Pichevin, Progrès médical, lo octobre

RI':i.NS MOBILES. o7U

de la m le soiil encore plus nettement superficielles que les kystes liydatiques du foie. Les collections liquides, peu développées, se reconnaîtront surtout à une matité franche de la région et à la vacuité de l'hypochondre dans sa profondeur, dont on s'assurera pai' la palpation bimanuelle. De plus les tumeurs de la rate ont une fixité plus gi'ande et sont accolées à la paroi thoraco-abdominale. En dehors du paludisme, de la lymphadénie et de la leucocythémie, elles sont certainement plus rares.

Ce sont surtout les tumeurs du mésentère qui causent des erreurs, ainsi que les tumeurs stercorales; il suffit de songera administrer un ou plusieurs purgatifs pour écarter la deuxième de ces causes de méprise. Des exemples nombreux rapportés j)ar Auf'aoneur montrent de combien de difficultés est hérissé le diagnostic des néoplasmes développés entre les feuillets du péritoine*. Lorsqu'ils ont à peu près les dimensions d'un rein, leurs symptômes se rapprochent tellement de ceux de l'ectopie rénale qu'on ne peut jamais être absolument sûr de les reconnaître. J'ai traité et opéré un sujet dans le mésentère duquel s'était développée une masse ovoïde un peu plus petite qu'un rein, qui était très mobile dans tous les sens. Située sur la partie latérale droite de l'ombilic, elle se laissait refouler en haut presque jusque dans la fosse lombaire, mais la réduction ro était pas franche. On sentait une résistance venant d'en bas, qui contrastait avec la facilité extrême avec laquelle la tumeur se laissait déplacer dans toutes les autres directions. C'est celte particularité qui me fit songer à une tumeur du mésentère, diagnostic que je portai tout en faisant des rései'ves relativement au rein flottant. Or c'était un kyste hydatique du mésentère en voie de régression. Cet exemple me permet de formuler la règle suivante : un rein, très mobile dans l'abdomen et obéissant facilement à tous les déplacements imprimés par la main.

I. .Viii^agiioUr, Des tumeurs du incscnlèrc. Th. d'agrégaliou, i'ai'is, 18S(i.

doit être complèlement réductible, s'il n'a pas des dimensions supérieures à l'état normal. Un rein, que des adhérences anormales empêchent d'êlre nettement réductible, ne doit pas non plus être très mobile latéralement ni de haut en bas.

Restent les tumeurs du pancréas. Ordinairement ce sont des kystes. Les autres sont trop profondes et trop médianes pour être en cause. Or les kystes, même développés dans la queue de cet organe, sont généralement plus médians et plus profonds que les tumeurs rénales; ils sont surtout placés plus haut dans l'abdomen.

Il va sans dire que dans certains cas une ponction exploratrice sera utile pour dissiper les doutes; mais il y a un autre signe dont la valeur ne me paraît pas contestable, en dépit de ce qu'ont écrit quelques auteurs. On pouvait supposer à priori que le rein ne devait pas quitter la région lombaire profonde sans que la percussion, d'une part, et, d'autre part, la forme extérieure des lombes ne fournissent à cet égard quelque certitude. Cette supposition se trouve souvent tout à fait confirmée. Ces deux signes, réduction de la zone de matité et déformation de la région lombaire, m'ont servi plusieurs fois à bien établir mon diagnostic. Tout récemment encore ils m'ont été d'une grande utilité dans l'examen d'un malade présentant une tumeur abdominale peu mobile, dont la nature m'avait paru difficile à préciser à un premier examen.

Cette constatation est corroborée par la palpation et la percussion. Par la palpation on saisit moins de tissus que du côté sain. Par la percussion on s'aperçoit que la sonorité thoracique est plus franche dans les deux derniers espaces intercostaux, surtout à gauche, et que la sonorité abdominale, due au côlon, se rapproche plus de la masse sacro-lombaire que du côté opposé. Je suis donc tout à fait convaincu, pour mon compte, que l'examen de la région lombaire fournit des données diagnostiques précieuses, sauf peut-être le cas où le sujet jouit d'un

très grand embonpoint. (Voy. au chapitre de l'Exploration rénale.)

