III. — Suites immédiates et éloignées de la néphrectomie

Je me propose d'étudier sous ce titre, d'une part, certains phénomènes nerveux qui se produisent immédiatement après l'opération, et, d'autre part, l'état fonctionnel et anatomique de l'autre rein à la suite de l'extirpation de son congénère.

A. Troubles nemeux. — Ollier est peut-être le seul chirurgien qui ait attiré l'attention avec insistance sur certains troubles dont le système nerveux est le siège et qui, quoique étant, eux aussi, la conséquence de l'ébranlement traumatique, se distinguent, par leur localisation dans certains appareils, du choc proprement dit, dont l'action est plus générale ; ce sont parfois « des alternatives de congestion et de chaleur à la face, aux extrémités, dans l'une ou l'autre moitié du corps ■>->. Ollier a observé une fois « une paralysie momentanée du plexus brachial du côté du rein opéré, et, dans une autre circonstance, une sialorrhée très abondante qui ne dura que quelques heures^ ».

1. Ollier, De la néphrectomie; phénomènes réflexes post-opératoires, Lyon médical 1885, p. 413, et Compte rendu du deuxième Congrès de chirurgie, Paris, 1887, p. 155.

NEPHREGTOMIE. 705

J'ai vu se produire à plusieurs reprises des troubles nerveux très curieux chez le malade de l'observation xxm. Après la première des opérations qu'il eut à subir, on constata une analgésie absolue, dans une grande étendue du côté gauche du corps (côté opéré), à savoir à l'avant-bras, à la face postérieure du bras, dans la région iliaque et dans le flanc, à la partie externe de la cuisse dans les environs du grand trochanter, dans la moitié gauche de la face. La sensibilité à la chaleur et au froid était perdue sur tous ces points, mais la sensibilité tactile était intacte ; il existait quelques foyers d'hyperesthésie. Ces troubles persistèrent plus de trois semaines et diminuèrent graduellement. Cependant au commencement de janvier l'opéré présentait encore des zones d'insensibilité à la face, particulièrement dans les régions mastoïdienne et parotidienne, au cou et au tronc, à la face postérieure de l'avant-bras, au membre inférieur un peu partout, mais surtout à la face antéro-externe de la cuisse, dans le creux poplité et sur le territoire de distribution du nerf sciatique poplité externe.

Quant à l'insensibilité dans la zone de distribution des branches du plexus lombaire coupées pendant l'opération, elle sera facile à reconnaître, par son siège, des troubles d'origine réflexe. Ceux-ci pouvant être constatés à la suite de la néphrotomie et de la néphrectomie, on ne doit pas les attribuer exclusivement à la constriction du pédicule.

J'ai observé en plus sur d'autres malades une augmentation considérable du nombre des pulsations cardiaques (130 à 140 à la minute) et des inspirations (50 à 40), avec des températures ne dépassant pas 58". Ces phénomènes peuvent durer plusieurs jours sans constituer un danger réel. Comme ceux du même genre que tous les chirurgiens ont observés après les grandes opérations abdominales, et surtout après l'hystérectomie, ils sont certainement de nature réflexe. L'hypothèse de la myélite ascendante serait pourtant soutenable, lorsque les

troubles nerveux se prolongent pendant plusieurs mois ou plusieurs semaines.

B. 3Iodifications de la sécrétion urinaire. — On observe toujours un ralentissement considérable de la sécrétion urinaire pendant les vingt-quatre heures qui suivent la néphrotomie et surtout la néphrectomie. En moyenne la quantité toi aie de l'urine émise tombe à 500 centimètres cubes, mais elle peut rester en deçà. I/anurie absolue est loin d'être rare. Elle est à peu près la règle pendant les trois ou quatre premières beures. Si elle persiste plus d'un jour, elle est d'un très mauvais augure. Ce n'est pas qu'un malade ne puisse rester plus de vingt-quatre heures sans uriner. L'histoire de l'anurie calculeuse offre plus d'un exemple de suspension prolongée de la miction avec issue favorable des accidents. La sévérité du pronostic de l'anurie opératoire résulte de ce qu'elle est l'expression d'un choc profond auquel l'opéré ne doit pas résister. Si une quantité d'urine inférieure à 500 centimètres cubes est compatible avec la guérison, il n'en faut pas moins considérer comme inquiétante la situation des malades qui n'arrivent pas à ce chiffre. En tout cas il est bon de savoir qu'il est suffisant pendant trois ou quatre jours (obs. xixi).

