Keliqucl, Progrès méiL, 1887, u'" H et l'I

fondement situé, moins recouvert; mais la présence de la masse musculaire sacro-lombaire gène considérablement cette recherche. Aussi celle-ci ne peut-elle guère porter que sur une bande verticale du rein, large d'un travers de doigt, qui déborde les muscles en dehors. Etant donné que le bord de ces derniers est à six, sept ou huit centimètres en dehors des apophyses épineuses des vertèbres, on peut dire que la matité rénale s'arrête latéralement à sept, huit ou neuf centimètres de l'épine dorsale. Immédiatement en dehors commence la zone de sonorité facile à percevoir, due à la présence du côlon.

Du côté de l'extrémité inférieure du rein on retrouve cette même sonorité sur une hauteur d'environ deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, immédiatement en dehors du relief sacro-lombaire. Cette étendue est en rapport avec celle de l'espace costo-iliaque ; or l'étenduedecet espace a été signalée pour sa variabilité par tous les observateurs. Si, à gauche, la matité correspondant à l'extrémité supérieure du rein est relativement facile à délimiter, il n'en est plus de même à droite, parce que la matité hépatique lui succède sans transition.

Pansch* s'est efforcé de déterminer d'une façon précise la situation des reins, ahn de déduire de ses recherches la valeur de la percussion. Sur cent cadavres il s'est servi d'un procédé consistant à planter de grandes aiguilles dans ces organes et tout autour d'eux, de manière à mesurer la distance qui sépare certaines de leurs parties de points de repère choisis sur les organes voisins. Cet observateur a constaté de grandes variations de situation d'un sujet à l'autre et môme d'un rein à l'autre sur le même sujet. Il croit cependant qu'en moyenne les extrémités inférieures de ces deux organes sont à 15 centimètres l'une de l'autre, tandis que les extrémités supérieures

1. Panscli, Ueber die Lage der Niercn mit besonderer Bezicliuvg auf ihre Percussion, Arch. f. Aaat. Phys. und wissensch. Mcd. de Reichcrt et du Bois-Rcymond, 1876, n° 5, p. 527.

se rapprochent de la colonne vertébrale et sont à 1 centimètre de la face latérale des corps vertébraux. La distance de l'extrémité inférieure par rapporta la crête iliaque serait généralement de 4 à 5 centimètres. Exceptionnellement elle peut aller jusqu'à 6 centimètres et plus.

Pansch accorde peu de confiance à la percussion.il a raison pour le rein intact, ce qui n'empêche pas que la sonorité est certainement plus étendue et qu'elle atteint manifestement les limites des masses musculaires, lorsque le rein manque ou qu'il est atrophié. Zuelzer* recommande un procédé mixte où la percussion du rein est combinée avec l'auscultation delaparoi abdominale dans son voisinage (percutorische Transsonanz). Ses conclusions sont d'ailleurs conformes aux miennes.

Il résulte de ces considérations que la percussion des reins, faite avec le plus grand soin, n'offre qu'un élément de diagnostic de valeur médiocre, tant que les dimensions de l'organe malade ne s'écartent de l'état normal que dans des limites restreintes. Je crois même que, pour les augmentations de volume peu importantes, d'un ou deux centimètres en longueur, qui sont forcément accompagnées d'une augmentation d'épaisseur, l'examen visuel a une valeur supérieure. Cependant, dans le cas d'une tumeur ayant les caractères d'un rein mobile, la cessation de la matité franche immédiatement en dehors du muscle sacrolombaire est une circonstance dont il faut tenir le plus grand compte.

Lorsque les dimensions du rein sont notablement augmentées, les résultats de la percussion deviennent beaucoup plus nets, mais alors c'est la palpation qui fournit les indications les plus importantes. La percussion reste cependant très utile pour déterminer les rapports de la tumeur avec les organes voisins. Elle permet de reconnaître le refoulement du diaphragme, le contact étendu du rein dégénéré avec le foie ou la rate, l'envahissement

Il Ziielzer, Znr Percussion der Niere. Berliner Klia. Woch., !25 mai 1887^

EXPLOR\TION RÉNALE. 595

de la fosse iliaque cl d'une partie de l'abdomen, la situation exacte du côlon ascendant ou descendant. Ce dernier caractère a, comme on le sait, une importance capitale au point de vue du diagnostic des tumeurs du rein. Celles-ci sont coiffées en avant par une région sonore à la percussion qui les sépare de la paroi abdominale, et ordinairement la sonorité est due à la présence du côlon ascendant ou descendant. Pour compléter le diagnostic par la percussion, on a employé souvent un moyen bien simple qui consiste à faire pénétrer par l'anus une quantité d'eau ou de gaz (air ou hydrogène) assez grande pour distendre le gros intestin. Un boudin se dessine alors à la face antérieure de la tumeur, en son milieu ou sur l'un de ses bords, et fixe l'observateur sur la position exacte du côlon déjà reconnue d'une façon approximative.

