MÉDECINE OPÉRATOIRE DU REIN

Le moment est venu de décrire les opérations qui se pratiquent sur les reins. Elles sont au nombre de cinq : la ponction; le dcbridement de la capsule propre ou néphrotomie superficielle ; la néphrotomie proprement dite, à laquelle se rattache la néphrolithotomie; l'extirpation ou néphrectomie ; enfin la fixation du rein mobile à la paroi abdominale postérieure ou néphrorraphie. Chacune d'elles sera étudiée dans un paragraphe spécial.

En elle-même la ponction du rein n'offre rien de très particulier, parce qu'on peut se servir pour la pratiquer des mômes instruments que partout ailleurs. Cependant, comme il y a avantage dans certains cas à employer des trocarts d'une longueur inaccoutumée et qu'on a conseillé parfois de faire suivre la ponction de certaines manœuvres exploratrices, il est indispensable que je consacre quelques lignes aux divers procédés de celte petite opération.

Ainsi qu'on a pu le constater à la lecture des chapitres oii il en est question, la ponction ne peut guère être recommandée qu'à titre d'opération exploratrice. Qu'il s'agisse d'un hématome périnéphrique, d'une hématonéphrose, d'une hydronéphrose,

d'une des variétés de tumeurs liquides ou solides étudiées plus haut, son but est de fournir au diagnostic un élément fondamental, en différenciant les tumeurs solides des liquides et celles-ci entre elles. A peine peut-on espérer que le liquide évacué, sang, sérosité ou pus, ne se reproduira pas. A peine peuton considérer un aussi heureux résultat comme possible, si l'on est en présence d'un épanchement sanguin périnéphrique d'origine traumatique ou d'un kyste hydatique. Tout doit donc être combiné en vue de l'exploration, dans la ponction du rein. En conséquence il faut accorder une attention spéciale au point choisi pour l'introduction des instruments et aux dimensions de ces derniers en longueur et en diamètre.

Pour ce qui est du point à choisir, tout en admettant avec Morris qu'il doit varier selon les circonstances, je pense qu'il faut autant que possible se laisser guider par cette règle que la ponction doit rester extrapéritonéale. A quoi bon s'exposer à blesser l'intestin, à faire couler dans la cavité séreuse du sang, de la sérosité ou du pus, quand il est en général si facile de faire autrement? Je recommande donc pour lieu d'élection la partie externe de la région lombaire, quand la tumeur est de médiocre volume, ou la région du flanc, lorsqu'elle est considérable. Rien n'empêche d'ailleurs de se reporter encore plus en avant, si l'on est certain que le péritoine a été refoulé et qu'il a abandonné latéralement la paroi abdominale. Les seules précautions dignes d'être recommandées sont qu'il faut se tenir toujours au moins à deux centimètres de la douzième côte, pour éviter la plèvre, et se méfier à droite du bord inférieur du foie. Une détermination plus précise du point à ponctionner est inutile; le chirurgien doit rester maître d'agir suivant les indications de chaque cas.

Même lorsque la tumeur formée par le rein est mobile, on peut encore fréquemment l'atteindre par derrière. Une précaution indispensable en pareille circonstance consiste à faire re-

pousser l'organe d'avant en arrière par la main d'un aide. Dans le cours de cette année, j'ai opéré par la laparotomie un kyste hydatique du rein qui flottait dans la cavité abdominale et qui avait été ponctionné de cette façon, sur mon conseil^ quelque temps auparavant. (Obs. xxvi.)

Le choix du lieu est naturellement subordonné aux résultats de la palpation médiate de la tumeur. On cherchera à l'atteindre autant que possible là où la fluctuation est le plus nette, s'il s'agit d'une tumeur liquide évidente, ou au point le moins résistant, si l'on ne peut que soupçonner l'existence d'une collection. On évitera les masses dures et les parties certainement solides, et s'il le faut, on passera à travers le péritoine, en ayant soin du moins d'écarter les anses intestinales mobiles et d'éviter le côlon qui se révèle par sa sonorité et aussi par la corde étalée qu'il forme au devant ou sur les côtés de la masse. Les instruments dont on doit se servir sont presque toujours les mêmes. Les gros trocarts sont inutiles et dangereux, en ouvrant sur la paroi des tumeurs solides ou liquides une trop large brèche par laquelle peuvent s'échapper du sang, du pus ou le contenu des diverses sortes de kystes. Quoique moins à redouter que s'il se faisait dans le péritoine, l'épanchement de ces substances dans le tissu conjonctif n'en est pas moins capable de causer de sérieux accidents.

