Sappey, Anat. descript., 2'' éd., t. lY, p

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est ordinairement situé un peu plus bas que le i-ein gauche.' La différence peut varier de 1 à 2 cent., ce qui n'est pas négligeable.

Les rapports de la face postérieure sont ceux qu'il importe le plus de déterminer avec précision. D'après Cruveilhier, « la face postérieure regarde en dedans; elle répond au carré des lombes, dont la sépare le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, au diaphragme qui la sépare des deux ou trois dernières côtes. »

D'après M. Sappey, « la face postérieure correspond : 1" « au diaphragme qui la sépare de la dernière côte, du dernier espace intercostal et de la partie la plus déclive de la cavité pleurale. ...»

« Les reins sont couchés sur les côtés du l'achis », dit Malgaigne, « au niveau des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires, dépassant de 6 à 8 cent, le bord inférieur de la dernière côte*. » D'oii il résulte qu'ils débordent en bas la dernière côte de 4 à 6 cent, seulement, autrement dit de la moitié ou du tiers de leur longueur. M. Richet admet de son côté que les reins « reposent sur le diaphragme qui les sépare des deux dernières côtes ^ » .

J'ai déjà mentionné les recherches de Pansch d'où il résulte que jamais le bord inférieur du rein n'atteindrait la crête iliaque, et que la distance qui la sépare de l'extrémité inférieure de cet organe serait, en moyenne, de 5 à 6 cent. La longueur moyenne du rein ne serait guère que de 10 à 11 cent.

Les citations précédentes montrent que, malgré quelques légères divergences d'opinions, les anatomistes sont d'accord pour affirmer que dans l'état normal les reins sont ordinairement recouverts dans leur partie supérieure par les deux dernières côtes, et probablement aussi par le dixième espace intercostal en totalité ou en partie.

1. Malgaigne, Traité cVAnat. chirurg., 2" édit., 1859, t. II, p. 565.

2. Richet, Traité d'Anat. méd.-cliir., 5" édit., 1866, p. 664.

Il est bien établi que, dans certains cas pathologiques, le rein remonte encore plus haut, en même temps que son extrémité inférieure s'allonge du côté de la fosse iliaque. Lorsque l'allongement est accompagné d'une augmentation de volume notable, l'organe trop à l'étroit dans sa place ordinaire, se développe en bas et en avant. Tout ce que j'ai dit plus haut de ses rapports normaux trouve donc son application particulièrement dans les cas de lésions sans production de tumeurs proprement dites, parce qu'alors la région tout entière est envahie, en même temps que les organes limitrophes sont refoulés dans tous les sens.

Les variations dans les rapports et dans les dimensions de la douzième côte, qui ont beaucoup frappé Pansch, ont été étudiées avec soin il n'y a pas longtemps par EoW. Le point de départ de ses recherches a été une néphrectomie malheureuse pratiquée d'après le procédé de Simon, dans le cours de laquelle la plèvre fut ouverte. Il s'en était suivi une pleurésie purulente développée avec une rapidité extraordinaire, car la mort avait eu lieu environ trente-six heures après l'opération. L'autopsie fit voir que la douzième côte n'avait que 3 cent. 1/2 de long, et que l'opérateur s'était guidé dans ses incisions sur la onzième côte. Comme pareille erreur pourrait facilement se reproduire, il me semble indispensable de résumer ici toutes les notions acquises relativement aux anomalies des côtes. Les traités classiques ne leur consacrent qu'une courte mention ; sans entrer dans beaucoup de détails, Paulet^ a traité la question plus au long.

Les côtes surnuméraires peuvent être lombaires aussi bien que cervicales. On n'a guère songé à noter en pareil cas les rapports des reins, et cela se comprend, puisque ordinairement c'est après l'ablation des viscères, pendant les autopsies ou dans

1. N. Holl, Bedeutung (1er zwôtften Rippe bei Néphrectomie, krch. fiir klin. Chir. , vol. XXV, p. 224, 1880.

2. Paulet, Dict. encycl. des' se. méd., art. Côtes, l"'" série, t. XXI, p. 52.

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Je cours de la préparation d'un squelette, qu'on découvre l'irrégularité. D'une manière générale, les anomalies par défaut seraient plus rares que les précédentes et atteindraient surtout la première côte. L'auteur n'ajoute rien, relativement à la longueur des deux dernières côtes, à leurs connexions avec les cartilages des autres, à leurs rapports avec les reins. Cette absence de documents précis donne une valeur réelle au travail déjà cité de Holl.

