Néphrectomie extrapéritonéale

1. Position de l'opéré. — Simon plaçait ses malades sur le Ventre, de telle façon que la face débordât l'oreiller par en haut'.

1. Knowsby Tlionilou, Bril. nied. jouni., d8S5, t. 111, p. 015. •2. G. Simon (de llcidelberg), Chirurgie der Nieren, I Theil.

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Bergmanii recommandai l plus récemment cette position comme favorable à la recherche de l'infundibulum du bassinet et de la partie supérieure de l'uretère. Outre qu'elle offre des inconvénients, au point de vue de la chloroi'ormisation, on peut lui reprocher d'exagérer la tendance qu'a naturellement le rein à s'enfoncer vers la cavité abdominale.

La position intermédiaire entre le décubitus ventral et le décubitus latéral, sur le flanc opposé au côté opéré, a été choisie pni- Bruns'. Elle est déjà préférable au décubitus ventral rigoureux, si l'on fait l'incision des téguments immédiatement en dehors de la masse sacro-lombaire. Si, au contraire, la section des parties molles est portée plus en avant ou en dehors, il y a avantage à placer le dos de l'opéré à peu près perpendiculairement au plan du lit et le plus près possible du bord.

D'une manière générale, on peut dire que le décubitus latéroabdominal doit être choisi pour toutes les néphrectomies extrapéritonéales, avec des variantes nécessitées par chaque cas. Un coussin très ferme et épais sera disposé sous le flanc, de manière à incurver le corps et à développer la région intermédiaire à la douzième côte et à la crête iliaque. Ainsi se trouve facilitée l'introduction de la main pour l'énucléation du rein. Cette précaution est d'autant plus indispensable que cette région a une étendue sensiblement variable suivant les sujets. Chez quelquesuns l'espace manque et l'opération n'est exécutable qu'à la condition de réséquer partiellement une des deux dernières côtes, ou les deux, ou mieux encore de pratiquer quelque incision complémentaire.

Le décubitus latéro-abdominal offre l'avantage de laisser pénétrer la lumière dans la plaie et de faciliter la ligature du pédicule. En cas d'hémorrhagie, il permet la recherche des

1. Bruus, Wiener iiiedic. Woclien&chrift, 187ii; el Wûrtcmbery. Correspondenzblatt, 1870, n° 61 (obs. rnppoi'têe par Li user).

vaisseaux. En revanche la tendance du rein à s'enfoncer vers la cavité abdominale nécessite le refoulement de la paroi abdominale antérieure par le poing d'un aide, d'avant en arrière, et la préhension de l'organe à extirper soit avec la main, soit avec des instruments. Les déchirures occasionnées par ces manœu-^ vres ont déterminé Berg à préconiser le décubitus latéral sur le côté à opérer. Dans cette position, le rein se présenterait de luimême entre les lèvres de la plaie et les ligatures seraient d'autant plus aisées à placer que le pédicule, légèi'ement allongé par le prolapsus de cet organe, serait plus à la portée de la main ^ Ces avantages seraient fâcheusement compensés par l'inconvénient pour le chirurgien d'opérer de bas en haut, sur le bord d'un lit où l'on aurait de la peine à maintenir le malade, au fond d'une plaie où le jour ne pénétrerait que très difficilement.

II. Choix de Vimtrument tranchant : thermo-cautère ou bistouri. — Si l'emploi du thermo-cautère ou du galvano-cautère offre des avantages dans certaines opérations portant sur le rein, telles que la néphrotomie, pratiquée en vue d'ouvrir une cavité purulente, il présente de réels inconvénients dans la néphrectomie. Ici, pas d'hémorrhagies sérieuses à craindre dans le cours des incisions qui conduisent jusqu'au rein. Quelques artérioles cutanées ou sous-cutanées, quelques branches un peu plus importantes des artères iléo-lombaires, tels sont les seuls vaisseaux que rencontre l'opérateur. Rien de plus simple que de placer sur eux une pince hémostatique ou une ligature.

