Legouest. Chirurgie d'armée. Paris, 1864, p

pénétré directement par derrière ou latéralement à travers les muscles de la région sacro-lombaire ou ceux de la région abdominale postéro-latérale.

C'est ce qui avait eu lieu dans le fait suivant, qui m'a été obligeamment communiqué par M. le baron Larrey.

Obs. III. — Plaie du rein gauche par une balle.

Lallemand (Jules), deuxième servant au 1" d'artillerie, de bonne constitution, mais sérieusement éprouvé par les souffrances qu'il a endurées depuis quelque temps. Il a été atteint le 7 juin 1855, devant Sébastopol, par une balle qui a pénétré par la région dorso-lombaire à quelques centimètres au-dessus de l'épine iliaque postérieure et supérieure, un peu à gauche des apophyses épineuses des vertèbres lombaires. Le blessé n'est pas tombé ; il a pu se transporter à une ambulance située à une petite dislance.

On commença par sonder la plaie afin d'extraire le projectile, mais ce fut en vain. Une deuxième tentative permit de faire sortir des morceaux de drap. On avait pu introduire une sonde presque à dix centimètres de profondeur, dans une direction transversale, oblique en dehors.

Le premier jour le blessé avait uriné du sang, mais il ne s'écoula pas d'urine par la plaie. Quatre jours après la blessure, Lallemand fut évacué sur Conslantinople, et le lendemain de son départ on s'aperçut qu'il s'échappait de la plaie avec le pus un liquide roussâtre, irritant, déterminant une sensation de vive brûlure. On soupçonna ce liquide d'être de l'urine, et cette supposition fut confirmée par l'observation de ce qui se passa les jours suivants :

Le blessé urinait trois ou quatre fois par jour, mais peu à la fois, tandis qu'une quantité notablement plus grande d'urine s'échappait par la plaie. Cette différence dans l'évacuation par les deux voies s'accentua beaucoup, jusqu'à ce que la plaie commençât à se déterger, à se couvrir de bourgeons charnus qui l'obstruèrent en grande partie. Au bout d'un mois environ la miction se faisait assez régulièrement par l'urèthre.

Le 9 juillet le blessé fut évacué sur Marseille. L'écoulement d'urine par la plaie ne consistait plus qu'en un léger suintement. A l'entrée de Lallemand au Val-de-Grâce on ne constatait plus qu'un peu de sup-

puralion et d'empâtement dans la région lombaire. Point de doulem's ni dans la vessie ni dans la verge, mais le blessé se plaint d'un peu de faiblesse des deux membres inférieurs. Il ne paraît pas y avoir de modification réelle dans la sensibilité, quoique celle-ci soit, au dire du malade, plus vive dans la jambe gauche.

Jamais il n'a eu d'incontinence d'urine, mais le décubitus dorsal cause des sensations pénibles et la miction est difficile quand le malade a usé un peu plus qu'à l'ordinaire de boissons alcooliques.

On peut se demander si cette blessure si voisine de la colonne vertébrale n'a pas retenti sur la moelle d'une façon analogue à ce qu'on a décrit sous la dénomination de paraplégie urinaire.

M. le professeur Larrey, au moment où il fit une leçon clinique sur ce cas, ne doutait pas que ce blessé ne dût guérir entièrement, (Clinique du 27 février 1856, recueillie par M. Ernest Martin.)

Le foie est très souvent traversé avant le rein droit. Les six cas de guérison relatés dans l'Histoire de la guerre américaine montrent que cette blessure complexe est loin d'être certainement mortelle. Mon observation personnelle ajoute un appoint à cette petite série. Au contraire les blessures simultanées de la rate et du rein gauche se sont montrées mortelles dans les six cas rapportés dans la publication américaine. Dans l'un d'eux cependant la terminaison malheureuse n'a eu lieu qu'au bout de cinq semaines.

Ordinairement les blessures simultanées du péritoine, de l'intestin, de la colonne vertébrale et de l'un des reins entraînent la mort. Celles des côtes, des poumons, des plèvres et du diaphragme, quoique fort graves, sont susceptibles de guérison.

