Kocher. Deutsche Zeitschrift fur Chir., Bd. IX

5. Martin, Zur Fraye der Nierenextirpalion.BerVm. klin. Wochens. , 50 janvier 1 882.

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un dans un cas de sarcome. On voit apparaître ensuite, dans la série chronologique des opérateurs, les noms de Czerny, de Thornton, de Merkel, etc. Quoique relativement rares, les erreurs de diagnostic continuent. Spencer Wells, Billroth, Hûter (de Greifswald), Lossen, Spiegelberg, croyant avoir affaire à des tumeurs de l'uLérus ou des ovaires, se trouvent encore en présence de tumeurs rénales.

A vrai dire, il y a des circonstances oh l'erreur ne peut surprendre ; mais tous ces cas malheureux ont obligé les chirurgiens à serrer de plus en plus près le diagnostic. Les conditions dans lesquelles les néoplasmes des reins s'offrent à l'observation étant mieux connues, le volume qu'ils peuvent atteindre, les rapports qu'ils affectent avec les viscères abdominaux ayant été révélés dans leur exagération ou leur singularité, par suite du développement de la chirurgie abdominale, on est mieux en garde aujourd'hui contrôles surprises, et surtout on sait mieux faire la part de chaque organe dans le diagnostic des tumeurs solides ou liquides.

Est-on pour cela en droit de proclamer avec Langenbuch, Martin, Knowsley Thornton, Lawson Tait, la supériorité de la néphrectomie transpéritonéale sur la néphrectomie extrapéritonéale? Non certes ; car, outre que les avantages proclamés par ces chirurgiens sont souvent illusoires, on ne peut nier que l'ouverture de la séreuse péritonéale n'aggrave sensiblement le pronostic. Les statistiques l'ont démontré formellement.

En conséquence, toutes les fois que la seconde de ces opérations sera rigoureusement praticable, il faudra lui donner la préférence. Dans quelles circonstances doit-elle être considérée comme impraticable? C'est ce qu'il s'agit de déterminer^ tout d'abord.

Si l'on veut bien envisager, sans parti pris, les éléments du problème, on s'apercevra bientôt que, dans la très grande majorité des cas, il est possible d'atteindre un rein malade ou une

tumeur quelconque du rein par un des procédés de néphrectomie extrapéritonéale soigneusement analysés dans la première partie de ce travail. On ne peut guère admettre d'exception que pour les reins flottants à pédicule très grêle, qu'on suppose entièrement ou presque entièrement enveloppés par le péritoine ; pour les kystes très saillants dans la cavité abdominale et descendant jusqu'au petit bassin ; pour les néoplasmes d'un volume considérable qui tendent à gagner la ligne médiane et à s'insinuer entre les feuillets du mésocôlon ou du mésentère.

Mais ne sait-on pas, d'autre part, que très fréquemment les reins mobiles repoussent simplement le péritoine devant eux sans s'en coiffer entièrement, et que, sauf le cas de suppuration, de dégénérescence kystique ou de néoplasme, ils sont assez faciles à atteindre et à énucléer par la région lombaire?

Ne sait-on pas aussi que le traitement des hydronéphroses et des kystes des reins doit consister avant tout dans la ponction, l'incision, le drainage, la fixation à la paroi abdominale après excision partielle de la poche, et que la néphrectomie ne doit leur être appliquée que dans des cas spéciaux ou après l'insuccès des méthodes plus simples? Ne sait-on pas enfin que l'abstention est souvent préférable à l'intervention, quand le néoplasme qui a envahi le rein a dépassé de beaucoup les limites de la région occupée normalement par cet organe, quand on peut présumer qu'elle s'est infiltrée entre les feuillets du péritoine, qu'elle est adhérente à l'aorte, à la veine cave, au tronc cœliaque, ou simplement quand elle se montre chez des enfants ?

Loin d'agrandir le champ de la néphrectomie transpéritonéale, l'étude des indications et des contre-indications l'a singulièrement réduit. A plus forte raison s'il s'agit de tumeurs inflammatoires, de pyélites simples, tuberculeuses ou calculeuses, l'hésitation n'est guère possible entre les deux modes opératoires. Langcnbuch, Thornton, partisans à outrance de la néphrectomie

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abdominale, n'ont pu rallier à leur exclusivisme la majorité des chirurgiens. Le mouvement en sens inverse se dessine nettement à mesure que la question fait des progrès.

J'ai dit que les avantages invoqués en faveur de la néphrectomie transpéritonéale sont souvent illusoires. Ils consisteraient dans une plus grande facilité à atteindre le hile et dans la possibilité d'explorer le rein du côté opposé pour s'assurer de son intégrité. En ce qui concerne la première de ces considérations, n'a-t-on pas vu qu'en décollant le péritoine, après avoir incisé les plans musculaires de la paroi abdominale très en avant, suivant les procédés de Thornton ou de Trélat, on peut dégager rapidement la face antérieure du néoplasme et jeter des ligatures sur le pédicule avant d'en énucléer la face postérieure? Sans doute, en cas d'adhérence, l'exécution de ce procédé offrirait de grandes difficultés; mais ces difficultés ne seraient-elles pas aussi grandes et même plus grandes, si l'on avait commencé par ouvrir largement le ventre ?

