Cowper, Britisli med. journ., 27 nov

0. Braun, Ueber Nierenextirpation (Deutsche med. Wochens., 1881, n"" 51 et 55), et Czerny, Zur Extirpation dcr retroperitonealen Gesehwi'dste, Arch. fiir klin. Chir.,t. XXV, p. 858.

4. Clément Lucas, On surgical diseuses ofthe Kidneij and the opérations for their reliefs British med. Journ., 29 sept. 1885, p. 611.

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consiste à inciser la paroi abdominale parallèlement à la ligne semi- circulaire, mais un peu en dehors de cette ligne, eL j'ai même ajouté que l'auteur de ce procédé s'était demandé si cette opération ne devait pas être considérée comme celle de l'avenir.

Morris semble lui préférer théoriquement l'incision recommandée pour la ligature de l'iliaque primitive ou de l'aorte S sans doute parce qu'elle est un peu plus bas.

B. Incisions combinées. — Le groupe des incisions combinées est représenté par le deuxième procédé de Czerny, par ceux de Clément Lucas, de Morris, de Polaillon^ et de VerneuiP.

J'ai déjà dit un mot du premier. L'incision principale est dirigée de la onzième côte vers le milieu de la crête iliaque. S'il y a lieu de réséquer une partie de la onzième côte, on la découvre en prolongeant la section dans sa direction en haut et en dedans. C'est du moins ce qui paraît ressortir de la description de l'auteur, mais on peut se demander si ce n'est pas par suite d'une faute d'impression que la résection de la onzième côte est recommandée de préférence à celle de la douzième.

Clément Lucas fait une incision verticale, parallèle au bord externe du carré des lombes, qui part du bord supérieur de la douzième côte et s'étend jusqu'à la crête iliaque. Sur la partie supérieure de cette incision en tombe une autre qui rappelle par sa direction celle de la coiotomie lombaire. Elle est placée un peu plus haut que cette dernière et remonte de dehors en dedans, en suivant à un demi-pouce de distance le bord inférieur de la douzième côte. La blessure du cul-de sac de la plèvre est évitée de cette façon.

Le procédé de Morris est à peu près le même que le précé-

1. Morris, A description of the methods of performing the now recognised opérations on theliidney, The Lancet, 15 octobre 188-4, p. iQi:.

2. VohiWon, Bull.de la Soc. de chir., ISSô. 5. Verneuil, Obs. xxviii, p. 533.

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dent, mais ce chirurgien recommande de faire d'abord une incision transversale ou légèrement oblique, parallèle à la douzième côte, à un demi-pouce au-dessous de cette dernière, pour éviter le cul-de-sac de la plèvre. On explore le rein, après avoir traversé toutes les couches qui le séparent de la peau, et alors seulement on pratique, s'il y a lieu, une deuxième incision qui part de la première à un pouce en avant de son extrémité postérieure et descend verticalement en bas vers la crête iliaque. Celle-ci est faite de la profondeur à la surface de la région au moyen d'un bistouri boutonné.

IV. Choix de l' incision ou des incisions préliminaires. ■ — il importait de bien établir les droits de priorité de chacun, en exposant fidèlement tous les procédés imaginés jusqu'à ce jour. Ainsi se trouvent écartées certaines revendications de fraîche date qu'on jugera aisément mal fondées. Dans la pratique, la question se réduit à ceci : Faut-il inciser la région lombaire ou le flanc verticalement? Faut-iTsectionner la région lombaire ou le flanc dans l'espace costo-iliaque, transversalement ou obliquement? Faut-il recourir à l'un des procédés dans lesquels l'incision est reportée très en avant de la ligne axillaire et où le décollement du péritoine joue un grand rôle?

L'incision postérieure de Simon, même prolongée jusqu'à la crête iliaque, offre, en regard d'un seul avantage, qui est peutêtre de conduire très directement au bile du rein, des inconvénients multiples, qui sont : 1" de passer au travers de la portion la plus épaisse de la paroi abdominale; 2" d'ouvrir la gaine de la masse sacro-lombaire ; 3° d'exposer à la blessure du culde-sac de la plèvre ; 4° de ne pas ménager un espace suffisant pour l'introduction de la main; 5° enfin d'être impraticable dans le cas de tumeur volumineuse.

L'incision de Bruns, parallèle au bord externe du carré des lombes, est à peu près passible des mêmes reproches; elle occasionne en plus une perte de substance peu favorable à la réu-

nion immédiate, lorsqu'on détache sur une certaine longueur les insertions inférieures de ce muscle.

Les incisions très antérieures, comme celles de Thornton et de Trélat, ne sont recommandables que lorsque le péritoine est déjà décollé par une volumineuse tumeur. Elles facilitent l'énucléation de la face antérieure de cette dernière, elles permettent d'atteindre le hile par devant et de faire les ligatures sur place avant le dégagement complet de la masse ; mais elles sont inutiles et pourraient être nuisibles lorsque le rein, même notablement augmenté de volume, n'est pas très projeté en avant. Pour ce cas, on n'a que l'embarras du choix, et en vérité on peut dire que bien des procédés sont dignes de confiance, à condition qu'ils ouvrent une large voie à l'opérateur jdans la partie postérieure du flanc, plutôt que dans la région lombaire proprement dite. A ce point de vue, le procédés de Czerny, de Kuster, de Clément Lucas, de Morris, de Polaillon etdeVerneuil donnent pleine satisfaction.

