Czeiuy, Vchcr JSicrenexlirpalion, obs. n

2. E. Barker, Mittheilung zivcicr Ncplireclomitn. Geiilndbl. tiirChir., 1881,11° 2^

NÉPHRECTOMIE. 677

mieux sentir les éléments constitutifs, si la vue ne peut pénétrer jusqu'aux profondeurs de la plaie.

Le rein étant un organe friable, qui se déchire aisément., on ne saurait le saisir ni le soulever avec trop de précautions. Le mieux serait d'utiliser la main d'un aide et d'envelopper l'organe avec une compresse antiseptique, pour qu'il ne glisse pas entre les doigts ; mais une troisième main, dans un champ opératoire déjà trop restreint, peut être fort gênante. Aussi eston parfois obligé de recourir à des instruments spéciaux. Melchor Terres a fait construire pour ses essais sur le cadavre une sorte de pinces infléchies en S allongé, aux branches garnies de caoutchouc vulcanisé. Ces dernières ont le défaut d'être trop étroites. Tout arrondies qu'elles sont, il se peut qu'elles coupent par pression. Je donne la préférence aux pinces à faux germe, à branches larges de deux bons travers de doigt, garnies de caoutchouc vulcanisé.

La longueur de l'instrument permet à la main de l'aide qui le tient de rester à distance de la plaie. Employer des branches plus larges, ce serait encombrer cette dernière. Si leurs bords paraissaient couper la substance corticale par suite d'une pression trop forte, il serait bon d'envelopper d'abord le rein avec plusieurs couches de mousseline.

YlII. Faut-il lier le pédicule en masse ou faire des ligatures isolées? Il me paraît impossible d'établir à cet égard une règle absolue. La principale raison en est que la ligature en masse est certainement la seule praticable dans certains cas, tantôt parce que le pédicule est court, tantôt parce que le bassinet développé anormalement a refoulé les vaisseaux et l'uretère en dedans, tantôt enfin parce que l'incision des téguments a été faite loin de la colonne vertébrale. Il est clair que ces circonstances ont du influer sur la façon d'agir des chirurgiens. Aussi résulte-t-il de la lecture des observations que tous les modes de ligature ont été employés : ligature en masse de l'uretère et

des vaisseaux; ligature séparée des vaisseaux, d'une part, et de l'uretère, de l'autre; ligature isolée de ce dernier et de tous les vaisseaux.

. Je citerai, entre autres cas où l'on a procédé de cette dernière façon, celui de J. Bœckel, communiqué à la Société de chirurgie S et l'un de ceux que rapporte Czerny^ L'opéré était un jeune homme de vingt-trois ans portant un rein calculeux. Une incision prolongeant la douzième côte en dehors permit d'atteindre facilement l'organe et de procéder à la ligature isolée des vaisseaux et de l'uretère. Le rein se laissa si bien tirer au dehors que l'opérateur put placer dix ligatures de soie sur les vaisseaux et une sur l'uretère. Il est vrai que justement l'artère principale avait échappé et qu'à la section du pédicule une violente hémorrhagie se déclara. On put jeter une ligature double sur l'artère et couper entre les deux bouts. Tous les fils furent sectionnés au ras et réduits dans la plaie. Celle-ci fut drainée et suturée, et la guérison était complète en quatorze jours.

C'est un des plus beaux résultats que je connaisse; on peut en tirer plusieurs enseignements. D'abord, dans la mesure du possible, la ligature isolée devra être tentée. On se gardera néanmoins d'exercer de fortes tractions sur le hile, de peur de le l'ompre. Si la ligature isolée de tous les vaisseaux et de l'uretère est reconnue impossible, on tâchera de diviser le pédicule en deux ou trois portions au moyen d'anses de fil portées par une aiguille mousse qui le traversera dans un ou dans deux points. C'est ainsi qu'a agi Simon; cette pratique a été imitée par bon nombre de chirurgiens.

Enfin, au cas où le hile se laisserait difficilement traverser, il vaudrait mieux recourir à la ligature en masse que de s'ex-

1, J. Bœckel. Bull, de la Soc. de Chii:, 4 juin 1884, p. 449.

2. Czerny, Zur E.dirpatioîi retroperitonealen Geschwûlste, Arch. f . klin. Cliir.,

t. XXV. p. 858, ohs. V.