Bon nombre de chirurgiens se sont donné la peine de dresser un tableau des quantités d'urine émises chaque jour. On y trouve les éléments d'une comparaison instructive entre les faits. Il m'avait semblé tout d'abord que le retour de l'activité sécrétoire du rein non opéré avait lieu par ressauts assez bien réglés. Par exemple j'ai vu le chiffre de l'urine rester trois jours à 500 grammes, trois jours à 600 grammes, trois jours à 900 grammes, puis redevenir à peu près normal entre le dixième et le douzième jour. Des observations personnelles ultérieures et la lecture des faits publiés par d'autres chirurgiens m'ont convaincu que le rétablissement de la miction normale n'était soumis à aucune règle absolument fixe. Les seules

NEPHRECTOMIE. 705

conclusions auxquelles j'aie pu arriver sont que, le premier jour, la quantité varie de 150 à 400 grammes, qu'à partir du deuxième jour l'augmentation a lieu soit graduellement, soit assez brusquement, et sans retour ultérieur aux chiffres faibles. Le rétablissement irréguliér de la fonction, avec des alternances de grandes et de petites quantités, est exceptionnel.

L'augmentation graduelle est la plus ordinaire. De 500 centimètres cubes, les opérés passent en général à 600 ou 800 centimètres cubes, en trois ou quatre jours ; ils n'atteignent 1000 à 1200 centimètres cubes que vers le dixième jour, particularité à rapprocher de ce qui sera dit plus loin relativement à l'époque oii l'hypertrophie compensatrice du rein non enlevé (s'il s'agit d'une néphrectomie) est parvenue au terme de son évolution, d'après les expériences de Tuffîer. Quant aux changements ultérieurs, relatifs à la quantité de l'urine et au chiffre de l'urée qu'elle contient, ils sont soumis à trop de conditions diverses pour qu'on puisse les ramener à des règles fixes. Par exemple les opérés qui présentaient de la polyurie avant l'intervention, y reviennent souvent au bout de quelques jours (obs. xxxn, néphrolithotomie). Ceux dont l'autre rein n'est pas absolument intact et qui éliminaient chaque jour une quantité d'urine inférieure à la normale, ne peuvent pas, de suite après l'intervention, revenir à des conditions meilleures. C'est peu à peu que l'état anatomique et fonctionnel de l'autre rein se modifie, si tant est que cette amélioration soit possible. Par exemple le malade de l'observation xni, quoique souffrant du rein non opéré, émet actuellement une quantité d'urée qui se tient entre 10 et 15 grammes par jour, tandis que peu de temps après la seconde opération elle ne dépassait guère 10 grammes en moyenne et restait souvent au-dessous de ce chiffre.

Les conditions pathologiques doivent donc se révéler, dans les symptômes cliniques et dans les analyses chimiques, par des particularités très variables. Les seuls cas où les suites des opé-

rations, et spécialement de la néphrectomie, peuvent offrir une certaine constance, sont ceux où le rein non enlevé est sain au moment de l'opération. I/expérimen talion sur les animaux a montré de la manière la plus évidente qu'il suhit une hypertrophie compensatrice d'oij résulte une suppléance fonctionnelle suffisante.

C. Hypertrophie compensalrice. Régénération rénale. — Depuis longtemps cette hypertrophie compensatrice avait été constatée à l'autopsie des sujets dont l'un des reins était frappé d'atrophie congénitale ou acquise. Il fallait que l'expérimentation établît à son tour jusqu'à quel point et au bout de combien de temps on pouvait compter sur elle. Les 16 cas, rapportés par Rayer, d'absence de l'un des reins, sont incomplets en ce que les dimensions exactes de l'auli'e rein ne sont indiquées qu'approximativement'. G. Simon a donné ces dimensions pour les trois cas qui lui sont personnels. Le poids normal étant de 160 grammes environ, d'après lui, il a trouvé que l'hypertrophie compensatrice l'avait porté une fois à 275 grammes, avec 14 centimètres pour la longueur, 6,5 à 7 centimètres pour la largeur, 4 centimètres pour l'épaisseur, une autre fois à 298 grammes, avec 21,7 centimètres pour la longueur, 7,8 centimètres pour la largeur, 4,6 centimètres pour l'épaisseur. Chez le troisième sujet l'hypertrophie manquait. Quoiqu'elle ne soit pas absolument conslante, elle représente la règle générale.

En plus, d'après des faits qu'il reconnaît ne pas être assez nombreux, le chirurgien allemand pense que le cœur doit s'hypertrophier, lorsque l'autre rein garde des dimensions normales. L'expérience clinique n'a pas pleinement confirmé cette dernière conclusion. D'ailleurs l'augmentation de volume du