Czerny, Zur Extirpation, etc., obs

2. Osloja Luiski, Diss. inaug.. Breslau, et Ccntralhlutt fur Chir., '1881, n" 2.

s'y opposer. Si l'on opère sur la partie gauche de la cavité abdominale, on peut souvent, sans trop de peine, refouler l'intestin. grêle à droite. La direction du mésentère vient en aide à l'opérateur. A droite, la difficulté est certainement plus grande, et c'est une raison de plus à invoquer en faveur de l'incision de Langenbuch pour le côté droit du ventre.

Ce refoulement peut être fait avec la main, mais le mieux est de se servir d'une large éponge plate qu'on introduit dans le ventre et qui recouvre la plus grande surface possible de la masse intestinale. Des linges chauds peuvent être employés au même usage. Si des gaz distendent tant soit peu l'intestin, si la tumeur est très volumineuse, si par exemple elle dépasse beaucoup la ligne médiane, le plus souvent quelques anses intestinales s'échappent au dehors et y restent pendant une partie de l'opération. Il faut avoir soin de les envelopper de linges aseptiques humides.

On a vu même parfois la masse intestinale presque tout entière rester hors du ventre pendant presque toute la durée de l'opération ; un des faits les plus curieux à cet égard qu'on puisse citer, est celui de Lossen'. Les deux tiers de l'intestin grêle, attirés en avant du ventre, enveloppés de gaze phéniquée chaude et humide, furent maintenus dans cette position pendant tout le dégagement de la tumeur. Tout, d'ailleurs, est extraordinaire dans cette observation : l'erreur de diagnostic qui fait prendre le néoplasme pour une tumeur colloïde de l'ovaire, la grossesse concomitante, une hémorrhagie grave par suite de la rupture du tissu morbide, que la compression de l'aorte put seule arrêter, la constriction en masse du pédicule au moyen de la pince de Hégar, l'accouchement survenu quelques heures après l'opération, le dégagement du placenta au troisième jour

1. Lossen, Extirpation der entarteten rechten Niere, Naturforschersammlung in Baden-Baden, 18-24 sept. 1879, et Centralblatt f. Chir., 1879, 1" nov., p. 715.

IVÉPHRECTOMIE. 695

avec les doigts et le grattage à la cuiller tranchante, enfin la guérison, comme solution de cette longue série d'épreuves supportées d'une façon extraordinairement simple par la patiente.

Une fois l'intestin grêle écarté d'une façon quelconque, on aperçoit le rein et le côlon qui le coiffe. La règle est de passer au côté externe de ce dernier, là où il y a peu de vaisseaux à redouter. Tous les opérateurs sont d'accord sur ce point, mais il peut se faire que le côlon soit refoulé en dehors et que la tumeur tende à gagner la partie médiane du ventre. Le seul passage lihre serait alors au côté interne de l'intestin. De même, lorsque la tumeur refoule en haut le côlon transverse et se place au voisinage de la colonne vertébrale, il faudra bien inciser le feuillet inférieur du mésocôlon transverse. Quelques observations montrent les opérateurs obligés d'agir de la sorte ^

Il n'en reste pas moins vrai que, toutes les fois que cela sera possible, il faudra éviter le feuillet le plus vasculaire de la séreuse, d'abord pour avoir le moins possible de vaisseaux à lier, ensuite pour ne pas compromettre la nutrition de l'intestin dans les portions desservies par les vaisseaux sectionnés. Les ligatures seront faites avec du bon catgut d'un volume proportionné à celui des vaisseaux, ou avec de la soie phéniquée. Elles seront coupées au ras et abandonnées dans la plaie.

IIL Enucléation de la tumeur. — Comme dans la néphrectomie extrapéritonéale, ce temps de l'opération peut être facile ou très difficile : facile lorsqu'il n'y a pas d'adhérences avec le péritoine, difficile lorsque ces adhérences existent ou que la tumeur, s'il y a tumeur, s'étend au voisinage de l'aorte, de la veine cave inférieure, envahit les replis péritonéaux, englobe des anses intestinales. Dans ce dernier cas, l'opération peut se

\. Braum, Ucber NierenexHrpation (Deutsche mcd. Wochens., 1881, n"' 51-53).

montrer inexécutable ou d'une difficulté telle, que les opérés succombent rapidement dans le collapsus.