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poser à blesser l'artère rénale ou la veine. Quel que soit le procédé employé, il ne faudra toujours pas perdre de vue les rapports normaux des éléments du hile. D'arrière en avant, on rencontre successivement Furetère avec le bassinet, l'artère et la veine.

Certains opérateurs se sont demandé s'il fallait lier Vuretère^ et, dans le cas où l'on voudrait en étreindre l'extrémité coupée avec un fil, s'il ne serait pas toujours bon de désinfecter ce conduit au préalable. Que la ligature du canal excréteur de l'urine soit parfois inutile, je l'accorde; mais elle ne peut jamais être nuisible. Que peut-on objecter contre elle? Que la présence d'un fil de plus dans la plaie retarde la guérison? Que l'étreinte du bassinet est douloureuse et provoque des réflexes sur l'autre rein? Que l'irritation résultant de la présence du fil peut entretenir l'inflammation et l'irritation de

La première objection ne mérite pas qu'on s'y arrête. La dernière (persistance de l'inflammation) est négligeable. Les faits lui donnent un démenti formel. Sur mon deuxième opéré, chez qui l'uretère, dans sa portion abdominale, avait acquis le volume du doigt, l'induration a cédé peu à peu et, après la guérison, on ne sentait plus par la palpation abdominale le cordon résistant que j'avais nettement reconnu auparavant. Reste la douleur. Mais d'abord est-ce bien la constriction de l'uretère qui la provoque ? Il ne faut pas oublier que les rameaux du grand sympathique qui pénètrent dans le rein accompagnent l'artère rénale et ses divisions. Quoique l'uretère ait sa sensibilité propre et que cette dernière puisse être développée à l'extrême par un état inflammatoire chronique ou par le contact incessant d'un calcul, il est certain qu'une grande part de la douleur, la plus grande sans doute, est due à la constriction de l'artère. L'objection n'a donc qu'nne valeui- restreinte, que lui enlève bien vite l'examen des inconvénients et des dangers ({u'il pour-

rait y avoir à laisser béante dans la plaie rextrémité sectionnée.

On ne doit pas perdre de vue* les altérations que peut amener dans le conduit urinaire l'état inflammatoire du rein correspondant. L'épaississement des parois, la production de fausses membranes volumineuses et friables à leur face interne, la présence constante d'une urine mêlée de pus, sont des lésions banales qui fort heureusement ne nuisent pas au succès définitif de l'opération. Tout au contraire, l'extirpation du rein malade met fin à tout cela et même dans un délai ordinairement assez bref. Seulement, jusqu'au moment où cette modification favorable commence à se manifester, tous ces produits anormaux (urine, pus, épithélium, etc.) pourraient facilement refluer vers la plaie, et, même sans reflux, la présence au voisinage de cette dernière d'un foyer de matières organiques altérées donnerait lieu à coup sûr à des accidents septiques.

C'est pour cette raison que certains chirurgiens, entre autres Thornton, ont conseillé la désinfection de l'uretère et même sa fixation aux lèvres de l'incision. On comprend l'idée. On pourrait même s'y rallier franchement, si elle était toujours facilement réalisable, mais c'est là justement que gît la difficulté. Il est incontestable qu'ordinairement on ne manœuvre pas assez à l'aise pour isoler l'uretère, en saisir l'orifice, l'amener à la surface, y engager le bout d'une seringue et le fixer finalement à l'incision cutanée. Et puis n'est-ce pas beaucoup compliquer les choses, quand un simple fil bien placé peut opposer au reflux du pus et de l'urine une barrière infranchissable? Je conclurai donc en disant que, à moins de facilité exceptionnelle permettant la désinfection et la fixation superficielle de l'uretère, il faut en faire la ligature isolée ou en masse avec le reste du pédicule.

Une autre raison en faveur de cette pratique peut être tirée d'un fait qu'un chirurgien allemand affirme avoir observé de la

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façon la plus nette, je veux parler du reflux de l'urine de la veme vers le bassinet\ Considéré comme impossible à l'état physiologique, ce reflux se comprend sans peine si l'uretère est dilaté dans sa portion inférieure jusqu'à l'orifice vésical.Rosenbach, dans le cours d'une néphrectomie pour pyélonéphrite calculeuse, ayant ouvert la poche et drainé l'uretère, vit l'urine remonter de la vessie dans la plaie.

Enfin j'ajouterai que, à la suite de la ligature, l'uretère ne s'oblitère pas au-dessous de celle-ci. Dans des autopsies faites par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels J. Bœckel, on trouva longtemps après l'opération le conduit libre, mais terminé en cul-de-sac à sa partie supérieure.