11 se peut qu'une plaie pénétrante de l'abdomen et d'un rein ne soit pas suivie de péritonite ni d'aucun accident très grave ; c'est à la condition que le projectile ait cheminé entre les anses intestinales sans les léser, et par conséquent sans causer une perforation primitive ou consécutive. La possibilité de ce fait, déjà affirmé par les chirurgiens militaires du siècle dernier, a été mise hors de doute par les vérifications des chirurgiens

américains. J'ai eu pour mon compte l'occasion de m'en assurer deux fois, et quoiqu'il ne s'agît pas d'une blessure du rein, je crois qu'il y a intérêt à reproduire ici un résumé de mes observations^ :

Qpg, lY. — Plaie pénétrante de V abdomen et du sacrum sans lésion de Vintestin.

Le nommé D., âgé de 20 ans, mobile de la Sarthe, blessé à Villarceau le 7 décembre 1870, est transporté à l'ambulance du château de Blois.

Une balle, après avoir pénétré dans l'abdomen un peu à droite de l'ombilic, a fracassé la partie latérale droite du sacrum et s'est ouvert une issue au dehors au voisinage de l'articulation sacro-iliaque droite.

La plaie antérieure se cicatrise rapidement sans suppurer ; au contraire une suppuration sanieuse se développe dans le foyer osseux et s'échappe par l'orifice postérieur. Tous les signes de la septicémie aiguë apparaissent rapidement : fièvre à exacerbations vespérines, inappétence, langue fuligineuse, sèche, cornée à la pointe et sur les bords, amaigrissement, sécheresse des téguments, affaissement graduel, subdélirium nocturne. La mort survient au bout d'une douzaine de jours.

Autopsie pratiquée au sommet de la tour de Catherine de Médicis. Le sacrum est divisé en plusieurs fragments qui baignent dans un pus noirâtre. Pas d'abcès métastatiques dans les vis3ères, en un mot pas de pyohémie vraie.

Du côté de l'abdomen il n'y a pas de traces de péritonite même légère, pas une seule fausse membrane même très mince, pas d'injection vasculaire à la surface de l'intestin. Ce dernier, détaché d'un bout à l'autre, est injecté et insufflé. Cette double exploration ne révèle aucune perforation.

11 existe seulement par places de très petites ecchymoses qui seules dénotent les points où le projectile a passé.

Le péritoine et la cavité abdominale ont été traversés de part en part, sans cjiie Vintestin ni aucun autre organe aient été lésés.

La mort était due exclusivement à la septicémie.

1. Cette observation et la suivante ont été déjà publiées dans un travail intilulé: (( De l'opportunité de la suture dans le cas de plaies de l'intestin par armes à feu. » Gaz. méd., 1887, p. 25.)

Obs. V. — Plaie pénétrante de Vahdomen. — Eémorrhacjie interne. Péritonite. — Mort.

Un homme d'une cinquantaine d'années, d'un embonpoint notable, reçoit dans le ventre la balle d'un revolver de calibre moyen. On le porte dans mon service, à l'hôpital Saint-Louis {ceci se passait en 1880 ou 1881). La pâleur de la face indique que le sujet a perdu beaucoup de sang. Pas de signes de perforation intestinale. Applications de glace sur le ventre, opium. Le lendemain il survient du ballonnement et de la douleur ; pas d'entérorrhagie.

Malgré l'anémie assez caractérisée, je fais appliquer quelques sangsues autour de l'orifice d'entrée.

Les signes de péritonite vont s'accentuant, mais le malade vomit très peu. Il succombe au cinquième jour.

Autopsie. — // est impossible de trouver une perforation intestinale. Sur la paroi de l'intestin, on voit seulement quelques traces de contusions. La mort a été causée : 1° par la section d'une artère importante de l'épiploon ; 2° par une péritonite partielle suppurée développée dans le foyer de l'hémorrhagie.

Le projectile s'est perdu dans les parties molles voisines du sacrum, à droite.

Sauf ces cas complexes, les blessures des reins par armes à feu, surtout les blessures par balle, tendent naturellement vers la guérison, lorsqu'elles atteignent le rein proprement dit, principalement dans ses couches les plus superficielles. Celles des calices et du bassinet sont loin de se comporter aussi favorablement.

Ici, comme dans toutes les plaies par armes à feu, la réunion par première intention pourrait avoir lieu, mais je ne sache pas qu'elle ait été notée par les observateurs. Ordinairement, sans doute à cause de la friabilité assez grande de l'organe, qui se rapproche, sans l'égaler, de celle du foie, les parties touchées par le projectile suppurent et s'éliminent par l'orifice cutané, et une réunion secondaire se produit au bout de quelques jours. Ce processus de réparation peut avoir une marche très

40 AFFECTIOiNS DES REINS.

simple, malgré un étal général grave et de mauvaises conditions de milieu. Le cas de Legouest, avec autopsie, relaté plus haut, démontre anatomiquement la possibilité et la simplicité de la guérison dans un laps de temps assez court. Mon observation prouve que, dans un milieu éminemment mauvais, où la septicémie sévissait avec une violence déplorable, la cicatrisation d'une blessure simultanée du rein et du foie peut encore se faire régulièrement.