Les signes directs n'appartenant qu'au déplacement rénal, ont donc une valeur réelle et peuvent suffire, lorsque les signes tirés de la comparaison avec les autres tumeurs de l'abdomen laissent des doutes dans l'esprit. Si en plus le sujet présente quelque trouble du côté de la fonction urinaire et quelque altération de l'urine, ce sera une raison de plus pour admettre un déplacement rénal.

Marche et pronostic. — En dépit des assertions déjà réfutées de Keppler, on peut affirmer que beaucoup d'ectopies rénales passent inaperçues, parce qu'elles ne donnent lieu à aucun symptôme, et que beaucoup de celles qui ont été diagnostiquées n'occasionnent que des troubles faciles à combattre. Il peut même arriver que le rein déplacé reprenne sa place spontanément, par exemple après la guérison d'une tumeur du foie, ou par le retour de l'embonpoint, ou à la suite d'une périnéphrite (Thiriar)^ Les accidents persistants et les complications proprement dites ne sont pourtant pas assez rares pour qu'on porte, à l'endroit de ces déplacements, un pronostic très bénin. Les souffrances sont quelquefois tellement vives que la vie n'est plus qu'un tourment sans fin. Les phénomènes nerveux, les effets des compressions ou des irritations locales portent une atteinte grave à la santé. Chez certains sujets, des périodes prolongées de soulagement éloignent l'idée de l'intervention active, tandis que chez d'autres celle-ci s'impose comme le seul moyen de mettre un terme à un état pénible ou périlleux par sa prolongation.

Traitement. — Une affection dont le pronostic comporte tous les degrés, depuis la bénignité absolue jusqu'au danger de mort, devait soulever bien des controverses, relativement à la

i. Thiriar. Loc. cit., p. 106.

thérapeutique qui lui convient. 11 y a deux phases dans l'histoire du traitement des ectopies rénales acquises. Dans la première il n'est question que de moyens médicaux et de handages, dans la seconde Tintervenlion opératoire se fait une place qui, quoique assez restreinte en somme, serait encore trop large au dire de quelques-uns. Il s'agit simplement, pour s'entendre, de porter dans la recherche des indications et des contre-indications le calme du jugement le plus froid et la méliance des partis-pris. On arrivera alors sans trop de peine à partager les ectopies rénales en trois classes : celles qu'on ne doit jamais opérer, celles dont les accidents nécessitent une opération, enfin dans une classe intermédiaire se placeront les cas où, suivant les circonstances, l'opération pourra être proposée au malade ou au contraire sera écartée.

Voyons d'abord dans quels cas on ne doit pas songer à une opération ; c'est lorsque le malade ne présente aucun symptôme fâcheux ou que la thérapeutique médicale suffît pour arrêter les accidents. Si le rein n'est pas douloureux, la seule indication est de soutenir la paroi abdominale au moyen d'une ceinture. La plus simple pourra suffire, mais ordinairement il est nécessaire d'y ajouter une pelote qui, placée en regard du rein, le refoule doucement vers la partie profonde de l'abdomen. A défaut d'une réduction complète, qu'aucun appareil ne peut réaliser, le résultat de cette contention est de supprimer les tiraillements du pédicule auxquels il faut attribuer l'irritation des filets nerveux et la gêne de la circulation veineuse. On remédiera ainsi, dans les cas ordinaires, aux douleurs sourdes ou névralgiformes et à l'hypérémie chronique, prélude de la néphrite interstitielle.