IX. Moyens de passer les ligatures. Quels fils employer ? — Dans mes essais sur le cadavre et dans les néphrectomies que j'ai pratiquées sur le vivant, l'instrument qui m'a paru le plus commode pour contourner le hile et placer une ligature en masse est une grande aiguille mousse de Cooper, à rayon de courbure de 5 à 4 cent. Les instruments à courbure moins accentuée sont très inférieurs, parce que la profondeur de la plaie ne permet pas d'en faire revenir facilement la pointe sous les yeux de l'opérateur.

Pour éluder la difficulté qu'il y a à saisir l'anse de fil portée par l'aiguille et à la ramener au dehors, je conseille de se servir d'une aiguille de Cooper à châs ouvert latéralement (fig. 24). Rien de plus simple, une fois qu'elle a traversé le pédicule, que d'accrocher les fils dans l'encoche du châs, comme on le fait avec l'aiguille de Reverdin. Pour les ligatures isolées, il se peut que des porte-fil à petit rayon soient préférables, si le pédicule se laisse facilement étirer sans danger de rupture.

Quant aux fils auxquels on aura recours, il n'y a pas de règle absolue à poser, si ce n'est que, plus l'épaisseur des par-

1. J. Rosenbach, Extirpation einer Niere. Berlin, klin. Wochens., 30 jniiv. 1882.

lies à lier est grande, plus ils doivent être solides. Le bon catgut n° 5 ou 6 convient pour les ligatures en masse, aussi bien que le cordonnet de soie antiseptique. Un fil double peut être nécessaire, si l'on sent que le pédicule se laisse difficilement étreindre. La prudence peut même exiger quelquefois qu'on place deux fils à une petite distance l'un de l'autre, ou qu'on renforce les ligatures isolées par un fil élastique. Une des observations de Czerny offre un exemple de cette combinaison.

Une fois les ligatures posées, on s'occupe de détacher le rein. En règle générale, il est bon, pour éviter qu'elles glissent, de ne pas sectionner le bassinet trop près des fils, mais ici encore la conduite de l'opérateur devra varier selon le mode de ligature employé. Plus celui-ci se rapprochera de la ligature en masse, plus le moignon laissé au delà des fils devra être volumineux, et lorsqu'on n'aura placé qu'un fil, il sera souvent prudent de couper en pleine substance rénale et de ménager le bassinet entier avec quelques fragments des pyramides.

VJII. Traitement de la plaie. — Après l'extirpation d'un rein ou d'une tumeur rénale, il reste une cavité spacieuse dont la plus grande partie correspond aux deux dernières côtes. Plus bas, dans la région du flanc ou des lombes, les viscères abdominaux, le côlon en particulier, ont de la tendance à l'effacer. Si l'on n'y prenait garde, toute la portion supérieure serait rapidement séparée du reste par le rapprochement des

Vig. 24. — Aiguille courbe à chàs ouvert pour passer les lisatures.

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parties molles an côté externe de la masse sacro-lombaire et au-dessous de la douzième côte. L'indication principale est donc de drainer soigneusement la partie la plus élevée de la plaie.

On peut y arriver par deux procédés, soit en la bourrant avec des mèches de gaze iodoformée, de gaze au salol ou au thymol, soit par un drainage bien ménagé. Ces deux modes de pansement ont leurs indications particulières. Si le rein n'a pu être enlevé très complètement, si quelques débris abandonnés sur les parois de la cavité sont destinés à se mortifier, si l'on s'est vu obligé de laisser en place un moignon volumineux de substance rénale, mieux vaut ne pas rechercher la réunion immédiate; mais les conditions inverses, qui sont les plus ordinaires, autorisent à la tenter. Alors voici comment on doit procéder.

Une fois l'opération finie, on fait la toilette complète de la cavité; parfois des injections antiseptiques sont nécessaires. Le chlorure de zinc au vingtième ou en solution moins concentrée convient parfaitement. Le pédicule doit être touché avec la même solution, ou avec du sublimé au millième, ou avec la solution phéniquée forte, si l'on préfère l'acide phénique. On coupe alors au ras le ou les fils qui étreignent le pédicule, et l'on l'efoule ce dernier au fond de la plaie.