Par contre, le thermo-cautère rend impossible la suture et la réunion immédiate, qui doit être recherchée toutes les fois que l'énucléation s'est faite dans des conditions à peu près- normales. Si je me suis servi de cet instrument dans ma première

1. F. Berg, Zur Technik des Lenclcnnierenschnittes. Bcrliner klin. Wocti. 19 déccmlnc 1881, p. 706.

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néphrectomie, c'est surtout parce que je m'attendais à trouver le rein converti en une poche pleine de pus et d'urine, prévision qui, heureusement pour le malade, ne s'est pas réalisée. J'ai employé le bistouri dans mes autres opérations, comme la presque unanimité, peut-être même l'unanimité absolue des opérateurs étrangers, et je ferai de même dans toutes les occasions à venir.

III. Des incisions préliminaires. — Parmi les opérateurs, les uns se sont préoccupés avant tout d'atteindre le rein et le bile par le plus court chemin, les autres de s'ouvrir la voie la plus large possible. De là une multitude de procédés qu'on peut classer en plusieurs groupes et que caractérisent avant tout la forme et la direction des incisions superficielles.

Celles-ci sont simples ou combinées.

A. Incisions simples. — Parmi les incisions simples, les unes sont rectilignes et verticales, les autres rectilignes mais obliques par rapport à l'axe du corps ; enfin il en est de courbes dans diverses directions.

Les incisions rectilignes verticales représentent le premier groupe. Elles caractérisent les procédés de Simon, de Bruns, de Bardenheuer et le premier procédé de Czerny. Voici la description du procédé de Simon :

Le malade étant placé sur le ventre, on recherche avec l'extrémité des quatre derniers doigts le relief du bord externe de la masse sacro-lombaire. Ce relief se voit chez les sujets maigres, il se sent chez les sujets d'embonpoint moyen, il se devine chez les sujets gras ; mais alors il est plus prudent de mesurer 6 cent. 1/2 à 7 cent., à partir des apophyses épineuses des vertèbres lombaires. L'extrémité de cette ligne marque la limite externe de la masse musculaire. Prenant celle-ci comme guide, on fait une incision étendue du bord supérieur de la onzième côte au milieu de l'espace compris entre la douzième côte et la crête iliaque.

Le bistouri sectionne successivement, après la couche souscutanée, la très mince couche de fibres musculaires appartenant à la portion terminale du grand dorsal, le plan fibreux constitué par l'aponévrose du petit oblique et le feuillet postérieur de celle du Iransverse, qui engainent en arrière la masse sacrolombaire. Le doigt la sépare sans peine du tissu conjonctif lâche qui est en contact immédiat avec sa face externe, et atteint une seconde aponévrose, qui n'est autre que le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse. L'incision de ce feuillet met à nu la face postérieure du muscle carré des lombes.

Il importe de bien préciser les rapports de ce muscle avec la masse sacro-lombaire. Les anatomisles le représentent comme recouvert par cette dernière, qui le déborderait môme un peu en dehors. Ceci peut être exact, en supposant un plan vertical qui, du bord externe du sacro-lombaire, se dirigerait en avant, parallèlement au plan médian vertical du corps ; mais, en réalité, le doigt qui suit la face externe de la masse sacro-lombaire atteint la face postérieure et non le bord externe du carré des lombes. La plaie qui contournerait ce bord serait une plaie en zigzag, mal disposée, non seulement pour la séparation du rein, mais aussi pour l'écoulement du pus.

Voilà pourquoi certainement Simon a passé, dans le cours de ses néphrectomies, au travers du carré des lombes. Voilà pourquoi dans ma première opération j'ai réséqué la portion la plus externe du muscle, ce qui m'a donné beaucoup de jour poulies temps ultérieurs (p. 466). Le fait est que, par l'une ou par l'autre de ces manières de procéder, on arrive très directement sur le hile ; on peut même facilement sentir lé muscle psoas et les apophyses transverses des vertèbres. On peut suivre sans peine le tronc de l'artère rénale et toucher du doigt l'aorte, lorsqu'on opère à gauche. Je ne les recommanderai cependant ni l'une ni l'autre, parce que la première crée une plaie en boutonnnière et que la seconde occasionne une perte de substance

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peu favorable à la combinaison de la réunion profonde avec la suture superficielle.