Un des appareils les mieux supportés et les moins désagréables est une ceinture large de tissu élastique, munie d'une ampoule en caoutchouc vulcanisé qu'on peut distendre plus ou moins par insufflation. Cet appareil est recommandé particulièrement

par Pèlera Les appareils à ceinture métallique et à pelote portée par une tige articulée à angle droit avec la ceinture, sont peutètie utiles, lorsque la pression doit' être un peu forte, mais ils ne peuvent être bien supportés par les malades qui soiif frent Ijcaucoup. C'est sur ce modèle qu'est construit celui dont Mehans dit avoir obtenu d'excellents résultats Ml consiste dans un bandage herniaire double, sur l'un des ressorts duquel est adaptée une tige rigide verticale. L'extrémité supérieure de cette dernière s'articule avec une pelote oblongue, au moyen d'une articulation en genou qui permet à la pelote de suivre tous les mouvements du corps. Une ceinture faisant le tour de la taille et lixée aux deux extrémités de la pelote, empêche cette dernière et la tige qui la supporte de basculer.

L'objection qu'on peut faire aux appareils à pelote de faibles dimensions est que le rei]i se dérobe très facilement à leur pression, tandis qu'une ceinture qui embrasse le ventre entier soutient non seulement le point où l'on a constaté l'ectopie, mais les parties voisines. Quoi qu'il en soit, il est certain que quelques tâtonnements seront souvent nécessaires pour savoir quel genre d'appareil convient le mieux à tel ou tel malade.

Les bandages conviennent à tous les cas, simples ou compliqués, mais certains comportent ou exigent un traitement médical dirigé contre les douleurs névralgiques et les crises paroxvstiques; toutes les ressources de la thérapeutique calmante seront de mise. Contre les phénomènes inflammatoires, la médication émolliente ou antiphlogistique, déjà recommandée pour les pyélites et les néphrites, aura des chances de succès. Enfin les complications spéciales, telles que la gravelle, l'hydroné-

1. Desmé, Des reins flottants et de leur traitement. Th. de doct. Montpellier. 1885, n" 21.

Voir aussi : Smith, New-York med. jotirn., 15 février 1885.

2. Paul iNiehans, Ziir Behandlung der Wanderniere, Centralbl. fur Chir.. 1888, n" 12, p. 209.

phrose, la dégénérescence kystique, rendront nécessaires certaines opérations dont on peut déjà citer des exemples; mais, avant d'envisager ces cas très particuliers et encore rares, je veux discuter les indications opératoires qui surgissent chez les malades auxquels les moyens médicaux et les bandages ne procurent aucun soulagement.

Je suppose le cas relativement le plus simple. Un rein déplacé, peu modifié dans sa structure, autant qu'on en peut juger par l'examen extérieur, est le siège de douleurs tellement vives que la vie est devenue insupportable, par suite du développement d'accidents nerveux graves et d'une anémie profonde. Sans partager le pessimisme outré de Lindner * et de son prédécesseur Keppler, je pense avec beaucoup de chirurgiens qu'on a moralement le droit de proposer une opération, quoique la vie ne soit positivement pas en jeu; mais quelle sera cette opération?

La néphrorrhaphie, ou suture du rein à la paroi abdominale postérieure, a été imaginée par Hahn deux ans seulement après la première néphrectomie pour rein mobile. Aussi le parallèle entre les deux opérations peut-il aujourd'hui se baser sur des chiffres presque égaux des deux côtés. Lindner a rassemblé 56 néphrectomies, sur lesquelles il y a eu 9 morts, et 29 néphrorrhaphies avec une seule mort. Donc, au point de vue de la mortalité, pas de comparaison possible : un quart d'un côté, un trentième de l'autre. On peut encore objecter contre l'extirpation rénale, qu'elle supprime trop souvent un rein absolument ou presque tout à fait sain. Sur les 26 cas rapportés par Brodeur, 10 sont accompagnés de la mention rein normal, et dans plusieurs autres l'organe était simplement hypertrophié ou congestionné. Il peut donc sembler à juste raison excessif de faire courir des risques de mort pour des troubles de santé qui ne

1. Lindner, Ueher die Wanderniere der Frauen. Netiwied, L. Henser, 1888, in-8°. 60 p.

sion à laquelle sont arrivés la plupart des auteurs qui se sont occupés de la question et à laquelle je me rallie pleinement, avec cette restriction que, dans certaines circonstances, l'extirpation est parfaitement justifiable et qu'elle est même la seule forme possible d'intervention.