La guérison pourrait encore avoir lieu, même si le projectile était resté implanté dans le tissu rénal. Un fait dû à Socin permet de le penser.

Un soldat allemand avait reçu le 16 août 1870 un coup de feu dans la région du rein droit. Il succomba après plus de six mois à des accidents du côté de la plèvre et du péricarde. A l'autopsie, faite par Simon et Bergmann, on trouva dans la partie supérieure du rein un morceau de drap et une balle complètement isolés de la substance rénale restée saine par une capsule de tissu conjonctif \

Certaines complications de la blessure du rein lui-même, notées par les auteurs et vérifiées anatomiquement, impriment à la lésion un caractère de gravité exceptionnelle : telles sont les blessures des gros vaisseaux et du bassinet.

Une hémorrhagie formidable est la conséquence ordinaire des premières, et le plus souvent la mort survient sur le champ de bataille même ; une infiltration d'urine étendue succède aux secondes.

En cas d'hémorrhagie grave, toutes les variétés d'extra vasation sanguine, intra ou extrapéritonéale, peuvent s'observer. Je ne reviens pas sur leur description. Quant à l'infiltration d'urine, elle se fait en nappe ou suivant le trajet de la balle.

1. Voy. Socin, KriegscJm-urcjische Erfahriingen, Leipzig, 1872, p. 96 et G. Simon, Chir. der Nieren, p. 48, pi. II.

Elle provoque clans le premier cas les désordres ordinaires en pareille circonstance, et si la mort ne s'ensuit pas, il y a beaucoup de chances pour qu'il persiste une fistule urinaire lombaire.

Cette particularité est l'indice à peu près certain d'une lésion du bassinet, car il est démontré que les blessures de la substance rénale n'exposent que temporairement à cette terminaison fâcheuse ou ne donnent même pas lieu à un écoulement d'urine, lorsqu'elles n'atteignent que la substance corticale et sont superficielles.

Symptômes. — Les détails dans lesquels je suis entré à propos des blessures par instruments piquants et tranchants me permettront d'être bref. Je m'attacherai surtout à mettre en relief les différences qui existent entre ces dernières et les plaies par armes à feu.

Les symptômes locaux sont : la douleur, l'hémorrhagie extérieure, l'écoulement d'urine.

La douleur peut ne pas se produire immédiatement, à cause de la stupeur qui suit ordinairement les plaies par armes à feu. Quand elle survient, elle donne lieu aux mêmes irradiations que les blessures par armes blanches, dans le flanc, l'aine, la face antéro-interne de la cuisse, le pli inguinal, parfois la face latérale de la cuisse ou môme sa face postérieure, suivant le trajet du nerf sciatique.

Ces irradiations ne sont pas constantes; il en est de même de la rétraction du testicule, qui manque assez souvent.

Elle n'est notée qu'une fois sur les 14 cas rapportés avec quelques détails dans l'histoire de la guerre américaine. Un seul des blessés éprouva une douleur aiguë dans le testicule.

Les douleurs lombaires sont ordinairement accompagnées de contracture des muscles voisins.

L'hémorrhagie, peu importante lorsque le rein n'a été qu'é-

corné, est abondante en cas de blessure des gros troncs artériels et veineux. Elle est même, en pareille circonstance, rapidement mortelle. D'une manière générale elle est moins abondante que celle des plaies par armes blanches, ce qui se comprend sans peine. On a cependant noté dans quelques cas des hémorrhagies secondaires d'une gravité variable, se produisant au moment de la chute des parties escharifiées. Parfois même l'hémorrhagie secondaire est beaucoup plus tardive*.

A moins de blessure des gros vaisseaux, la formation d'un hématome périnéphrétique est exceptionnelle ; il en est de même de l'épanchement sanguin intrapéritonéal.

