Maas, loc. cit

ce caillot et occupaient surtout les limites des parties saines et des tissus déchirés. Il a vu ce caillot presque complètement résorbé six jours après le traumatisme, et à sa place existait un tissu cicatriciel jeune, très vasculaire.

Dans ce premier stade de réparation le rein est augmenté de volume, et ce n'est que par la suite que la rétraction du tissu cicatriciel amène la diminution de volume constatée chez des animaux sacrifiés au vingtième et au vingt-deuxième jour.

A cette période, la rétraction cicatricielle s'accuse encore par la dépression des parties correspondantes du rein. La tunique propre est adhérente dans ces points. De la cicatrice principale partent des prolongements multiples qui traversent le tissu sain, constitués comme elle par des fibres fines. Elle est en outre parsemée de petits kystes, dont quelques-uns visibles à l'œil nu, à bords pigmentés, à contour jaunâtre adhérent, sans éléments figurés. De ces kystes, les uns sont d'origine apoplectique, les autres sont constitués par des canalicules dilatés, ainsi que permet d'en juger la desquamation de l'épithélium de leur face interne.

Ici l'auteur note, comme dans les trois faits cliniques relatés plus haut, la présence dans la cicatrice de gros capillaires à parois relativement minces, et il se demande si cette circonstance anatomique ne peut pas rendre compte de la persistance des hématuries secondaires et à répétition, comme dans le cas curieux de Johnston.

Enfin, dans une autre série de traumatismes poussés plus loin, l'auteur a noté comme conséquences possibles l'atrophie et la disparition absolue du tissu rénal (ainsi que dans le cas de Hilton), la [formation d'un kyste à bosselures multiples, limité par la capsule épaissie et pénétrant jusqu'au cœur du tissu cicatriciel, kyste de nature manifestement apoplectique, enfin l'apparition d'une hydronéphrose ou de grands abcès urineux enkystés, avec nécrose d'une grande partie de la substance

rénale. Comme j'aurai à revenir ailleurs sur ces lésions secondaires, je me borne à les mentionner pour le moment.

Quant à ce que l'auteur appelle nécrose du rein, voici la description qu'il en donne : « Dans la cavité de l'hydronéphrose produite par voie expérimentale, on voyait les restes du liquide séro-purulent décrit, et, en outre, une quantité de corps de couleur argileuse, de consistance sèche, sans éclat, plus durs que le tissu normal du rein. Leur grosseur oscillait entre celle d'un haricot et celle d'une toute petite tête d'épingle. » Maas fait remarquer que le processus nécrosique, sous forme de grands séquestres, dans les traumatismes des reins, n'est pas décrit. Il croit devoir l'attribuer à des lésions vasculaires et l'assimile à ce que Bartels, Conheim, Taylor, Wiederhold ont observé consécutivement aux thromboses, aux embolies des artères du rein et aux inflammations disséminées de sa substance.

Symptomatologie. — Les symptômes des déchirures souscutanées des reins rappellent beaucoup ceux des plaies proprement dites. J'aurais pu, à la rigueur, les réunir dans une description commune, tout en indiquant chemin faisant les différences qui les séparent; mais cette manière de procéder, adoptée par plusieurs de mes prédécesseurs, expose à des confusions perpétuelles. Par moments il est absolument impossible de savoir à quelle espèce de traumatisme s'appliquent les remarques de l'auteur. C'est pourquoi, dussé-je tomber dans quelques redites inévitables, j'ai mieux aimé traiter tout à fait séparément de ce qui concerne les ruptures sous-cutanées.

Je rappellerai ici ma division en symptômes généraux, symptômes locaux et symptômes à distance. Dans la première catégorie nous retrouvons les nausées, les hoquets, les vomissements, ceux-ci quelquefois persistants ou incoercibles, sans qu'il y ait péritonite. A ces symptômes, que la comparaison avec d'autres affections rénales (calculs, certaines néphrites) permet de considérer comme se rattachant à la lésion de cet organe, s'ajoutent

ordinairement ceux qui révèlent un ébranlement considérable du système nerveux (choc traumatique) ou des hémorrhagies graves, c'est-à-dire la pâleur de la face, le pouls rapide et concentré, les lipothymies ou les syncopes complètes. On a noté également de l'agitation, une anxiété extrême, du délire, des convulsions, de la somnolence, de la stupeur.

