Von Rergmann, 2?ej'/mej' Wm. Woch., 16 novembre

et de tout symptôme actuel suffisamment significatif entretenait mon embarras. Je résolus Je faire une exploration.

Vers le 20 février, le malade étant profondément anesthésié, je fis une longue incision oblique, parallèle à la douzième côte. Les muscles abdominaux me parurent altérés; on y trouvait des lacunes vides, des interstices anormaux. Les fibres étaient indurées et d'une coloration tirant sur le violet gris.

Après avoir refoulé le péritoine et le côlon j'arrivai sur le rein droit. L'ayant dénudé du côté de sa face antérieure, je glissai entre lui et la face postérieure de la tumeur trois doigts de ma main gauche, tandis qu'avec la main droite je palpais l'abdomen par devant et en refoulais la paroi en arrière. Il devint ainsi évident que la tumeur ne dépendait pas du rein, mais qu'elle paraissait en rapport intime avec le côlon transverse. Pendant cette exploration il ne s'échappa ni pus ni matières fécales, de sorte que, après avoir placé un drain en avant du rein, un second au milieu des couches musculaires suspectes, et suturé la plaie, je n'étais pas beaucoup plus avancé.

Dès le lendemain une particularité des plus importantes m'ouvrit les yeux. 11 y avait des matières fécales dans le pansement. La tumeur était donc un abcès communiquant avec un point du tube digestif par une fistule borgne interne. Une circonstance fit connaître bientôt le siège de la communication. Des injections à l'eau phéniquée au centième déterminèrent rapidement une dysenterie d'origine irritative qui cessa dès qu'on eut suspendu ces injections. La fistule s'ouvrait donc dans le côlon transverse. Peut-être y avait-il eu jadis une communication avec l'estomac ouïe duodénum, qui s'était oblitérée.

L'opéré guérit en un mois environ non seulement de l'incision explorative,mais de sa fistule colique borgne interne. La guérison s'est parfaitement maintenue jusqu'à ce jour (14 février 1889.)

Si le rein est reconnu atteint d'un commencement de dégénérescence maligne, s'il est surmonté d'un kyste peu développé, l'opérateur se comporte en conséquence , mais le plus souvent l'exploration est faite dans la pensée que le rein renferme des calculs. On a vu au chapitre Lithiase de quelles difficultés ce diagnostic est quelquefois hérissé. La palpation est loin d'avoir la valeur qu'on serait tenté de lui attribuer a priori. La recherche

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doit être complétée par des ponctions capillaires multiples, procédé préconisé par Simon et employé bien des fois depuis lors. Pour en tirer tout le profit possible, il faut procéder avec . méthode. L'instrument le meilleur est une aiguille à acupuncture ayant pour manche un petit cylindre hexagonal de o à 4 millimètres de diamètre.

Quand le rein n'est pas le siège d'une pyonéphrose, il est indispensable de le mettre d'abord à découvert. En cas de suppuration, une ponction faite à travers la peau intacte peut aussi révéler la présence des calculs. Un cas de Barker est démonstratif à cet égard \

On doit faire d'abord nne série de piqûres sur le bord convexe du rein mis à nu, à environ un centimètre ou un centimètre et demi de distance, en dirigeant la pointe de l'aiguille obliquement vers les calices et en l'enfonçant à 4 centimètres de profondeur. Si ces premières piqûres restent sans résultat, il faut en faire deux autres séries verticales sur la face postérieure du rein, espacées à peu près comme les premières, dans la même direction, mais en enfonçant l'aiguille de moins en moins, à mesure qu'on approche du bassinet. L'exploration de ce dernier ne doit se faire qu'après qu'on s'est assuré delà situation exacte de l'artère et de la veine rénales.

Faut-il s'en tenir là, en cas de résultat négatif, ou pousser encore plus loin les recherches? Sur les malades des observations xn et xni (voir p. 216 et 250) j'ai cru devoir m'arrêter; mais ces deux cas remontent à 1881 et à 1885. Maintenant je serais sans doute plus hardi et je suivrais peut-être l'exemple donné par Morris, Bruce Clarke, Belfield, Lloyd, les deux premiers théoriquement, les deux derniers après application de leurs idées sur le vivant.