L'écoulement d'urine par la plaie est signalé comme rare par tous les auteurs. Ordinairement il n'est possible que si l'uretère ou les calices ont été traversés par le projectile. Le cas déjà cité de Simon met cependant hors de doute la possibilité de cet écoulement, lorsque le projectile a porté en plein sur le tissu rénal. L'écoulement d'urine peut ne se montrer qu'après plusieurs jours; il est secondaire. C'est ce que j'ai obesrvé chez le blessé dont j'ai parlé plus haut. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cet écoulement a une grande tendance à se tarir de lui-même, si bien que la persistance d'une fistule urinaire n'est guère cà craindre. On n'en pourrait pas citer un seul exemple.

Parmi les symptômes à distance l'hématurie occupe le premier rang. Elle s'est montrée 7 fois sur les 14 cas dont on trouve des extraits dans l'histoire de la guerre américaine, mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit de 14 blessés guéris, et que par conséquent cette proportion de moitié ne doit nullement être considérée comme applicable à l'ensemble des cas, pris en bloc, de morts et de guérisons.

1. Un soldat français, frappé d'un coup de lance qui avait atteint le rein, eut une hémorrhagie secondaire au quarante-huitième jour. Quoiqu'il ne s'agisse pas d'une blessure par arme à feu, je profite de l'occasion pour rappeler ce cas qui a été omis dans le chapitre précédent. (Voy. Socin, loc. cit., p. 9G).

L'hématurie est ppimitive ou secondaire; celle-ci apparaît au moment oh les eschares se détachent. Elle peut être mortelle comme l'hémorrhagie primitive.

Les diverses formes de dysurie, ainsi que la rétention d'urine, ont été observées quelquefois et ne présentent rien de spécial, à moins qu'elles ne soient causées par la présence d'un corps étranger dans la vessie. Hennen, Demme ont observé chacun un cas d'élimination d'un morceau de drap par l'urèthre, à la suite d'une plaie du rein ; dans le premier ce fut au bout de sept mois, et après des péripéties de toute sorte. Stromeyer a vu une concrétion sanguine passer par l'urèthre, deux mois après la blessure, chez un officier danois.

Comme symptômes de voisinage, on a cité des paralysies partielles des muscles de la cuisse ou des muscles spinaux. Les conditions dans lesquelles ces paralysies sont survenues n'ont pas été déterminées d'une manière assez précise pour qu'on puisse savoir si elles étaient dues à des lésions de nerfs ou si elles étaient de nature réflexe.

Les symptômes généraux sont les mêmes que dans le cas de plaies par armes blanches, sauf que le choc est ici prédominant. Vomissements, pâleur de la face, sueurs froides, faiblesse et concentration du pouls, tendance à la syncope, tout cela a été noté, mais sans distinction suffisante entre ce qui revient à l'hémorrhagie et ce qui est du fait de la blessure seule.

Complications. — On a vu qu'elles sont très fréquentes, et de quelle nature. L'observation 513 de la guerre américaine est une des plus curieuses qu'on puisse citer à cet égard. Une balle entrée au-dessus de la clavicule gauche, chez un soldat qui se baissait en avant, traversa le poumon et vint se fixer au voisinage du rein, après avoir blessé cet organe et fracturé une côte.

Inutile de revenir sur les conséquences de ces blessures complexes qui atteignent les régions et les organes voisins : foie.

rate, poumons, diaphragme, intestins, etc. Il en sera question de nouveau à propos du pronostic.

Diagnostic. — Il n'est difficile que lorsque l'hématurie fait défaut et que la direction du trajet de la balle n'indique pas clairement que le rein a dû être forcément touché. Il est difficile également lorsque la blessure est unique et qu'il n'y a pas d'orifice de sortie. S'il ne se produit ni hématurie, ni écoulement d'urine au dehors, on doit se demander si le projectile a pénétré jusqu'au rein ou s'il s'est arrêté plus superficiellement. Si au contraire les signes positifs ordinaires se montrent d'emblée ou secondairement, rien ne sera plus simple que de faire un diagnostic précis. Il en sera de même des diverses complications possibles.

Les anomalies des reins donneraient facilement le change, mais elles sont relativement si rares qu'il n'y a lieu d'en parler ici que pour mémoire.

Pronostic. — D'une manière générale le pronostic des plaies par armes à feu des reins est grave. Les blessures par des grains de plomb ou par des projectiles de très petit calibre, peuvent être bénignes, mais ce qui fait la gravité des autres, c'est qu'elles sont presque toujours compliquées. Si une balle vient se loger dans la substance rénale, sa présence y est ordinairement mal tolérée. L'enkystement constaté par Socin doit être considéré comme une heureuse exception. Ordinairement il s'ensuivra une néphrite suppurée, accompagnée de la formation d'une collection périnéphrétique. Et cependant, avec l'écornement du rein par une balle qui aurait pénétré latéralement et aurait simplement creusé un sillon sur la face postérieure de l'organe, c'est le cas le plus simple.