Palpation. Ballottement. — ■ Le troisième et le plus important des trois procédés d'exploration médiate du rein consiste dans la palpation. Celle-ci comporte plusieurs modes d'exécution sur lesquels il y a lieu d'insister. On la pratique avec une seule main ou avec les deux mains. La palpation avec une seule main donne une première impression sur l'état des régions oiî l'on peut sentir une tumeur rénale. Elle se fait de deux façons, soit en refoulant la paroi abdominale directement en arrière, soit en embrassant toute la région costo-iliaque avec le pouce placé en avant et les quatre autres doigts engagés en arrière jusqu'au bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire. Chez les sujets maigres ou d'un médiocre embonpoint, on arrive très bien, par ce dernier mode d'exploration, à rapprocher presque au contact la paroi abdominale antérieure et la paroi poslél'ieure. La distance qui sépare les doigts opposés n'est guère supérieure à cinq, six ou sept centimètres.

La palpation bimanuelle offre beaucoup plus de sécurité, mais elle exige un soin spécial. Facile chez les sujets maigres, elle est rendue très malaisée par la contracture des muscles abdo-

minaux si fréquente quand les reins sont malades, ou par le développement exagéré de la graisse intra-épiploïque ou souscutanée. Aussi dans certain cas il n'y a pas d'examen sérieux possible sans la chloroformisation.

Avec ou sans anesthésie, la palpation bimanuelle doit être pratiquée de la manière suivante :

Il faut faire coucher le malade sur le dos, les jambes étendues, la tête légèrement relevée ou tout à fait basse. M. Guyon a fait remarquer avec raison que c'est dans cette position que les muscles de la paroi abdominale sont le plus complètement relâchés, tandis que si l'on invite le malade à plier la cuisse sur le bassin, il résulte de cette attitude un état de contraction de ces muscles qui gêne beaucoup l'examen. Comme cette flexion a un avantage réel chez les sujets à ventre développé, on peut tourner la difficulté signalée à l'instant en chargeant un aide de maintenir les genoux au contact, ou en appuyant sur sa propre poitrine le genou du côté où l'on fait l'examen.

Suivant qu'on se trouve placé à droite ou à gauche, on glisse l'une ou l'autre main en arrière de la région costo-iliaque et l'on se sert des quatre derniers doigts de l'autre main réunis en faisceau pour déprimer lentement la paroi abdominale antérieure, immédiatement au-dessous des fausses côtes, à sept ou huit centimètres de la ligne blanche. Les pressions doivent être faites dans une direction un peu oblique en dedans. A mesure que la paroi est refoulée, le pouce de la main placée en arrière vient contribuer à ce refoulement en agissant à peu près directement de dehors en dedans. Il arrive un moment où toute la région est enserrée de près par tous les doigts, sauf le pouce de la main antérieure qui ne peut être utilisé.

Si l'on pratique cette manœuvre sur un sujet, quelque maigre qu'il soit, dont les reins ont leurs dimensions normales, on ne sent rien que les couches constituantes des deux parois abdominales, avec le côlon qui ordinairement reste coincé entre les

doigts des deux mains, de sorte que, si on a la sensation d'une résistance même faible dans la profondeur, à plus forte raison si on distingue un corps arrondi qui ne fuit pas devant la pression, on a le droit de conclure de l'examen que le rein a des dimensions supérieures à celles de l'état normal.

Ce mode d'exploration, surtout aidé de l'anestliésie, a déjà une grande valeur. M. Guyon en attribue une plus grande encore au signe qu'il a appelé le ballottement ré7iaV. Pour le percevoir, il faut donner au sujet et aux mains la position décrite tout à l'heure; mais, aulieude se contenter de refouler la région costo-iliaque avec la main postérieure et de déprimer la paroi abdominale en arrière avec la main antérieure, il faut se servir de la première pour imprimer d'arrière en avant de petites secousses qui doivent rejeter brusquement le rein vers la paroi abdominale antérieure, si ses dimensions sont augmentées. Comme lapalpation bimanuelle simple, le ballottement ne donne aucun résultat lorsque le rein est normal.

Ce mode d'exploration permetrait, suivant M. Guyon, de constater des modifications de volume qui échapperaient h la palpation. J'ai pu, grâce à lui, diagnostiquer récemment un commencement de tuberculose rénale que j'avais seulement soupçonné dans un premier examen.