1. A. Barker, A means of diagnosis of rcnal caladus, The Lancel, 1880, vol. I, p. 621.

Morris pense qu'il est opportun d'inciser tous les calices les uns après les autres, jusqu'à ce qu'on ait rencontré la pierre. Je ferai remarquer que le conseil n'est pas aussi simple à suivre qu'il en a l'air. Comment être certain de faire tomber ses incisions juste sur les points oii les calices se prolongent dans la substance rénale? Comment aussi être sûr d'éviter les grosses branches de l'artère rénale qui rampent dans le parenchyme à partir du hile? L'idée de Bruce Clarke semble tout d'abord plus pratique. Le rein étant mis à nu, on fait à la face postérieure du bassinet une petite incision, par laquelle on introduit une sonde en gomme terminée par un bouton de porcelaine. L'extrémité de cette sonde, poussée dans la direction de chacun des calices, doit rencontrer les concrétions qu'on suppose y être renfermées*.

Ce procédé est encore passible de certaines objections. D'abord il me paraît assez difficile, vu la profondeur de la plaie du bassinet, de faire revenir l'extrémité delà sonde vers les calices, autrement dit vers l'opérateur lui-même. Il faudrait se servir d'un instrument possédant une certaine élasticité, mais fortement coudé sur lui-même, dans le genre des curettes que j'ai fait fabriquer et qui seront figurées plus loin. Déplus, si les calculs étaient contenus dans le parenchyme rénal ou dans une partie d'un calice séparée du bassinet par un rétrécissement très serré, d'oiî résulterait un enkystement presque complet, ils échapperaient nécessairement à l'extrémité de la sonde.

La même objection peut être adressée au procédé de Lloyd. Ce chirurgien fait une ponction avec le bistouri dans la partie inférieure du rein et introduit jusque dans le bassinet un explorateur vésical à bec court et mince. Si la pierre occupe la partie supérieure du rein, il pratique au point convenable une deuxième incision. Son extraction se fait au moyen d'une cuiller

]. Bruce Clarke, Loc. cit., p. 151.

spéciale'. William T. Belfiekr fit une fois l'exploration directe du bassinet gauche combinée avec le cathétérisme de l'uretère droit. Il ne trouva dans le premier que du sable fin ; la malade fut débarrassée de ses souffrances par l'évacuation de ce sable ^

Je pense pour mon compte qu'il est préférable, si l'on a des raisons suffisantes pour poursuivre les recherches au delà des ponctions exploratrices, d'inciser la substance rénale elle-même en regard des points oii l'on aurait aperçu de légères bosselures, indice d'un commencement de dilatation d'un ou de plusieurs calices, et constaté une résistance sous-jacente à la palpation. On se bornerait d'abord à des ponctions avec le bistouri, quitte à agrandir le passage de l'instrument pour l'extraction du calcul ou du gravier rencontré par la pointe.

Autant que possible c'est le bord convexe du rein qu'il faut choisir pour faire ces ponctions ou ces incisions, car c'est là que les vaisseaux sont le moins volumineux. L'avantage principal de l'incision du parenchyme lui-même consiste en ce qu'il est beaucoup plus facile à suturer que les parois du bassinet et que quelques fils bien placés simplifieraient singulièrement les suites de l'exploration, en empêchant tout écoulement d'urine. Les expérimentations fort intéressantes de Tuffier, les observalions sur le vivant faites par Czerny et par moi-même plaident en faveur de cette manière de procéder. Si, dans le cas qui m'est propre, il s'est produit un écoulement d'urine qui a duré quelques jours, je l'attribue à ce que la suture du bassinet n'a pas bien tenu (obs. xxxi).