Le plus souvent la présence de débris de vêtements dans le foyer de la blessure, le refoulement d'esquilles provenant des côtes, les lésions du péritoine seul ou de la séreuse avec un ou plusieurs des organes abdominaux, des plèvres, du diaphragme,

des poumons, les fractures de la colonne vertébrale, en un mot la possibilité de toutes les blessures qu'on peut imaginer, aggrave terriblement le pronostic.

Sans compter la lésion des gros vaisseaux de l'abdomen et des reins, qui cause la mort immédiatement, le choc traumatique, la périnéphrite, la cystite, la péritonite, les perforations intestinales sont des complications inquiétantes, dont plusieurs sont ordinairement mortelles. Si les plaies concomitantes du foie laissent vivre un certain nombre de blessés, peut-être la moitié ou du moins le tiers de ceux qui ne meurent pas sur le coup, on a vu que celles de la rate se sont montrées jusqu'ici infailliblement fatales.

J'ajouterai que, parmi les blessés qui guérissent, un certain nombre gardent des infirmités qui leur rendent la vie bien pénible. L'histoire de la guerre américaine aura beaucoup contribué à établir ce côté du pronostic. Sur les 26 blessés guéris dont il y est question, 15 reçurent une pension nécessitée par la persistance de certains symptômes fâcheux, tels que dépôts purulents et phosphatiques de l'urine, dysurie, douleurs lombaires, contractures ou paralysies partielles des muscles de la cuisse ou de la colonne vertébrale, obligation de marcher courbés en avant, impossibilité de se redresser par suite de douleurs profondes ou simplement de faiblesse des muscles extenseurs du tronc. Seulement 11 blessés eurent une guérison franche, ce qui représente une fraction de 2,5 environ des 26 qui ne succombèrent pas, et ce chiffre de 26, qui englobe des cas à terminaison peu favorable, représente lui-môme à peu près le tiers des faits relevés par les chirurgiens américains, indépendamment de ceux dont le diagnostic n'a pu être fait.

On doit donc dire que, d'une manière générale, les plaies par armes à feu des reins sont très graves. Leur gravité est en rapport avec la nature des complications immédiates, avec le volume, la forme et la force de pénétration du projectile, mais cette con-

clusion est subordonnée à une foule de considérations relatives au degré de profondeur de la blessure, à la nature des organes lésés et aux circonstances qui ont suivi la blessure. Enfin les conditions de milieu, l'absence des soins, ou au contraire la rapidité et la bonne entente des secours, exerceront sur le pronostic une influence très notable. On pourrait cependant citer des guérisons survenues en dépit des circonstances les plus défavorables. Le blessé dont j'ai rapporté plus haut l'histoire se trouvait dans une salle oii sévissaient les diverses formes de la septicémie avec une intensité désespérante. Un blessé de la guerre américaine resté sans soins pendant six jours, épuisé par une hémorrhagie abondante, transporté d'étape en étape, atteint plus tard de fièvre typhoïde, puis d'un abcès rénal qui s'ouvrit à l'extérieur et donna lieu aune fistule dontla cicatrisation se fit attendre longtemps, triompha finalement de toutes ces complications et se rétablit entièrement.

Comme le fait remarquer judicieusement Morris, de pareilles exceptions sont encourageantes. Elles permettent de ne pas désespérer du sort des blessés que, dans un premier examen^ on serait porté à considérer comme perdus.

Traitement. — Après tous les développements dans lesquels je suis entré à propos des plaies simples, il me reste peu de chose à dire. Les mêmes moyens sont ici applicables contre les phénomènes généraux, la douleur l'hémorrhagie externe. Il sera question plus loin de l'hématurie. Ce qu'il y a de particulier aux blessures du rein par armes à feu, c'est que la perte de sang et l'infiltration d'urine sont moins à craindre, pour des raisons dont l'expérience a montré toute la valeur, et que par suite on aura moins souvent à lutter contre ces deux complications que dans le cas de plaies par armes blanches. Rien à dire non plus de la lésion des organes voisins. A ces cas complexes convient une thérapeutique complexe dont les indications sont tirées de chaque cas particulier.