Celui de Kœnig n'est que l'exagération de ceux-là. Il consiste à faire une première incision verticale au côté externe de la masse sacro-lombaire, de la douzième côte à quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque, et à sectionner ensuite la paroi abdominale, muscles compris, depuis l'extrémité inférieui-e de l'incision verticale jusqu'au voisinage du bord externe du muscle droit de l'abdomen dans la direction de l'ombilic. Au besoin même, on coupe le muscle droit jusqu'à l'ombilic. Le deuxième temps consiste dans le refoulement du péritoine d'arrière en avant, tandis que, dans les procédés de Thornton et de Trélat, le décollement de la séreuse s'opère d'avant en arrière. Kœnig propose d'appeler le sien l'incision lombo-abdominale rétro-péritonéale.

Certaines circonstances peuvent obliger à transformer cette opération en une néphrectomie transpéritonéale. En ce cas, il suffit d'inciser le péritoine à son tour au fond de cette immense

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plaie transversale. L'incision devient alors lombo-abdominale rétro-intrapéritonéale^ . C'est sans doute une excellente chose que de s'ouvrir une large voie jusqu'à la tumeur, mais il n'est nullement nécessaire de tomber dans de telles exagérations. On a beau faire la suture des muscles avec le soin que recommande Kœnig, on n'est jamais sûr de mettre l'opéré à l'abri d'une hernie ventrale, après lui avoir ainsi ouvert l'abdomen à moitié. D'ailleurs on sait pertinemment aujourd'hui que les cas qui nécessitent de pareils délabrements sont de ceux auxquels il est préférable de ne pas toucher.

En ce qui me concerne, après avoir recouru, dans mes premières opérations sur les reins, aux différents types d'incisions verticales, j'y ai absolument renoncé. Je fais maintenant une petite incision verticale en dehors de la masse sacro-lombaire, à partir de la douzième côte, n'intéressant guère que la peau et les couches sous-cutanées. De l'extrémité inférieure de cette incision, arrêtée à 5 ou 4 centimètres au-dessous de la côte, j'en fais partir une autre qui s'avance parallèlement à celle-ci à la distance nécessaire pour que le dégagement de la tumeur rénale soit facilement exécutable. Cette incision antérieure comprend la couche musculaire dans toute son épaisseur. Seule elle peut suffire dans bien des cas.

Les deux observations d'incision rétro-intrapéritonéale de Kœnig sont des exemples de néphrotomie compliquée ; l'introduction d'une main par l'ouverture péritonéale permit, dans l'un, de dégager un énorme calcul rameux, dans l'autre, de repousser le rein converti en un foyer purulent et fortement adhérent, vers la portion lombaire de l'incision. La combinaison des deux méthodes a donc été de quelque utilité à l'opérateur,

1. Kœnig (de Gôttingen), Der retroperitoneale imd dev gleichzeitùj rétro und inlraperitoueale Schnitt als Méthode zum Zweck der Blosslegiing von ISieyeiicjcschwi'dsten, zumal enlzûndlkhen Ursprungs, Centralblatt fur Chirurgie, 28 août 1886, p. 593.

mais si, dans le cours d'une néphrectomie, on s'apercevait que la méthode transpéri tonéale est seule exécutable, je me demande s'il ne vaudrait pas mieux abandonner la méthode extrapéritonéale et ouvrir la cavité abdominale en avant, soit sur la ligne blanche, soit sur le côté du muscle droit. L'éventration serait moins à craindre et l'incision postéro-latérale pourrait toujoui-s être utilisée pour le drainage.

V. De la résection costale dans la néphrectomie extrapéritonéale. — Les anatomistes reconnaissent aux reins 10 à 12 cent, de longueur sur 6 cent, de largeur et 5 d'épaisseur. Ces cliilfres, empruntés à Cruveilhier*, se retrouvent à peu près les mêmes dans les mensurations faites par M. Sappey sur dix hommes et dix femmes'.

Les résultats énoncés par mon excellent maître montrent : « 1" que la longueur moyenne des reins est de 12 cent., leur largeur de 6 1/2 à 7, leur épaisseur de 5 environ ; 2" que les deux reins ont un volume moyen à peu près égal ; 3" que ce volume ne présente pas non plus de différences sensibles chez l'homme et chez la femme. « Des trois dimensions du rein, la seule qui offre des variétés individuelles importantes est la longueur. Chez quelques adultes, elle ne dépasse pas 10 cent.; chez d'autres, elle s'élève jusqu'à 14 et 15. »

On conçoit que les rapports de la face postérieure de cet organe avec les dernières côtes doivent varier en conséquence. Ils sont modifiés également par les différences de forme que Cruveilhier a relevées et figurées dans son ouvrage. Il y a des reins allongés et des reins globuleux, ramassés sur eux-mêmes. Ces derniers doivent moins s'élever vers la cavité thoracique, car leur longueur ne dépasse guère 9 1/2 à 10 cent. Notons aussi en passant que, de l'avis unanime des anatomistes, le rein droit