La forme globuleuse que prend le rein dans la lithiase et sur laquelle M. Guyon a insisté, doit faciliter la perception du ballottement et la rendre possible même lorsque le diamètre longitudinal du rein n'est pas augmenté. Quand il s'est produit une tumeur de dimensions notables, le diagnostic est aidé par n'importe quelle méthode d'exploration, mais il est bon de savoir que la palpation bien faite permet de reconnaître des tumeurs de très faible volume. C'est ainsi qu'Israël a pu sentir un néo-

1. Clado, Ballottement rénal, RulL méd. 1887, p. 075, et Guyon, Ann. des mal. des voies urinaires, 1888, p. 518.

598 AFFECTIONS DES RELNS.

plasme malin de l'extrémité inférieure du rein gros comme une noix, diagnostic qui lui a permis de pratiquer une néphrectomie très-précoce.

B. Exploration immédiate. — Elle consiste, ainsi qu'il a été dit plus haut, à sectionner tous les tissus qui recouvrent le rein et à palper directement cet organe mis à nu. Cette exploration peut même être portée plus loin et être complétée par des ponctions ou des incisions faites dans le parenchyme ou dans le bassinet.

L'exploration immédiate, déjà préconisée par G. Simon, a été mise en pratique par beaucoup de chirurgiens. Etant donnée sa grande bénignité, son utilité ne peut plus être contestée. J'y ai eu recours trois fois pour mon compte sans le moindre inconvénient pour les malades. Donc, toutes les fois qu'on jugera absolument nécessaire de préciser un diagnostic par un examen direct du rein et qu'aucune circonstance inhérente à l'état du sujet ne contre-indiquera cette opération, on pourra, sans crainte de nuire, y procéder.

Les incisions se font comme pour la néphrectomie. Celles qui ménagent le plus de place sont plus ou moins parallèles à la douzième côte. L'incision en L oblique, à branche verticale franchement lombaire, correspondant au bord externe du muscle carré des lombes, est également recommandable. On fait une large fenêtre au tissu adipeux périnéphrique et on met à nu la face postérieure du rein dans la plus grande hauteur possible. Pour bien palper l'organe, il est indispensable de le tenir entre l'index et le médius opposés au pouce. La dénudation de sa face antérieure est donc rigoureusement nécessaire. Elle seule permet de se rendre compte de la forme et de la consistance de son tissu. Elle seule permet de constater si le bassinet ou les calices sont occupés par des corps étrangers. Cette dénudation peut d'ailleurs se faire sans grands dégâts, si l'on a soin de suivie exaciement la surface du rein; mais l'éviter avec soin

EXPLORATION RENALE. 599

comme dangereuse, selon le conseil de von Bergmann, ce serait se placer dans des conditions défectueuses pour une exploration sérieuse \ Le tissu graisseux se trouve ainsi repoussé, soulevé, mais n'est pas sérieusement froissé. Il peut donc contracter rapidement de nouvelles adhérences avec la capsule fibreuse. Il est malheureusement avéré que la palpation ne fournit que des notions incomplètes, lorsqu'il s'agit de reconnaître la présence d'un ou de plusieurs calculs dans le rein; mais si l'on veut s'assurer que c'est bien cet organe qui est le siège d'une tumeur soupçonnée ou nettement constatée par l'exploration médiate, l'examen direct éclaire immédiatement la situation. Voici un fait très démonstratif à cet égard :

Obs. XXIX. — Abcès i^étro-colique simulant une tumeur du rem droit. — Exploration immédiate du rein. — Ecoulement de matières stercorales par V incision du flanc. — Guérison.

Le nommé Louis B... âgé de vingt ans, m'est adressé par un de mes collègues de l'hôpital Saint Louis, au mois de février 1888, comme atteint d'une tumeur du foie. Après des examens réitérés, me fondant sur ce que la tumeur, qui existe réellement, est recouverte par une zone de sonorité, qu'elle paraît adhérente à la colonne vertébrale, qu'elle se prolonge vers la région lombaire, je suis plus disposé à penser qu'il s'agit d'une tumeur du rein; mais l'urine n'offre rien d'anormal, les besoins d'uriner ne sont pas plus fréquents, la palpation et la percussion pratiquées le plus rigoureusement possible en arrière ne réveillent guère de douleurs. D'autre part la tumeur a une forme plutôt aplatie que globuleuse.

Le malade dit avoir eu des accidents inflammatoires qu'on aurait rapportés à une pérityphhte, mais la fosse iliaque n'offre ni empâtement ni sensibilité anormale. Il prétend même avoir vomi du pus. De là à penser qu'il s'agissait d'une pyonéphrose ouverte dans les bronches, il n'y avait qu'un pas, seulement le défaut de précision des renseignements