Quant à ce qui est de l'extraction des projectiles, il y a certaines règles précises à tracer. S'il s'agit d'un éclat d'obus, l'hésitation n'est pas permise, il faut de suite aller à la recherche du corps étranger. Si la plaie du rein est accompagnée d'une plaie du côlon ou du péritoine, l'extraction doit être suivie de la suture de l'un et de l'autre.

Si le tissu du rein est très dilacéré, mais qu'il n'y ait pas une hémorrhagie sérieuse, il faut laisser largement ouverte la plaie extérieure et attendre. En cas de dilacération étendue avec hémorrhagie abondante, l'ablation des fragments du rein et la ligature du pédicule sont indispensables et doivent être pratiquées sans retard.

Lorsque le projectile est une balle, il ne faut pas chercher à s'assurer d'emblée si elle se trouve simplement fichée par sa pointe dans la couche superficielle du rein, si elle est entièrement englobée dans cet organe ou si, après l'avoir traversé de part en part, elle a atteint le péritoine. La possibilité de ce dernier cas doit rendre très circonspect dans la première période du traitement. Les phénomènes ultérieurs dicteraient la conduite à suivre.

La chute du projectile dans la cavité abdominale, avec ou sans blessure de l'intestin, donnera lieu à peu près infailliblement à une péritonite; la recherche du projectile et de la blessure intestinale, avec laparotomie préalable, peut à peine être recommandée, étant donnée la gravité extrême d'une péritonite développée dans de telles conditions, étant donné surtout le trajet de la balle. Il s'agirait alors d'une blessure d'arrière en avant; de là des difficultés, encore plus grandes que dans aucun autre cas, à trouver les lésions intestinales.

On ne peut prévoir si pareille pratique, en admettant que certaines circonstances favorables pussent la légitimer, serait suivie de succès.

Si une balle se logeait daiis l'épaisseur du rein ou dans sa

couche superficielle, il se produirait presque à coup sûr une suppuration d'origine rénale ou périnéphrétique. Le seul cas connu d'enkystement, publié par Socin, ne peut laisser espérer pareille solution pour la majorité des cas. Or une suppuration due à la présence d'un corps étranger, projectile ou fragment de vêtement, donne lieu à une fistule. Dans la persistance de cette dernière gît l'indication qui doit conduire à la néphrotomie secondaire.

Donc, en résumé, l'intervention immédiate ne serait justifiée qu'en cas de projectile volumineux ou irrégulier. L'intervention tardive, sauf le cas déjà prévu d'hémorrhagie grave, serait bien préférable, si le projectile était arrêté dans le tissu rénal ou à sa surface.

En cas de doute, il y aurait un grand avantage à employer le petit appareil électrique explorateur de Trouvé, soit qu'on se bornât à suivre le trajet de la fistule jusqu'au fond, soit que, après débridement de la portion superficielle du trajet, on fit dans le rein lui-même des ponctions exploratrices.

Les préceptes qui précèdent sont encore tout théoriques, car je ne connais pas un seul cas où ils aient déjà été mis en pratique.

Les traumatismes des reins, qu'il me reste à étudier, sont d'un ordre tout spécial. Ici, plus de plaie extérieure. Les parties molles qui recouvrent le rein peuvent offrir les lésions de la contusion à ses divers degrés, mais la peau est intacte dans sa continuité. Cette particularité est suffisante pour motiver une description à part de ces lésions, quoique sous certains rapports leur marche clinique et leurs symptômes les rapprochent des plaies proprement dites.

Le traumatisme, qui donne lieu aux déchirures et aux ruptures

sous-cutanées, peut être indirect ou direct. Rayer, Aran ont admis la possibilité de déchirures interstitielles produites par l'équitation prolongée. D'autres auteurs ont donné, selon moi, une interprétation plus exacte des hématuries qu'on peut observer en pareille circonstance, en supposant qu'il s'agissait de reins atteints de lithiase. On pourrait peut-être émettre une opinion semblable pour les cas oii une violente contraction des muscles abdominaux a déterminé l'hémorrhagie.

L'exemple, rapporté par Morgagni, d'une déchirure du rein par suite d'un coup de pointe de bâton sur le ventre, me semble en dehors de toute contestation.

Les chutes à califourchon sur une barre de fer (Bloch, obs. VII) . sur une vergue (Bloch, obs. XY), représentent des traumatismes indirects par excellence, et la rupture du rein ne peut plus s'expliquer que par l'effet de la vitesse acquise, qui continue à agir sur cet organe, alors que le corps est arrêté dans son déplacement par la rencontre du sol ou d'un objet quelconque.

