diagnostiquer, parce qu'elles donnent lieu ordinairement à la formation d'une tumeur. Les néphrectomies déjà nombreuses qu'elles ont motivées les ont fait mieux connaître depuis quelques années; mais, avant la période de l'intervention active, Andrew et CallenderS Post% Peebles^ avaient publié des cas de suppuration d'un rein flottant, et, bien longtemps auparavant, Cruveilhier avait vu un abcès, développé dans un rein en ectopie congénitale, s'ouvrir dans le rectum*. La tumeur de la malade de Peebles se vida par l'uretère. Le rein, peu mobile auparavant, sembla reprendre sa place.

Les opérées de Schramm^, d'Ahlfeld^ de Landau', d'Eger* portaient des hydronéphroses suppurées ou non suppurées, celui de William Walter® un kyste de médiocre volume, contenant 300 grammes d'un liquide albumineux, non constitué par de l'urine. On a vu plus haut les exemples de kystes hyda-

\, Andrew et Callender, Saint-Bartholomew's hospital Reports, 1873, vol. XI, p. 211.