Cet observateur a fait porter ses recherches sur 60 cadavres. Comme d'un côté à l'autre du même thorax il n'y a pas de symétrie constante, il a envisagé séparément les deux séries de côtes droites et gauches de chaque sujet, de sorte que ses recherches portent sur 120 séries de douze côtes, par conséquent sur 120 onzièmes côtes et sur autant de douzièmes côtes. Or, sur ces 60 cadavres, 5 étaient dépourvus de douzième côte à droite et à gauche, proportion de 1/20 tout à fait inattendue et en désaccord complet avec les notions admises. Sans prendre ce chiffre tout à fait à la lettre, nous devons en tenir grand compte, puisqu'il s'agit d'un fait matériel indiscutable.

Holl s'est attaché à établir avec rigueur la longueur relative des deux dernières côtes sur les 57 autres sujets. Sur les 114 douzièmes côtes mesurées, il a reconnu les proportions suivantes, par rapport aux onzièmes côtes du môme côté :

Le rapport était de

fLf / '-K WiX

En prenant pour base les chiffres des quatre premières séries (ceux des deux dernières correspondant à des exceptions), on peut conclure en disant que la douzième côte offre dans ses dimensions d'énormes écarts, d'où la nécessité de procéder à sa

recherche sur le vivant avec un soin minutieux. J'ajoute que el danger révélé par cette statistique est tel qu'on peut s'étonner du nombre relativement restreint d'ouvertures de la plèvre rapportées dans les observations.

Sans doute, si les opérateurs y ont échappé ordinairement, c'est que la séreuse thoracique, refoulée par un rein volumineux, n'avait plus ses rapports normaux. Il n'en est pas moins d'une importance capitale de bien connaître ceux qu'elle affecte avec les dernières côtes, lorsque les reins sont sains. Cruveilhier, si précis habituellement, se borne à dire que la plèvre se réfléchit de la paroi thoracique sur le diaphragme, en s'appliquant sur les insertions de ce muscle. Selon Sappey, « le cul-de-sac inférieur de la plèvre descend très obliquement de la base de l'appendice xiphoïde à l'extrémité vertébrale de la douzième côte, quil déborde inférieur ement d'un centimètre^. « Le bord supérieur du ligament cintré, étendu des apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires vers le sommet et le bord inférieur de la douzième côte, peut être considéré comme la barrière qui empêche ce cul-de-sac de descendre plus bas. Comme, d'autre part, les digitations du diaphragme et du transverse de l'abdomen s'entr-ecroisent et se continuent les unes avec les autres sur la face interne de l'extrémité antérieure des deux dernières côtes, celles-ci, dans une partie de leur longueur que Czerny évalue à un tiers, n'ont pas de rapports avec la plèvre. En admettant que cette évaluation soit un peu exagérée, il reste toujours en avant un bon quart de leur longueur totale sur lequel on peut agir sans s'exposer à blesser la séreuse.

Malheureusement, ce qui est vrai, si les dernières côtes ont leur longueur normale, cesse de l'être lorsqu'elles présentent une anomalie; car dans ce cas les insertions du diaphragme ne sont plus soumises à aucune loi précise et le cul-de-sac pleura,

i. Sappey, Traité d'anat. descr., 2= éd., t. IV, p. 478.

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peut bien se trouver au beau milieu des parties molles, au lieu de rester à quelque distance au-dessus de l'extrémité antérieure des deux dernières côtes. Voilà pourquoi en principe on doit condamner les résections costales. Voilà pourquoi aussi il faut éviter de sectionner les parties molles immédiatement au-dessous de la douzième côte, surtout lorsqu'on agit au voisinage de la masse sacro-lombaire.

En vain croirait-on pouvoir compter sur la méthode sous-périostique pour garantir la séreuse de toute lésion. Elle ne donne qu'une sécurité trompeuse et illusoire, lorsque le revêtement interne de la côte n'a pas acquis, par suite de la propagation de l'inflammation partie du rein, un accroissement d'épaisseur. On ne peut même pas compter sur cet épaississement, lorsque l'affection q;ui motive la néphrectomie est une pyélonéphrite suppurée de date ancienne. J'en ai fait l'épreuve une fois (p. 599) ; même accident est arrivé à Thiriar. Dans ces deux cas, la suture immédiate de la déchirure avec du catgut empêcha le développeraient d'une pleurésie.