Les traumatismes directs les plus ordinaires sont des coups de pied, de bâton, de pierre, des ruades de cheval, des attritions par une roue de voiture ou de charrette, des chutes en travers sur une vergue, une poutre, un bloc de granit. Les nombreuses observations rapportées par Rayer, Ravel, Bloch, Gargam, Maas, en font foi. Gargam cite un cas oii un simple heurt contre un comptoir a causé la rupture*.

1. Outre les travaux déjà mentionnés pages 2 et 5, ou qui le seront dans le cours de cet article, on peut encore citer :

G. F. Novaro, Contusion de la région lombaire droite. Hématurie. Guérison. Gazzetta délie Cliniche. Dec. 1875.

J. Ward, Rupture du rein consécutive à une chute. Hématurie. Guérison. Brit. med. Journ. 1" sept. 1877, p. 292.

Anden, Cas de déchirure des reins. St-Petersburg med. Wochenschr., 1878, n° 50.

Dubrueil, Déchirure du rein. Hémorrhagie périrénale. Gaz. hebd. de Montpellier, 1881, nMl.

Guillet, Contusion violente de la région rénale gauche. Trois hématuries. Guérison. Journ. de méd. de l'Ouest, août 1882.

James Spence, Rupture of the kidney. Med. Times, 2 janv. 1885, p. 9.

Les ruptures sous-cutanées sont ordinairement unilatérales. Cependant elles se produisent quelquefois des deux côtés. Ziembicki en a décrit un cas \

Anatomie pathologique et mécanisme. — Ravel admet trois degrés de la lésion. Dans le premier, la contusion ne se révèle que par une congestion ecchymotique sans déchirure proprement dite. Dans le second, il y a une ou plusieurs fissures d'une profondeur variable, n'atteignant qu'une partie de l'épaisseur du rein, à peine la moitié. Le troisième degré est caractérisé par des déchirures très profondes et par des ruptures totales, uniques ou multiples.

Comme cette dernière catégorie renferme des lésions assez dissemblables pour être envisagées séparément, on comprend que Gargam ait ajouté un degré à la classification de Ravel. Pour mon compte je suivrai cet exemple et je décrirai : 1" la congestion capillaire avec ecchymose; 2" la fissure ne dépassant pas la substance corticale; 5" la déchirure atteignant la substance médullaire; 4° la rupture complète.

A cette classification, sans doute un peu trop absolue, comme beaucoup d'autres, on pourrait objecter qu'il se produit parfois une déchirure interstitielle sans lésion apparente de la surface (Ravel, Rloch); mais dans. le cas très spécial et très exceptionnel où le parenchyme serait atteint de déchirure sous la capsule fibreuse restée intacte , la lésion ne serait sans doute pas assez importante pour être placée ailleurs que dans la deuxième catégorie (déchirures ne dépassant pas la substance corticale), et quand même elle porterait un peu sur la substance médullaire, on mettrait facilement la clinique d'accord avec la théorie en reconnaissant à la lésion un caractère mixte.

Rayer, Bloch pensent que la friabilité plus grande de la sub-

1. Ziembicki, Déchirure traumatique du foie, de la rate et des deux reins. Bull, de la Soc. anat. ,1872, p. 595.

stance corticale permet de la comparer sous ce rapport au foie. Outre cette raison de la plus grande fréquence de ses déchirures, il faut reconnaître qu'elle est exposée plus directement à l'action des causes vulnérantes.

Plus ordinairement placées à la face postérieure du rein, les déchirures occupent aussi son bord convexe, le hile et la face antérieure. Dans une observation due à Robert Moutard-Martin, il existait des déchirures transversales multiples, dont une sur la face antérieure, profonde d^ deux millimètres, qui la partageait en deux moitié égales'.

Les déchirures profondes ont généralement une direction transversale; ceci a été noté par tous les observateurs. Dans l'histoire de la guerre de Sécession on trouve un cas de déchirure longitudinale par le passage d'une roue de fourgon ^ Plus superficielles, elles ont une direction variable. Rarement verticales, elles sont souvent obliques ou étoilées et se prolongent sur une plus ou moins grande étendue de la surface rénale. On les voit parfois contourner l'organe et passer d'une face à l'autre.

J'ai constaté une fois la disposition étoilée de la déchirure sur un sujet auquel j'ai donné des soins à l'Hô tel-Dieu il y a une dizaine d'années.