Lorsqu'on suppose que le rein mobile possède un pédicule très grêle et qu'on a reconnu que sa réduction dans la fosse lombaire restait incomplète (tel était le cas de l'opérée de Postewski^), lorsque la néphrorrhaphie pratiquée préalablement a échoué, si des douleurs continuelles et des accidents graves rendent l'existence intolérable et empêchent les malades de gagner leur vie, on est bien obligé de se rabattre sur la néphrectomie. Il restera encore à choisir entre la néphrectomie transpéritonéale et la néphrectomie extrapéritonéale. Comparet-on les résultats de l'une et de l'autre, on est frappé de la grande bénignité de la seconde (extrapéritonéale). Les 10 cas de néphrectomie lombaire ou abdominale latérale, figurant dans le tableau de Brodeur, ont donné 8 guérisons et 2 morts, et dans ces deux derniers cas le rein droit manquait (William Walter) ou était frappé d'incapacité fonctionnelle (Terrier). L'extirpation en dehors du péritoine est donc incontestablement digne de la préférence. Elle ne s'est montrée grave que lorsque le rein opposé ne pouvait fournir à la suppléance fonctionnelle sur laquelle comptait l'opérateur. Sous ce rapport la néphrorrhaphie lui est encore préférable, puisqu'elle respecte les deux reins.

Donc, toutes les fois qu'elle paraîtra possible, l'ablation du rein en dehors du péritoine sera l'opération de choix. C'est le moment de mettre les chirurgiens en garde contre une apparence qui explique pourquoi le plus grand nombre des extirpations s'est fait jusqu'ici par la méthode transpéritonéale. 11

1. Postewski, Congrès de chir. de Naples, Bull, méd., 1888, p. /^SQ.

compromettent pas ordinairement la vie. Telle est la concliisemble en effet que le rein mobile à déplacement moyen doive être muni d'un pédicule long et entièrement coiffé par le péritoine. Il n'en est rien. J'ai insisté ailleurs sur cette particularité importante déjà signalée par Czerny et qui a frappé plusieurs opérateurs \ Polaillon, dans le cours d'une extirpation transpéritonéale, a été surpris de rencontrer un pédicule large et d'éprouver quelque difficulté à amener le rein à l'extérieur'. La disposition la plus ordinaire est un simple refoulement du péritoine en avant, de sorte que la base de la portion refoulée de la séreuse reste assez large pour permettre l'énucléation rénale par derrière ou par le côté. Il est donc permis de dire que, sauf de rares exceptions, la néphreclomie extrapéritonéale est praticable. Le jour où les chirurgiens seront bien pénétrés de cette idée, la statistique de l'extirpation s'améliorera au point qu'elle pourra mieux supporter le parallèle avec la néphrorrhaphie.

Elle le pourra d'autant mieux que cette dernière n'a pas ])leinement répondu aux espérances de celui qui l'a imaginée. On sait qu'elle est bénigne, et c'est déjà beaucoup, mais on sait aussi que ses bons résultats sont loin de se maintenir toujours. Indépendamment des cas de AgnewHayes^ oii elle s'est montrée insuffisante de suite, on pourrait en citer plusieurs auxquels Lindner fait allusion dans son parallèle des deux méthodes, et d'autres plus récents encore.

De là certains perfectionnements auxquels ont été successivement amenés les opérateurs et qui seront indiqués à propos de la médecine opératoire de la néphrorrhaphie. Malgré ses insuccès, la fixation du rein dans la région lombaire doit conserver

1. Le Dentu. Technique de la néphreclomie. Rev. de cliir. 1886, p. 106.