(f Si l'on reconnaît, chemin faisant, que le péritoine est perforé, que les vaisseaux mésaraïques sont enveloppés par la tumeur, que l'intestin est envahi, il faut refermer le ventre de suite et renoncer à l'opération (Czerny). w C'est aussi mon avis, mais mieux vaudrait encore avoir fait, avant toute tentative opératoire, le diagnostic précis de l'étendue et des rapports du néoplasme. A vrai dire, il est plus facile d'émettre ce vœu que de le réaliser. Certains signes pourront cependant faire craindre les complications énumérées à l'instant : la fixité très grande de la tumeur, l'augmentation de la tension artérielle dans la moitié sus-ombilicale du corps, l'œdème des extrémités inférieures, l'état variqueux des veines des jambes, le développement de la circulation collatérale de la paroi abdominale. On devrait toujours rechercher avec soin ces signes et leur accorder l'importance qu'ils méritent. C'est peut-être pour n'avoir pas serré d'assez près le diagnostic anatomique que Czerny s'est trouvé contraint d'avouer que l'abstention eût été préférable, dans deux cas d'extirpation de très grosses tumeurs, suivie de mort au bout de très peu de temps.

Supposons d'abord le cas le plus simple. Le rein ou la tumeur rénale se détache facilement des tissus ambiants. Après avoir incisé ou déchiré le péritoine dans une petite étendue, on agrandit la solution de continuité avec des ciseaux ou avec les doigts, en procédant par section ou par déchirure, et en faisant l'hémostase au fur et à mesure qu'on rencontre des vaisseaux. On dégage ainsi la face antérieure de la tumeur, particulièrement dans le voisinage et dans la direction du hile. Je crois avantageux, pour mon compte, de se préoccuper de suite de la ligature du pédicule, car le gros danger de ce temps de l'opération est l'hémorrhagie par suite de la déchirure du tissu de la tumeur.

NÉPHRECTOMIE. (597

Entre autres cas où cet accident s'est produit, on peut citer ceux de Czerny et de Lossen. Dans le premier, où il s'agissait d'extirper une tumeur qui emplissait la moitié du ventre, l'écoulement de sang fut tel qu'il fallut lier l'aorte ^ Le malade succombait dix heures après. L'autopsie montra que l'artère rénale avait été rompue de suite après son entrée dans le rein. Dans le second, quoique la tumeur se fût laissé énucléer facilement, elle se fragmenta, et il en résulta une hémorrhagie veineuse grave, qui se compliqua bientôt d'une hémorrhagie artérielle par échappement du pédicule. L'opérateur ne se tira d'affaire qu'en jetant une ligature en masse autour de ce dernier et en le fixant dans la plaie, d'abord avec le clamp de Spencer Wells, puis avec les branches de la pince de Hégar qui reposaient en travers sur le ventre. L'hémostase avait duré une heure. L'opérée guérit quand même.

Si l'on reconnaissait dès le commencement de l'énucléation que le tissu de la tumeur est friable, il pourrait être avantageux de recourir au procédé de morcellement que Péan a appliqué à l'extirpation d'une masse cancéreuse volumineuse^; mais l'avantage de cette façon d'agir pourrait bien être entièrement annihilé par un excès de friabilité. La seule manière de se rendre maître de l'hémorrhagie serait de placer le plus vite possible de grandes pinces sur le pédicule et de l'enserrer ensuite dans une ligature en masse.

IV. Traitement du pédicule. — Que ce soit avant ou après l'énucléation de la tumeur, il faut s'assurer d'une hémostase parfaite. La règle est de lier séparément les vaisseaux et l'uretère et de réserver la ligature en masse pour les cas où l'on ne peut pas faire autrement. Si môme on peut lier isolément les vaisseaux, cela vaut encore mieux que de comprendre dans un

\. Czerny, Ueber Niereiiexlirpation, Ccntralblalt f. Cliir., 1879, 8 nov., p. 757, obs. 1.

2. Péan, Bull, de l'Ac. de méd., 1885, et Gaz. des hop., avril 1885.

fil unique artères et veines. On se servira à volonté de bon catgut ou de soie phéniquée. Cette dernière a eu la préférence du plus grand nombre des opérateurs. On coupera les ligatures au ras, en ne laissant dépasser que la longueur de vaisseau nécessaire pour les soutenir.

Il faut avoir soin d'empêcher le reflux, dans le péritoine ou dans la plaie, du pus mélangé d'urine qui peut provenir de l'uretère ou du rein, au moment de la séparation de cet organe. Le moyen le plus sûr sera de saisir le conduit avec deux pinces à ovariotomie et de faire la section entre elles. Ce n'est pas que cet accident ait toujours des suites fatales, lorsqu'il se produit dans le cours de l'opération; mais il en aurait, à coup sûr, s'il avait lieu après celle-ci. Aussi doit-on porter le plus grand soin à lier l'extrémité supérieure du conduit excréteur de l'urine. Quand les circonstances le permettront, il sera bon de le désinfecter par des injections d'une solution boriquée; cette pratique n'offre que des avantages.