Je renonce donc à la résection de la douzième côte dans ses deux tiers postérieurs; ce n'est pas sans regret, car elle donne du jour et facilite les manœuvres sur la partie supérieure du rein. Bruns y avait recouru le premier dans le cas dont j'ai déjà parlé, mais il n'avait réséqué qu'un centimètre de l'arc osseux. Linser pense qu'il n'y a aucun inconvénient à se tenir dans ces limites. Cela est possible, mais le danger est à peu près le même que dans les résections plus étendues. Aussi la plupart des chirurgiens s'élèvent-ils contre ce procédé, Morris entre autres, ainsi que Cl. Lucas. D'après ce dernier, quatre malades, sur les cinq opérés de cette façon à sa connaissance, avaient succombé, et chez l'un d'eux il y avait eu à coup sûr une déchirure de la plèvre. L'élévation des deux dernières côtes au moyen d'un fort crochet mousse doit être seule employée.

Doit-on condamner de même la résection de l'extrémité an-

lérieiire de ces mêmes côles? Evidemment non, et cela pour les raisons anatomiques exposées plus haut. Czerny pense qu'il n'y aurait aucun danger à supprimer le tiers de cette extrémité antérieure. Il a même pu impunément réséquer 9 cent, de la onzième côte. A supposer que les côtes aient leur longueur normale, je crois que, du moins pour la première proposition, il doit être dans le vrai. Si, pour ne rien risquer, on se contente de supprimer le quart antérieur de la côte, cartilage compris, il en résulte une grande facilité pour introduire la main dans la plaie et pratiquer l'énucléation.

Pratiquée dans ces conditions, la résection des deux dernières côtes doit donc être considérée comme un complément parfois avantageux de la néplirectomie extrapéritonéale par incision postéro-latérale. Elle devient inutile dans le cas d'incision franchement latérale, ou du moins elle n'aurait plus d'avantages que dans le cas de tumeurs volumineuses. A plus forte raison en est-il ainsi lorsque la section des téguments est reportée plus en avant. Il faudrait, du reste, des incisions spéciales prolongées sur les deux dernières côtes pour les dégager.

VI. Énucléation du rein ou de la tumeur rénale. — Ce temps précède ou suit la ligature du pédicule, suivant les procédés. Simon, dans ses deux néphrectomies, avait commencé par dégager le rein et posé ensuite la ligature. Son exemple a été suivi par le plus grand nombre des chirurgiens. Bruns, aux prises avec de grandes difficultés pendant l'énucléation de la tumeur rénale, assura l'hémostase en jetant tout d'abord un lien autour des vaisseaux, et Linser a fait de cette façon d'agir une règle, dans le procédé qui porte son nom. Elle n'est bonne à suivre, en réalité, que dans les cas de nécessité, quand une hémorrhagie inquiétante se déclare, ou encore quand, suivant l'exemple donné par Thornton, Trélat, Kœnig, on procède à l'énucléation à la suite d'un incision antéro-laiérale. Il peut y avoir alors avantage à séparer d'abord le péritoine de la face

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antérieure de la tumeur et à procéder de suite aux ligatures, avant de dégager le reste du rein ou du néoplasme. Sauf ces cas, il n'y a pas à hésiter; l'énucléation préalable doit être préférée. Simple, lorsque la capsule adipeuse n'est pas adhérente, elle devient très difûcile dans les conditions inverses.

Reprenons la description de l'opération à l'incision du feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse. Sous ce feuillet fibrocelluleux on aperçoit une lamelle celluleuse d'aspect jaunâtre, ce qui est dû à ce qu'elle est doublée d'une couche de graisse à sa face profonde. C'est la lame postérieure du fascia propria sous-péritonéal qui, se dédoublant vers le bord externe du rein, enveloppe entièrement cet organe jusqu'au bile, oi^i il se confond avec la gaine conjonctive des vaisseaux et de l'urelère. La couche de graisse, qui forme ce qu'on est convenu d'appeler V atmosphère ou la capsule graisseuse du rein, est d'une épaisseur variable suivant l'état d'embonpoint ou d'émaciation des sujets. Son épaisseur est comprise, à l'état physiologique, entre 5 et 10™°' en moyenne. Chez les enfants, jusqu'à l'âge de huit ou dix ans, elle fait complètement défaut. Il peuten être de même, ou à peu de chose près, sur les sujets très amaigris.

Même chez l'adulte et le vieillard elle est remarquable par sa mollesse et sa laxité. Si quelques tractus allant de la face profonde de la capsule au rein la traversent, ils se laissent facilement déchirer. C'est seulement vers les deux extrémités de cet organe qu'ils offrent une certaine résistance facile à vaincre ordinairement; mais il est bon de signaler de suite que c'est justement dans ces points et le long du bord interne du rein qu'on peut rencontrer des branches artérielles anormales. Elles peuvent donner la sensation de cordons élastiques, lorsqu'elles sont volumineuses. En ce cas, il est prudent de s'arrêter et de réserver leur ligature pour le moment oii l'on s'occupe du pédicule.

L'énucléation doit se faire avec la main. Après avoir déchiré