Je conclurais donc volontiers en disant que, si j'avais de bonnes raisons pour pousser mon exploration aussi loin que

1. J. Lloyd, Practical observations on Kidneij stone and on Kiclney mobilitij, Practitioner 1887, septembor.

2. WiUiam T. Belfield, Digital exploration of Kidney, New-York me d. Record, 14. mai 1887.

5. Sliepherd, Exploration of Kidney s, Montréal, med. chir. Soc, 5 nov. 188G.

possible, je n'hésiterais pas à fendre le rein sur une certaine longueur de son bord convexe et à faire pénétrer un instrument ou mon doigt dans les calices enlr'ouverts. En cas de résultat négatif le dommage ne serait pas bien grand. Des sutures bien faites arrêtent immédiatement récoulement dusang\ Celui qui s'écoule par la vessie pendant les deux ou trois jours suivants n'est pas de provenance récente; c'est celui qui a pénétré dans ce réservoir ou dans l'uretère, ou a rempli le bassinet, pendant l'opération. Cependant une exploration aussi sérieuse doit être réservée aux sujets encore jeunes, dont l'état général n'est pas mauvais, dont l'autre rein ne paraît pas malade, dont surtout l'urine contient un chiffre d'urée voisin de la moyenne. J'ai fait la néphrotomie superficielle à un homme dont j'avais déjà enlevé un des reins et qui n'émettait guère plus de 6 à 8 grammes d'urée par jour. lia bien supporté ce débridement. Aurait-il aussi bien supporté une incision profonde allant jusqu'au bassinet? Cela est probable, mais il n'en est pas moins nécessaire de compter avec la néphrite interstitielle, même chez les sujets qui possèdent leurs deux reins.

C. Exploration transpéritonéale. — Ce mode d'exploration consiste à ouvrir le ventre sur la ligne médiane et à aller palper avec la main la face antérieure des deux reins, recouverte par le feuillet pariétal du péritoine. Il a pour but la détermination précise de l'état d'un rein qu'on suppose malade ou de son congénère, si l'on se propose d'enlever le premier.

Knowsley Thornton et Lawson Tait sont les deux premiers chirurgiens qui aient préconisé cette manière de faire. lisent été imités par plusieurs autres à l'étranger, et en France par Lucas- Championnière. Cette question a donné lieu jadis à une discussion intéressante, au sein de la Société de médecine et de chirurgie de Londres. Le débat a été vif entre les partisans de l'incision

i. La question de la suture du rein sera reprise plus loin à propos de la néphrolitiiolomie.

péritonéale et ceux qui, dans leur modestie, ne la considéraient pas comme un simple jeu. Pour lesquels convienl-il de prendre parti? Les chirurgiens qui se sont ralliés à la pratique de l'exploration Iranspéritonéale ont passé à côté de deux questions importantes : celles de savoir si elle est supérieure à l'exploration extrapéritonéale et si elle est plus bénigne. Examinons d'abord le côté bénignité.

Jusqu'ici l'exploration extrapéritonéale n'a jamais été, que je sache, suivie de mort. En admettant qu'elle fût la cause d'une suppuration périnéphrique, le malade en serait quitte pour guérir plus lentement. Le drain ou les drains placés dans la plaie au moment du premier pansement, empêcheraient que cette suppuration ne devînt diffuse, et permettraient la désinfection de la blessure profonde, dès l'apparition de la complication. J'ignore, il est vrai, si l'exploration transpéritonéale a jamais donné lieu à de graves accidents; mais il ne faut pas perdre de vue que la conséquence d'une exploration malheureuse serait une péritonile septique rapidement mortelle.

L'exploration transpéritonéale ne peut donc soutenir le parallèle avec la méthode extrapéritonéale qu'à condition d'être toujours heureuse. Or, en dépit des habitudes d'antisepsie attentive qui se généralisent de plus en plus, quel est le chirurgien qui puisse se targuer d'être à tout jamais assuré contre un accident même très exceptionnel? Je ne saurais, pour mon compte, partager l'aveugle confiance de quelques-uns.

Ces réserves formulées d'une manière générale, à propos de l'incision péritonéale que je ne crains pas plus qu'un autre, quand elle est nécessaire ou seulement utile, je ne les ferais même pas, si l'exploration transpéritonéale tenait tout ce qu'elle promet. Un rapide examen des cas auxquels elle est applicable montrera qu'elle en est bien loin.

J'envisage d'abord ceux oii l'on désire confirmer un diagnostic basé jusque-là sur des probabilités. Les plus simples sont ceux

OÙ le rein a subi une augmentation de volume, où il est atteint de pyélonéphrite suppurée, de tuberculose, ou envabi par un néoplasme. Il y a tant de moyens de porter un diagnostic précis ou suffisamment voisin de la vérité, par l'analyse rigoureuse des signes et à l'aide des méthodes d'exploration médiate étudiées au commencement de ce chapitre, que les cas où une exploration immédiate peut être jugée nécessaire sont tout à fait exceptionnels. Mais alors pourquoi ne pas faire d'emblée les incisions extérieures dans la région même où elles pourront être utilisées pour la népbrectomie?Le malade n'y gagnera-t-il pas de n'avoir subi qu'une opération au lieu de deux, qu'un choc opératoire au lieu de deux?