Après avoir bien détergé les surfaces de la cavité, on place aussi profondément que possible sous les côtes un ou deux gros drains fenêtres. Un autre peut être glissé dans les parties inférieures de la plaie où il y aurait quelque décollement. La suture des plans musculaires, qui n'a guère de raison d'être dans les procédés à incision lombaire verticale, devient une nécessité absolue, lorsqu'on a pratiqué une incision oblique et surtout lorsque cette incision dépasse en avant les limites du flanc. Kœnig recommande, pour qu'elle soit bien faite, de passer des fils dans les bords de chaque muscle, à mesure qu'on les coupe, afin d'en empêcher la rétraction et de les mieux rapprocher par la suite.

68/t AFFECTIONS DES RETNS.

L'important est d'établir plusieurs plans de sutures perdues et de les serrer fortement. Les intervalles des fils ne doivent pas dépasser 7 à 8 millimètres. On peut se servir à volonté de soie antiseptique ou de bon catgut. J'ai employé jusqu'ici des fils de cette dernière substance du n° 1 ou 5. Les sutures superficielles seront faites avec du crin de Florence.

Un pansement antiseptique protégera la plaie. Pour maintenir le tout, des bandes de mousseline mouillées seraient excellentes, si elles ne rendaient les pansements consécutifs excessivement douloureux, en obligeant à soulever le patient ou à l'asseoir. Pour cette raison, un bon bandage de corps en flanelle, un peu serré, assujetti par des sous-cuisses et des bretelles, me semble préférable.

La réunion de la plaie, combinée avec le drainage profond, a donné de si beaux résultats qu'il ne peut plus y avoir de doute sur l'excellence de cette façon de faire, sauf les contre-indications signalées plus haut. On obtient ainsi en quelques jours des guérisons complètes. Il ne faut pas cependant trop se hâter d'enlever le drain supérieur. Tout dépend de la quantité de sérosité qui s'écoule du troisième au dixième jour. S'il s'y mêle un peu de pus, il est prudent d'attendre que la plaie soit à peu près étanche. Le nombre et les intervalles des pansements seront naturellement subordonnés aux circonstances consécutives à l'opération.

X. Accidents de l'opération. — Ils consistent soit dans la blessure des organes voisins, soit dans des hémorrhagies d'origine veineuse ou artérielle.

Je me suis déjà étendu longuement sur les conditions qui exposent à la blessure de la plèvre. Je n'y reviendrai que pour dire qu'on ne doit plus la considérer comme un aussi grave accident que par le passé. On a vu que, outre la blessure par le bistouri, on pouvait observer la déchirure spontanée de cette séreuse après résection partielle de la douzième côte. J'ai rap-

NKl'HRECTOMIE. 685

porlé l'exemple qui m'est propre et j'ai ajouté qu'un double étage de sutures au catgut avait pu immédiatement oblitérer la perle de substance et conjurer tout danger ultérieur. C'est la conduite qu'il y aurait à tenir dans toute circonstance semblable.

La blessure du péritoine n'offre pas moins de danger. Elle ne doit cependant pas être regardée comme inévitablement fatale, même lorsque du pus a pénétré dans la cavité de la séreuse. Ce dernier accident a été observé par Cowper dans le cours d'une opération très pénible qui dura deux heures et demie; après un nettoyage aussi complet que possible, ce chirurgien appliqua des sutures, et la guérison eut lieu contre toute prévision.

Ici encore, la règle doit être la réunion de la solution de continuité ou des solutions de continuité survenues dans le cours d'une énucléation difticile. Cependant Morris admet que parfois il est permis de laisser la déchirure ouverte. Selon moi, à moins que cette dernière ne soit inaccessible aux doigts et aux instruments, il est toujours préférable de la clore hermétiquement. En cas d'impossibilité, un drain entouré de tampons antiseptiques devrait être mis en place pour quatre à cinq jours.

Je ferai la même recommandation pour les blessures ou les déchirures du côlon, accident signalé par plusieurs opérateurs. 11 est de toute nécessité d'éviter l'arrivée des matières fécales dans la plaie. Les petites déchirures seront facilement obturées; il n'en serait pas de même si un vaste hiatus montrait largement ouverte la cavité de l'intestin. La suture à points multiples et rapprochés resterait encore la vraie ressource, mais on pourrait rencontrer de bien grandes difficultés à l'appliquer convenablement.