Comme l'épaisseur du carré des lombes n'est guère supérieure à 1/2 cent., le feuillet antérieur de son aponévrose (feuillet antérieur du tranverse) se montre bientôt au fond de la plaie. Il ne reste plus qu'à l'inciser pour atteindre l'atmosphère graisseuse du rein.

Le procédé de Bruns, rapporté ordinairement sous le nom de Linser, qui en a simplement donné la relation, consiste dans une incision verticale étendue du bord supérieur de la douzième côte à la crête iliaque, à 8 cent, en dehors des apophyses épineuses, combinée avec la résection partielle sous-périostique de la douzième côte. Cette incision coupe l'aponévrose lombosacrée et les fibres inférieures du grand dorsal, en laissant en dedans le bord externe de la masse sacro-lombaire qu'on voit à peine. Elle conduit dans sa profondeur, après la section de l'aponévrose du petit oblique et des feuillets postérieur et moyen de celle du transverse, non plus sur la face postérieure du carré des lombes, mais sur son bord externe.

Il suffit d'écarter en dedans ce muscle pour atteindre le rein; mais, comme son bord externe est dirigé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, le mieux est de détacher dans l'étendue 1 à 2 cent, ses insertions à la crête iliaque. C'est ce que j'ai fait dans ma seconde néphrectomie (p. 225). Cette section, qui ne peut présenter aucun inconvénient, offre l'avantage de détendre le muscle, de faciliter l'accès du rein et de régulariser la plaie.

Si l'incision de Bruns expose un peu plus à la blessure du péritoine et du côlon, il suffit d'un peu d'attention pour éviter ce danger. La recherche du rein devra se faire dans la partie supérieure et interne de la plaie. En ce qui concerne la résection costale, que Linser ne recommande que comme facultative, je m'expliquerai plus loin dans un paragraphe spécial.

Il est à remarquer que, plus on s'éloigne du bord externe de la masse sacro-lombaire, plus l'intervalle entre la douzième côte et la crête iliaque diminue, puisque la côte se dirige en bas et et que la crête est convexe en haut. Mais une incision, passant en avant de la douzième côte, peut remonter dans sa profondeur jusqu'à la onzième côte et gagne ainsi par en haut une longueur égale à la largeur du dernier espace intercostal . Ainsi procéda Czerny dans une de ses premières néphrectomies ; il réséqua en outre, en deux temps, 9 cent, de la onzième côte en décollant le périoste^ Quoique commencée par une incision verticale simple, cette opération devrait plutôt figurer parmi les procédés à incisions combinées.

Il n'en est pas de même de celui de Simon et de Bardenheuer, qui émane de la même idée, mais qui ne se complique pas d'une résection costale. Essayé par Simon dans une tentative infructueuse d'extirpation d'une hydronéphrose % le procédé de l'incision franchement latérale, sur le prolongement de la ligne axillaire, fut exécuté par Berdenheuer ^ L'incision des muscles de la paroi abdominale est suivie du décollement du péritoine jusqu'au bile du rein.

M. Trélat a reporté l'incision encore plus en avant, à une faible distance en dehors du bord externe du muscle grand droit. Dans ce point le péritoine se sépare facilement des plans superficiels, tandis que, plus en dedans, au voisinage immédiat du grand droit, la séreuse est unie aux plans aponévrotiques par des adhérences qui en rendraient le décollement malaisé et périlleux*.

'1. Czerny, Ueber Eicrenexlirpalion , Centralblatt fiir Chirurgie, 1879, p. 757, Ohs. II.