Les meilleurs trocarts sont ceux des séries Dieulafoy ou Potain, et parmi eux les plus gros méritent la préférence, si l'on suppose qu'il y a du pus dans la collection qu'on explore. Pour les tumeurs à contenu séreux, telles que les kystes et l'hydronéphrose, les canules fines ou demi-fines sont suffisantes. L'écoument dans les deux cas sera facilité par l'aspiration. Sans son secours, certaines' pyonéphroses à parois épaisses, peu rétractiles, certains kystes hydatiques remplis de débris flottants d'échinocoques, ne laisseraient presque rien échapper de leur contenu.

Il est presque superflu d'ajouter que les canules et les poinçons doivent avoir été lavés intérieurement et flambés, et que la toilette de la région au savon d'abord, puis avec une solution antiseptique, est également de rigueur.

Pour cerlains cas seulement, des instruments spéciaux offrent quelque avantage. A propos du diagnostic de la lithiase, j'ai dit qu'on pourrait se mettre dans les conditions voulues pour reconnaître les calculs sans incision préalable des téguments, en employant un trocart très long, mais j'ai eu soin d'ajouter que ce mode de recherche serait incertain et dangereux, si le rein n'était pas converti par une pyélonéphrite ancienne en une poche purulente. On a vu plus haut que Barker avait diagnostiqué par ce moyen des calculs inclus dans un grand foyer rénal qui n'était autre que le bassinet distendu (p. 601). Il faut reconnaître que, même alors, il n'y aurait qu'un médiocre intérêt à être sur de l'existence de la lithiase, avant la taille rénale qui s'impose. Il serait beaucoup plus important de savoir si la tumeur ne serait pas de nature tuberculeuse. L'examen des débris ramenés par la canule du trocart ordinaire ou par le poinçon spécial de Bouisson ou de Duchenne (de Boulogne) permettrait d'y trouver les bacilles caractéristiques. Si l'uretère n'était pas oblitéré, l'examen de l'urine purulente fournirait des renseignements encore plus concluants.

Il a été question plus haut du procédé d'exploration que Simon regarde comme propre à éclairer le diagnostic de l'hydronéphrose. Une ponction a été faite dans la tumeur; par la canule on glisse une longue et fine bougie en gomme. En inclinant le pavillon de la canule en haut ou en bas, en dedans ou en dehors, on peut faire cheminer la bougie profondément dans toutes les directions et s'assurer si la cavité s'étend jusqu'au diaphragme ou au foie (ce qui serait le propre des tumeurs rénales), ou si elle descend jusque dans le petit bassin (caractère appartenant aux kystes ovariques) . Quoique ce mode d'exploration soit bien

loin d'avoir la valeur que lui attribue le chirurgien allemand, lorsque la tumeur à diagnostiquer est excessivement volumineuse, il a son utilité dans les cas à dimensions moyennes ou seulement considérables, sans être extraordinaires.

Il reste à rappeler une méthode de traitement des collections liquides, qui émane de la ponction; c'est celle de la canule à demeure. Elle comporte deux procédés, celui de la canule unique et celui de la canule courbe à fenêtre, imaginée par G. Simon. La courbure de cette canule est telle que le chirurgien, après en avoir fait pénétrer la pointe dans la poche, la relève pour perforer cette dernière et les téguments de dedans en dehors. La lumeur est donc embrochée et maintenue en contact avec la paroi abdominale. Le liquide s'engage facilement dans la fenêtre qui occupe le point le plus saillant de la convexité de l'instrument et s'échappe au dehors par ses deux extrémités ^

On sait déjà ce qu'il faut penser de cette méthode. Les chirurgiens de tous les pays ont reconnu que le drainage des collections séreuses ou purulentes des reins devait être précédé par l'incision largement faite. Si cette dernière est pratiquée en dehors du péritoine, les drains souples en caoutchouc méritent de beaucoup la préférence sur les canules rigides. Si l'on croit devoir attaquer la tumeur à travers le péritoine, la fixation de la poche à la paroi abdominale expose certainement à moins de dangers que toutes les autres méthodes décrites dans le chapitre consacré à l'hydronéphrose. La méthode de la canule à demeure doit donc être impitoyablement rejetée.

. i. G. Simon, Loc. cit., p. 252 et 235.