I.E DEMTU, AKl'IiCT. DES REIMS. IT

OU incisé longuement dans le sens vertical la couche graisseuse, on glisse un ou plusieurs doigts entre elle et \-à capsule fibreuse propre du rein. La plus grande douceur est de rigueur pour éviter les déchirures de la couche corticale. On passe ainsi de la face postérieure au bord externe, puis à la face antérieure, et l'on réserve pour la fin les deux extrémités de la loge rénale. Gomme le fascia 'propria s'insinue entre le rein et la face inférieure de la capsule surrénale, on n'a pas à s'occuper de cet organe. Il faut procéder avec prudence aux environs du hile. Si une artère ou une veine de quelque volume était déchirée, il faudrait s'empresser de la saisir au moyen de longues pinces à forcipressure glissées sur l'index gauche. Faute de pouvoir le taire, il faudrait introduire dans le fond de la plaie un tampon d'ouate phéniquée ou une éponge et jeter le plus rapidement possible une ligature autour du pédicule.

Quand il exist(^ des adhérences entre le rein et le tissu cellulo-adipeux qui l'enveloppe, les difficultés de l'énucléation sont tout autres. Ces adhérences s'établissent pendant l'évolution de certains néoplasmes ou des hydronéphroses très volumineuses, mais bien plus encore dans le cas de pyélonéphrite suppurative et de tuberculose du rein. Il ne faudrait pas croire cependant qu'elles sont alors constantes. Il n'y a pas longtemps, j'assistais M. Yerneuil pour une néphrotomie nécessitée par une pyonéphrose. Une fois la poche ouverte, nous la vîmes se séparer d'elle-même des tissus voisins dans une partie de son étendue, si bi»en qu'il fallut placer un drain entre sa face postérieure et le muscle carré lombaire. C'est dans ces cas que la suture de la poche aux téguments peut être avantageuse.

Ordinairement la capsule propre du rein et la capsule adi-^ peuse se confondent par places ou entièrement, et une coque dure, parfois lardacée, se substitue à la couche corticale et au tissu conjonctif. Souvent le côlon et le péritoine sont liés si intimement à la face antérieure de cette coque, que la déchi-

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ruie de l'un ou de l'autre devient un danger presque inéluctable.

Si les adhérences ne sont pas trop solidement organisées, on peut arriver, à force de patience, à les rompre, mais une trop grande résistance doit arrêter la main de l'opérateur et lui imposer une façon de procéder tout à l'ait différente. C'est alors le cas de recourir aux manœuvres que M. Ollier a désignéas sous le nom de décortication sous-capsuldire \ Celle-ci consiste à laisser en place tout ce qui adhère trop fortement et à enlever par le grattage, au moyen de l'extrémité des doigts, tout ce qui se laisse détacher sans trop d'efforts. Si les adhérences ne sont pas généralisées, la décortication sous-capsulairc laisse en place des îlots de la coque rénale. Lorsqu'elles le sont, cette décortication ne va pas sans certaines difficultés ou même sans certains dangers, selon que le tissu rénal est sclérosé ou friable.

Dans le premier cas, il faut exciser avec le ihermo-cautère ou avec des ciseaux la plus grande partie des tissus sclérosés, de manière à ne laisser en place qu'une coque aussi amincie que possible et susceptible de se couvrir de granulations. Il y a peut-être encore mieux à faire. Comme dans l'exécution de cette manœuvre il y a surtout à craindre les lésions du péritoine et du côlon, on peut pratiquer ce que j'ai appelé Vhéminé(jhrectoniie postérieure (Obs. xxm, p. o9<S). Cette opération, qui se définit d'elle-même, consiste à enlever totalement, par une sorte d'abrasion, toute la moitié postérieure du rein, comme si on le fendait de son bord externe vers le bile, et à évider ensuite aussi complètement que possible la moitié antérieure. S'il est avéré pour moi que cette néphrectomie partielle ne suffit pas toujours pour obtenir la cicatrisation complète sans fistule persistante, il se peut que, dans des cas moins compliqués que celui auquel je fais allusion, elle donne un résultat complet. En tout cas, c'est

i . Ollier, Compte rendu du deuxième Congrès français de chirunjie. 1887, p. I-iS.

un pis-aller auquel on sera bien aise de pouvoir recourir dans certaines circonstances. En pareil cas, la ligature du pédicule devrait être faite si elle n'était pas rendue impossible, comme chez mon opéré, par des adhérences étendues jusqu'à la colonne vertébrale.

Par contre, il se peut que le parenchyme soit fongueux et très vasculaire. On trouve alors la face interne de la poche recouverte de caillots récents, de couches de fibrine, de produits caséux, elle tout repose sur un fond mollasse dont la déchirure peut occasionner des hémorrhagies en nappe fort inquiétantes. J'ai relevé cette circonstance dans plusieurs observations, entre autres une de celles de Czerny * et la première de Barker^ oii l'on voit que l'opérée mourut au bout de trois heures.

Il faut se hâter alors de passer une ligature en masse autour du pédicule, ou simplement de l'étreindre avec de fortes pinces (ju'on pourra même, si on le juge convenable, laisser en place. Si l'application de la ligature ou des pinces était reconnue impossible, il faudrait se contenter de l'emploi direct des hémostatiques : feu, éponges imbibées de perchlorure de fer, pinces à demeure sur les lèvres des déchirures, le tout aidé du tamponnement et de la compression. Heureusement, cette complication est rare. L'hémorrhagie est le plus souvent médiocre et ne porte pas obstacle à l'achèvement de l'opération.

\'II. Ligature du pédicule. Détachement du rein ou de la tumeur rénale. — Je supposerai l'énucléation pratiquée préalablement. Le rein ne tient plus que par les vaisseaux et par l'uretère. 11 s'agit de jeter une ligature en masse ou des ligatures isolées sur l'artère, la veine et le conduit excréteur. Pour faciliter cette manœuvre, il faut soulever le rein, l'attirer un peu hors de la plaie, de manière à tendi-e le pédicule et à en