Obs. VI. — Un homme d'une cinquantaine d'années, ayant fait une chute d'un lieu élevé, avait présenté des signes indubitables de déchirure rénale (douleurs profondes dans la région lombaire droite, hématuries). Une application de sangsues avait rapidement amélioré son état, mais un érysipèle développé autour des piqûres amena la mort au bout de quelques jours.

A l'autopsie je trouvai une déchirure à trois branches profonde d'environ 4 à 5 millimètres siégeant à la face postérieure du rein.

1. Robert Moutard-Martin, Bull, de la Soc. anat., 1876, p. 33.

2. War of the rébellion, Ruptures of the Kidney, 1. 1, p. 20.

Une petite quantité de pus s'était produite autour de cette déchirure. Un abcès périnéphrétique se serait développé, suivant toute probabilité, si la mort n'était survenue aussi rapidement.

Lorsque la force vulnérante a agi particulièrement sur la région du hile, il arrive quelquefois que les déchirures se présentent sous la forme d'irradiations multiples qui semblent suivre la direction des tubes de Bellini.

Les bords de ces déchirures paraissent dans quelques cas aussi nets que s'il s'agissait d'une plaie par instrument tranchant. Ordinairement ils sont irréguliers, dentelés, mâchés, infiltrés de sang, ramollis, pulpeux. Lorsqu'elles dépassent la couche corticale, on ne distingue pas toujours nettement le point où s'arrête cette dernière.

Les ruptures complètes présentent, suivant les cas, des surfaces nettes ou déchiquetées. Il peut même arriver qu'on reconnaisse difficilement, au milieu du sang, des caillots et des lambeaux de tissus broyés, les fragments du rein appendus à des branches de l'artère ou de la veine rénale.

Dans une observation de Marjolin, on voit que presque toute la moitié supérieure du rein gauche était comme écrasée, et une portion assez considérable de cet organe était complètement détachée ^

Par exception la lésion du rein s'est montrée sous la forme d'un trou assez grand pour recevoir l'extrémité de deux doigts (Laubius). Elle était assez comparable à celle que produisait Maas par la pression des doigts au travers des parties molles extérieures, dans ses expériences sur les animaux auxquelles j'ai déjà fait allusion plus haut.

La déchirure du bassinet accompagnant celle du rein n'est pas extrêmement rare (Championnière, Gargam). On a vu aussi

1. Marjolin, Déchirure du rein gauche et de la raie. Fracture de côtes. Bull, de la Soc. de Chir., 2° série, 1867, p. 365.

l'uretère entièrement séparé du bassinet. [Voy. plus loin aux Affections des uretères.)

Les vaisseaux sont souvent rompus peu après leur pénétration dans le parenchyme. Si la rupture porte sur l'artère avant sa division, l'hémorrhagie qui en résulte est telle qu'il peut se produire un véritable anévrysme faux primitif affectant les caractères d'un simple hématome. Rouppa^et Reeves^ ont rapporté des faits de cette nature \

Complications immédiates. — Dans les cas les moins graves, on a vu la solution de continuité du rein ne donner issue qu'à une petite quantité de sang qui infiltre le tissu graisseux extérieur à cet organe. Il est même permis de penser que, sous l'influence du traumatisme, une certaine quantité de sang peut s'épancher sous la capsule cellulo-graisseuse sans que le rein soit en même temps déchiré. C'est ce qui paraît s'être produit dans le cas suivant :

Obs. YII. — Un jeune homme de 17 ans est admis à l'hôpital Saint- Louis le 29 juillet 1880 à la suite d'une violente contusion du tronc (compression par un bloc de pierre). 11 succombe au bout de quelques jours à une pleuro-pneumonie. L'autopsie révèle en outre une rupture verticale de la rate de 4 à 5 centimètres de long sur 1 de large, déjà cicatrisée. Le rein gauche est difficile à décortiquer. La couche cellulograisseuse qui l'entoure est infiltrée, dans sa partie supérieure, de pigment sanguin rouge noirâtre. Le parenchyme rénal est intact. W n'y a pas de cicatrice visible sur la face externe.

Il se peut que la membrane fibreuse qui limite extérieurement l'atmosphère graisseuse du rein résiste à la distension. Elle est alors excentriquement refoulée par le sang, d'oii la formation d'un hématome capable d'acquérir des proportions considérables. Ordinairement la rupture de la capsule cellulo-