Zweifel, Arch. f. Gynœk. Bd. XV, heft I, p

A. Czerny, Langenbeck's Arch, Bd. XXV, 1880, p. 258.

760 AFFECTIONS DES URETÈRES.

gauche, ce qui dépend, à son avis, de la situation normale du fœtus dans la matrice; elles se voient plutôt chez les multipares. Chez celles-ci, en effet, des phlegmasies antérieures du bassin, en immobilisant l'utérus et les organes voisins, empêchent l'uretère de se dérober à la pression de la tête fœtale. Les manœuvres obstétricales peuvent aussi en être la cause. En tout cas, les accouchements ont un rôle assez important, dans la genèse des fistules uretérales, pour que cette lésion soit bien plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Landau Fa vue produite par la pression d'un pessaire.

B. Fistules traumatiques. — Toute blessure de l'uretère peut avoir pour conséquence la formation d'une fistule, qu'elle soit purement accidentelle ou qu'elle ait eu lieu dans le cours d'une opération. Cette fâcheuse terminaison est d'autant plus à craindre que le conduit est sans cesse parcouru par furine et que ce liquide s'en échappe constamment. Si donc elle n'est pas absolument inévitable, elle est à coup sûr d'une très grande fréquence chez les blessés que l'infiltration de l'urine n'a pas tués. Il y a cependant des conditions qui rendent possible la cicatrisation de la plaie ; ce sont l'étroitesse, la régularité de celle-ci et un drainage établi de bonne heure.

Anatomie pathologique. — Le plus ordinairement la formation de la hstule est précédée par un phlegmon urineux. Le foyer de l'abcès qui s'ensuit constitue, en Se rétractant, le trajet intermédiaire entre l'uretère et la surface cutanée ou muqueuse à laquelle il aboutit.

L'orifice uretéral de la fistule se présente sous deux aspects différents : ou bien l'uretère a été sectionné entièrement plus ou moins obliquement, et l'urine s'écoule en quelque sorte à plein canal du bout supérieur retracté après le traumatisme, ou bien la plaie est incomplète, transversale ou longitudinale, ronde ou oblongue, et d'étendue variable. L'urine ne peut sourdre que latéralement. Il est à peine besoin de faire remarquer que la

première disposition appartient surtout, mais non toujours, aux cas de fistules traumatiques, la seconde aux cas de fistules spontanées.

L'orifice externe de la fistule peut s'ouvrir : 1° sur la paroi abdominale (fistule uretëro-cutanée), soit à la région postérieure (fistule lombaire), soit à la région antérieure (fistule inguinale, fistule ombilicale); chez le malade du professeur Le Fort, il y avait même deux orifices cutanés, l'un lombaire, l'autre inguinal : 2" dans l'intestin (fistule uretéro-intestinale), soit au niveau du duodénum, soit au niveau du rectum : 5° dans l'estomac, cas exceptionnel signalé par Marquiezy^ : 4° dans le vagin (fistule uretéro-vaginale) : 5° dans l'utérus enfin, ordinairement au niveau de la région cervicale (fistule uretéro-utérine). Il n'est pas rare de voir l'uretère et la vessie s'ouvrir au même point dans le vagin ; ainsi se trouve constituée la variété uretéro-védco-vaginale .

On conçoit que la situation de la solution de continuité de l'uretère ne soit pas sans rapport avec celle de l'orifice externe du trajet; par exemple, les fistules cutanées ont presque toujours pour point de départ la partie supérieure du conduit, tandis que les fistules utérines et vaginales sont causées par des lésions de sa partie inférieure.

Le trajet intermédiaire présente des dispositions très variées ; il manque entièrement, lorsque l'orifice anormal s'ouvre dans l'utérus ou dans le vagin, et l'urine n'a, pour ainsi dire, étant donnés les rapports de ces organes, qu'à passer de l'un dans l'autre. Leurs muqueuses sont contiguës au niveau de la perforation, continues, pour mieux dire. Il en est tout autrement dans les fistules du tiers supérieur ou du tiers moyen, surtout si elles sont d'origine néoplasique. Leur formation est toujours accompagnée par un phlegmon, qu'elles lui soient