Quant à la possibilité de s'assurer de l'intégrité de l'autre rein avant de passer outre, elle est très problématique. A peine pourrait-on citer quelques faits favorables à cette opinion. Les raisons pour lesquelles je ne crois pas devoir m'y rallier, ont été longuement discutées au chapitre de l'exploration du rein.

i. Incision de la paroi abdominale. — Les premiers opérateurs ont incisé la ligne blanche au-dessous et au-dessus de l'ombilic dans une certaine étendue, en évitant toutefois de beaucoup empiéter sur la région épigastrique. Les uns ont contourné l'ombilic, les autres ne s'en sont pas écartés et l'ont coupé verticalement. Sans parler de ceux qui ont cru avoir affaire à des tumeurs de l'ovaire, on peut dire que, dans le plus grand nombre des néphrectomies transpéritonéales, ce temps préliminaire a été une laparotomie médiane.

Avec Langenbuch est né le procédé de laparotomie latérale

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qu'ont adopté après lui plusieurs chirurgiens*. Il consiste à faire l'incision de la paroi abdominale en dehors du muscle grand droit. L'avantage de cette façon d'agir serait, pour le rein droit, de permettre à l'opérateur d'éviter le feuillet interne du mésocôlon sur lequel rampent les vaisseaux qui montent au côlon transverse, tandis que l'incision ou la déchirure du feuillet externe du mésocôlon le conduit rapidement sur la capsule graisseuse du rein, sans risque d'hémorrhagie.

S'il y a moins à se préoccuper de l'hémorrhagie à gauche, des deux côtés, aussi bien à gauche qu'à droite, les arcades des artères coliques sont en rapport direct avec le feuillet interne du mésocôlon, tandis que le feuillet externe est ordinairement refoulé en dehors et peu vasculaire. En réalité, il n'y a plus de mésocôlon proprement dit. Le gros intestin, en grande partie abandonné par le péritoine, est refoulé en avant par la tumeur et lui est immédiatement accolé, lorsque celle-ci est volumineuse. Il la coiffe le plus souvent par une de ses portions verticales (côlon ascendant et descendant) ; quelquefois, c'est le côlon transverse qui passe au-devant d'elle. Tel n'est pas le seul avantage de l'incision de Langenbuch.Elle rend plus facile l'énucléation de la tumeur dans sa partie la plus externe, tout en exposant moins que l'incision médiane à l'issue de l'intestin grêle dans une grande longueur.

Il n'y a cependant pas lieu de la préconiser d'une manière exclusive. On devra se guider avant tout sur le volume et les rapports de la tumeur, et préférer le procédé qui, dans chaque cas, pourra ménager le plus d'espace à la main de l'opérateur pour éloigner l'intestin, énucléer le néoplasme ou le rein, et lier le pédicule. Cependant, dans le cas où la tumeur, tout en faisant saillie vers la cavité péritonéale, n'a pas dépassé la ligne

1. Langenbuch, Trans, of the med. internat. Congress in London, vol. II, p. 278, 1881.

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médiane, je crois qu'il n'y a pas à hésiter : la laparotomie latérale est certainement préférable.

Bon nombre de chirurgiens se sont arrêtés à cet égard à un éclectisme raisonnéet paraissent s'en être bien trouvés. Ceux qui, comme Thornton, sont restés fidèles à la laparotomie médiane, appuient leur préférence sur la facilité qu'elle donne pour exploiter le rein du côté opposé. On a vu plus haut dans quelles limites il faut ramener cette supériorité, théorique plus que réelle.

L'incision latérale de Thornton, préconisée par ce chirurgien pour la néphrectomie extrapéritonéale, serait peut-être avantageuse dans les cas où la tumeur descend très bas dans la fosse iliaque. J'en dirai autant de celle de Gzerny, parallèle au ligament de Poupart et située à une petite dislance au-dessus'. Elle permit à cet opérateur d'extirper en entier la poche d'une hydronéphrose maligne qui remplissait toute la moitié gauche du ventre, pénétrait profondément dans le petit bassin et s'insinuait entre l'aorte et le feuillet postérieur du péritoine. Le malade mourut une demi-heure après l'opération, qui avait duré trois heures.

Après avoir traité un kyste rénal par la fixation à la paroi abdominale et le drainage, Spiegelberg, contraint par la persistance d'une fistule intarissable, extirpa le rein. 11 fit sur la cicatrice une incision de 18 centimètres de long et fit tomber sur celle-ci une autre incision transversale passant à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Ce procédé ne doit être cité qu'à titre exceptionneP.

IL Dégagement de la face antérieure de la tumeur. — Une fois le péritoine incisé, la masse intestinale qui recouvre la tumeur tend à s'échapper au dehors ; autant que possible il faut