Si du moins l'exploration transpérilonéale pei'metlait une palpation plus complète du rein, tout en la redoutant un peu, on serait bien forcé d'en reconnaître la supériorité; mais il n'en est rien. La main placée dans le ventre ne peut explorer que la face antérieure de l'organe, pas même dans toute son étendue, car le duodénum et le côlon en recouvrent, à droite, une partie importante. Pourra-t-elle toujours sentir des calculs peu volumineux, inclus dans les calices ou dans le parenchyme, et dont l'acupuncture peut presque toujours faire reconnaître exactement l'existence même, le siège, les dimensions ?

Entre une opération qui permet de saisir le rein entier entre les doigts et le pouce et celle qui ne rend possible que la palpation médiate de la face antérieure, il me semble que, toutes choses étant égales d'ailleurs, il n'y a pas à hésiter. A peine pourrait'^on citer en faveur de ce mode d'exploration une observation de Thornton* où l'on voit que ce chirurgien, croyant ttvoir à agir sur le rein gauclie, d'après les symptômes cliniques, reconnut par la palpation manuelle intrapéritonéale que

1. knowslëy Thornlon, Calculi removed from ilie Idjclney l»j combined abdominal akd lumbar section j int'il. Times, 4 juillet 1885, p. 10.

c'éUiit dans \v. rein droit que siégeait la lithiase; mais combien d'exemples du même genre pourrait-on citer? Je me prononce donc formellement, d'une manière générale, en faveur de l'exploration extrapéritonéale, mais, je tiens à répéter que, pour beaucoup de cas, le diagnostic est faisable, sans exploration immédiate complémentaire par n'importe quelle voie.

Voici maintenant des conditions différentes. Le problème se pose de la manière suivante : L'extwpation d'un rein est décidée en principe. Il s'agit de savoir quel est l'état de son congénère, si même le malade possède un second rein.

Il a déjà été question plus haut des ectopies congénitales unilatérales. On a trouvé quelquefois l'un des reins dans le petit bassin. En outre des exemples assez nombreux de fusion sur la ligne médiane, constituant ce qu'on appelle le rein en fer à cheval, sont reproduits dans tous les traités ou articles généraux concernant les affections de cet organe; mais l'anomalie congénitale consiste parfois dans l'absence complète de l'un des reins. Comment reconnaître ces anomalies? La plus redoutable à coup sûr, en clinique, est la dernière. On pourrait citer un certain nombre de néphrectomies dont l'issue funeste a été causée par elle.

L'ectopie pelvienne ne comporte pas de danger, si le rein mal placé est intact et assez bien développé pour suppléer son congénère. Quant aux reins en fer à cheval, ils doivent être simplement signalés en passant, car, en admettant qu'ils soient malades, toute la symptomatologie de leurs affections évolue dans un siège anormal et abandonne, pour ainsi dire, la région lombaire pour se transporter dans l'abdomen, sur les côtés et en avant de la colonne vertébrale.

Un des reins peut encore manquer, par suite d'une maladie qui en a amené l'atrophic; L*importance clinique de cette cir^ constance est telle qu'en théorie on ne devrait jamais entreprendre utie néphrectomie sans s'être assuré que l'organe du

côté opposé existe et fonctionne normalement. Comment arriver à cette certitude?

L'examen visuel perd une grande partie de sa valeur, lorsque l'une des régions lombaires est déformée, si peu que ce soit, par une tumeur. On a vu que la palpation et la percussion ne peuvent révéler sûrement qu'une augmentation de volume déjà notable du rein et qu'elles perdent beaucoup de leur valeur quand l'organe est sain. Par conséquent, les signes donnés pour le diagnostic de l'ectopie acquise, caractérisée par une tumeur abdominale mobile, n'ont ici qu'une signification très réduite. L'exploration immédiate ou transpéritonéale peut seule fournir une certitude complète. On ne la jugera ordinairement nécessaire que si quelque circonstance telle que la dépression de la région lombaire, ainsi qu'une sonorité exagérée, avait paru suspecte. Autrement il faudrait poser comme règle de faire toujours précéder toute néphrectomie par une constatation d'existence de l'autre rein, ce qui serait tomber dans l'absurde.