Vhémo7'rhagie est particulièrement à redouter quand on a affaire à un cas de lésion traumatique des reins, surtout quand l'épanchement sanguin offre les caractères d'une sorte d'anévrysme diffus primitif ou consécutif. On trouvera ailleurs l'exposé de quelques-uns de ces faits tout spéciaux. Pour le mo-

«8(5 AFFECTIOiNS DES KEINS.

meut je me contenterai de dire que la seide lacou de sauver la situation est d'aller droit au pédicule et de le saisir avec de fortes pinces à ovariotomie. Puis, une fcis le foyer débarrassé des débris du rein et des caillots, il faut tacher de jeter une ou plusieurs ligatures autour des vaisseaux et de l'uretère. Si l'on n'y peut réussir, on laisse les pinces en place jusqu'à leur chute spontanée. Quoiqu'elles puissent jusqu'à un certain point servir de drains, je crois bon de placer à côté d'elles un fort tube de caoutchouc et de tamponner la plaie.

En dehors des cas traumatiques, on a vu que l'hémorrhagie peut tenir tantôt à la grande vascularité du tissu du rein ou de la tumeur rénale, tantôt à la déchirure des vaisseaux, tantôl enfin au glissement des fils après le détachement du rein. Une observation de Thiriar est un exemple de ce dernier accident.

Si une rupture s'est produite dans la paroi d'une vaste poche purulente et qu'un écoulement sanguin inquiétant soit fourni par les lèvres de la déchirure, il faut étreindre ces dernières entre les mors d'une ou de plusieurs pinces à ovariotomie de formes variées.

L'hémorrhagie vraiment inquiétante est celle qui provient de toute la face interne de la poche, surtout lorsque celle-ci a, suivant l'heureuse comparaison de Czerny, la consistance d'un placenta. Si l'arrachement des caillots et des couches les plus friables du parenchyme ainsi altéré ne suffit pas pour arrêter de suite la perte de sang, il faudra introduire dans la cavité une grosse éponge qu'on aura au préalable trempée dans la solution phéniquée forte et vigoureusement exprimée, et sur laquelle on comprimera la tumeur, tandis qu'on se hâtera de l'isoler dans la direction du pédicule. Alors, selon le degré de gravité de l'hémorrhagie, on tâchera de poser une ligature en masse, ou on laissera des pinces à demeure.

Ordinairement l'écoulement du sang provient des gros vaisseaux du pédicule ou de branches artérielles erratiques rom-

NÉPHRECÏOMIE. 687

pues peiidaiil la décortication. L'observation m d'un linvail de Czerny déjà cité plusieurs fois offre un exemple de ce genre d'accident. La ligature de la branche anormale et celle du pédicule en masse terminèrent l'opération rapidement.

Quant à la déchirure de TarLère et de la veine rénale, elle est ordinairement la conséquence d'efforts de traction immodérés pendant le soulèvement du rein. Une hémorrhagie pourrait aussi être causée par le passage d'une aiguille mousse au travers du pédicule, lorsqu'on cherche à le lier en plusieurs tronçons. Dans ce temps délicat de l'opération, il ne faut pas oublier que la veine, si volumineuse qu'elle puisse être, se laisserait sans peine aplatir et traverser. En ce cas, une ligature en masse jetée plus en dedans arrêterait de suite l'écoulement et consoliderait les ligatures partielles.

Dans le premier cas (déchirure des vaisseaux par (rnction), il me semble qu'il ne saurait y avoir de doute sur la conduite à tenir. Chercher à saisir le vaisseau au moyen d'une })ince, lier ensuite en masse, tel est le procédé d'hémostase qui s'impose encore cette fois comme le seul rationnel. Le même précepte est applicable au cas de glissement des ligatures. Aussi n'est-ce pas sans surprise qu'on rencontre dans le mémoire déjà maintes fois cité de Clément Lucas une opinion toute contraire. Le mieux serait, d'après ce chirurgien, sans s'efforcer de rattraper les vaisseaux au fond de la plaie, de bourrer vigoureusement cette dernière avec des éponges imbibées de perchlorure de fer et de placer ensuite autour de l'abdomen un bandage étroitement serré. Il aurait sauvé ainsi un malade voué à une mort certaine.

Entin il est arrivé à plusieurs opérateurs, à Billroth (le cas a été rapporté par Brenner), à Perier, de rompre la veine cave adhérente à une tumeur du rein droit. Une mort immédiate fut la conséquence de la déchirure;

088 AFFECTIONS DKS REINS.