En est-il de même de la fixation de ce conduit à la partie supérieure de la plaie abdominale? Knowsley Thornton s'est prononcé avec énergie en faveur de cette précaution. Il en fait une règle absolue et il dit s'en être bien trouvé. Il n'est cependant pas parvenu à faire partager sa conviction même à ses compatriotes. On lui a objecté que la bride persistante formée par l'uretère exposerait les malades à l'étranglement interne, mais il a répondu à l'objection en rappelant que, après le traitement extrapéritonéal du pédicule des kystes ovariques, on n'a guère vu cet accident se produire ^ Morris, pour trancher la difficulté, propose de retourner l'extrémité de l'uretère vers les lombes et de la fixer dans une boutonnière pratiquée dans cette région.

1. Kaowsley Thornton, British mcd, Association, British med. journ., 1885, t. III, p. 615 (discussion intéressante).

JiÉPllREGTOMIE. 699

Il me semble qlie ce luxe de précautions doit être inutile, si ,une ligature solide étreint le conduit; mais, si j'avais à choisir entre les deux procédés, je donnerais la préférence plutôt au dernier. Ij'avantage que lui reconnaît son auteur serait de « permettre l'échappement du pus ou de la matière tuberculeuse qu'il contiendrait, ainsi que son irrigation antiseptique. » Pour s'assurer cet avantage, il faudrait donc laisser l'orifice ouvert; mais l'expérience a démontré que, dès les premiers jours qui suivent la néphrectomie, l'uretère laisse écouler peu à peu vers la vessie les sécrétions mucopurulentes qui l'obstruent ; que, s'il offrait avant l'opération une tuméfaction notable, cette tuméfaction diminue graduellement, et que bientôt on ne la constate plus par la palpation abdominale. S'il est vrai que, dans le cas de tuberculose, on ne pourrait pas compter autant sur cette évolution favorable, serait-il plus légitime d'espérer qu'un reflux suffisant ferait sortir par en haut les sécrétions anormales et les produits caséeux accumulés dans ce conduit? Le résultat annoncé par Morris me semble donc être surtout une conception théorique et non un fait d'observation. En conséquence, si j'admets l'irrigation et la désinfection de l'uretère dans le cours de l'opération, j'en recommande la ligature pure et simple comme plus sûre et suffisante.

V. Suture du péritoine. DroÂnage lombaire. — Rien de spécial à dire de la plaie abdominale. Il faut la suturer avec soin, cela va de soi, surtout lorsqu'on sera obligé, comme cela est arrivé à Lossen, à Sonnenburg, d'y fixer le pédicule au moyen d'un clamp ou de simples broches. Thornlon ne dit pas quel mode de fixation il emploie pour l'uretère. Il est à supposer qu'il se contente de le traverser avec les fils destinés à réunir les lèvres de la plaie.

Relativement au traitement de la solution de continuité du feuillet postérieur du péritoine, les avis sont partagés. Si Czerny

croit mutile de la suturer, Spencer Wells recommande d'en faire la réunion avec soin ; mais il s'est chargé de démontrer lui-même par une observation instructive qu'il n'est pas toujours possible de suivre ce conseil. Par exemple, lorsque des adhérences intimes de la tumeur rénale avec la séreuse ont obligé à exciser celle-ci dans une certaine étendue, on ne peut pas toujours combler la brèche par le rapprochement de ses bords. Cette difficulté s'est montrée également dans le cas de Sonnenburg auquel j'ai fait allusion tout à l'heure.

Il y a une objection à opposer à la suture : c'est que cette dernière prolonge encore, sans un avantage décisif, une opération ordinairement très longue. D'autre part, les lèvres de la déchirure péritonéale ont beaucoup de tendance à se rapprocher d'elles-mêmes, après l'énucléation de la tumeur. 11 pourrait même se présenter tel cas oii il y aurait profit à en exciser une partie, pour éviter la mortification possible après une énucléation laborieuse et étendue. Néanmoins elle me paraît avantageuse, lorsqu'elle ne doit pas sensiblement compliquer l'opération. Une suture en surjet est bien vite placée.

Autrement important est le drainage postérieur de la loge rénale à travers une boutonnière faite en dehors de la masse sacro-lombaire. Vivement recommandée parBarwell, par Rushlon Parker, par Weelhouse% par Palmer% cette précaution me paraît indispensable après la néphrectomietranspéritonéale, plus encore qu'après la néphrectomie extrapéritonéale avec incision très antérieure. C'est pour l'avoir négligée que bon nombre de chirurgiens ont vu une suppuration septique envahir le foyer opératoire et gagner le péritoine. On pourrait s'estimer heureux si un simple abcès lombaire, exigeant par la suite un drainage secondaire, était la conséquence de la fermeture pure et simple

i. Spencer Wells, Bril. mcd. journ., 1885, l. 111, p. 615. (Discussion.)