Je suppose donc qu'on soit en présence d'un cas d'exploration nécessaire, indispensable. N'est-on pas plus sûr de la faire absolument complète, en opéi'ant en dehors du péritoine? Seulement, en prévision de l'objection consistant à dire qu'il n'est guère permis, dans une môme séance, d'inciser les deux régions lombaires, tandis que l'incision abdominale serait plus simple et plus susceptible d'une guérison très rapide, je répondrai par anticipation que rien n'empêche, s'il n'y a pas urgence absolue à enlever le rein malade, de commencer par l'exploration du côté opposé, en la faisant quelques jours auparavant. Une bonne antisepsie et un drainage convenable peuvent aussi de ce côté assurer une guérison très rapide.

Voici maintenant un autre cas. On ne doute pas de l'existence de l'autre rein, mais on veut en connaître l'état actuel. Je suppose naturellement qu'on a épuisé toutes les ressources du diagnostic par l'analyse des signes physiques ou rationnels. Le

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défaut de symptômes quelconques n'est nullement, comme on le dit, une garantie de l'intégrité du second rein. Les exemples de lésions latentes foisonnent.

Sera-ce le cathétérisme des uretères qui tranchera la question? Pawlik lui-même, qui a acquis dans cette opération délicate une habileté consommée, n'oserait pas répondre affirmativement pour tous les cas. D'ailleurs ce cathétérisme, souvent impraticable, infidèle dans ses résultats, ne peut se faire que chez la femme, et personne ne saurait accorder une confiance absolue aux moyens d'oblitération momentanée des uretères prônés par Tuchmann et autres. Force est donc encore de se rabattre sur l'exploration immédiate et de choisir entre les deux procédés. Pour les mêmes raisons, et avec les mêmes réserves, je donnerai encore la préférence à la méthode extrapéritonéale, mais j'ajouterai que malheureusement elle ne peut fournir aucune donnée utile, si le rein possède à peu près son volume normal et s'il n'est déformé ni par une inflammation, ni par des calculs, ni par un néoplasme.

N'est-ce pas justement ce qni a lieu, lorsque le second rein est atteint de néphrite interstitielle, lésion redoutable, puisqu'elle nuit toujours dans une certaine mesure à l'excrétion urinaire, mais par bonheur à partir d'un certain degré seulement. J'ai dans ma pratique personnelle un cas oii l'existence d'une néphrite interstitielle de l'autre rein s'est révélée d'une manière évidente après une néphrectomie, et où la guérison a eu lieu quand même, sans que l'opéré ait eu à passer par de graves accidents.

J'ai réservé pour la fin le cas le plus simple, c'est celui où la nature de l'affection de l'un des reins oblige à pratiquer la néphrectomie transpéritonéale. 11 est évident qu'on devra toujours profiter de ce que l'abdomen a été ouvert, pour explorer l'autre rein, mais, je le répète, on ne tirera de cette exploration que des renseignements incomplets, non seulement si ce

LE UENTU, AFFECr. DES REINS. 39

6Î0 AFFECTIONS DES REIiNS.

rein est atteint de néphrite interstitielle, mais encore s'il renferme des graviers ou des calculs. La palpation immédiate extrapéritonéale entre le pouce et les autres doigts, aidée de l'acupuncture méthodique, sans assurer absolument le diagnostic, est incontestablement plus digne de confiance.

Mes conclusions seront donc les suivantes :

1° S'appliquer, par l'analyse minutieuse des symptômes et par l'application attentive des procédés d'exploration médiale, à rendre l'exploration immédiate inutile.

2° Donner la préférence à la méthode extrapéritonéale, non pas tant parce qu'elle est certainement plus inoffensive, que parce qu'elle est plus sûre.

5° Ne jamais négliger, dans le cours d'une néphrectomie transpéritonéale, d'explorer les deux reins avant de procéder à l'extirpation du rein présumé malade.