Comment ne pas se demander si des lésions des autres viscères et du cerveau n'ont pas imprimé dans ces cas au tableau symptomatique leur caractère prédominant? J'ai déjà signalé la contradiction flagrante qui existe, relativement aux symptômes généraux, entre les résultats des expériences de Maas et ceux de l'observation clinique. Il est vrai qu'en réalité, dans les deux cas, il n'y a pas similitude absolue du mode de production des lésions. Dans les expériences il y a pression directe, écrasement sans choc, par l'extrémité des doigts à travers la paroi abdominale, tandis que la plaie la plus simple du rein, et à plus forte raison sa rupture sous-cutanée, impliquent toujours un ébranlement de cet organe, et, si limité que soit cet ébranlement, il est peut-être plus apte à provoquer des réactions d'ordre réflexe qu'une pression même violente exercée avec une certaine lenteur. Il ne faudrait donc peut-être pas prendre trop à la lettre le résultat de ces expériences.

Comme symptômes locaux on a noté également la douleur et l'ecchymose. Mais ici, quoique interne et profonde, la douleur peut se confondre avec celle de la meurtrissure des couches sous-cutanées. Elle affecte chez certains sujets un caractère poignant qui n'est pas sans valeur, lorsque cette sensation est nettement perçue et nettement définie, l^e malade de la troisième observation de Bloch la comparait à une sensation de déchirure.

Parfois le décubitus ventral la soulage. Pour certains blessés le décubitus latéral sur le côté affecté est le seul possible (obs. II de Ravel).

Les irradiatioîis de la douleur vers l'aine, la cuisse et le testicule, avec rétraction de ce dernier, déjà mentionnées et interprétées plus haut, ont été admises par Rayer et plusieurs autres auteurs; mais il n'est pas douteux qu'elles ne puissent faire défaut. Des observations de Notta, de Bloch, de Gargam, de G. Simon, en font foi. Il est donc logique de les attribuer, non plus à la lésion du parenchyme rénal lui-même, mais à l'irritation de l'uretère par les caillots qui s'y engagent.

On peut en dire autant des exacerbations de la douleur, qui rappellent tous les caractères des coliques néphréliques. Un fait qui prouve bien que cette interprétation est exacte, c'est que, dans le cours de ces coliques, on a pu voir l'urine dépourvue de toute teinte sanguinolente. L'uretère du côté blessé était donc réellement oblitéré, et après la cessation de la douleur, par suite du passage des caillots dans la vessie, la teinte rouge caractéristique de l'urine se montrait de nouveau (obs. de Pollok).

Ces sortes de coliques ne sont pas constantes; elles sont ordinairement la conséquence des Iraumatismes graves, à moins que le sang ne pénètre pas dans l'uretère. Quelquefois leur apparition est tardive.

Certains sujets en éprouvent une seule crise, chez d'autres elles se reproduisent avec une fréquence extrême pendant les jours qui suivent immédiatement l'accident, et lorsque la guérison doit avoir lieu, elles s'éteignent peu à peu ou brusquement, suivant que l'hémorrhagie rénale a de la tendance à s'arrêter d'emblée ou qu'elle se reproduit de temps à autre.

Sans être liées positivement aux variétés de l'hématurie, elles lui sont souvent associées.

La durée de la douleur locale est ordinairement en rapport avec la violence de la contusion. Au début elle est facilement exaspérée par les mouvements et par les explorations, et il s'y joint une contraction permanente ou intermittente des muscles contus qui peut être, là comme ailleurs, excessivement pénible.

DECHIRURES ET RUPTURES SOUS-CUTANEES. 63

Ordinairement la sensibilité anormale ne va guère au delà d'une quinzaine ou d'une vingtaine de jours, dans les cas simples; mais elle peut durer beaucoup moins ou beaucoup plus, et les complications que j'aurai à étudier l'entretiennent à des degrés divers.

La persistance pendant deux, trois mois et au delà, alors que le traumatisme n'a pas laissé de traces apparentes, signalée dans un petit nombre d'observations, doit faire naître le soupçon d'une affection calculeuse préexistante ou commençante.

V ecchymose a ici une autre signification que dans le cas de plaie proprement dite. Qu'elle apparaisse dans la région meurtrie, hâtivement ou tardivement, elle indique simplement des contusions sous-cutanées plus ou moins profondes, plus ou moins étendues, mais elle n'implique que vraisembablement et non certainement une déchirure du rein, même lorsqu'on ne la voit se montrer qu'au bout de plusieurs jours. Elle acquiert un peu plus de valeur lorsqu'elle apparaît sur la partie latérale du tronc et résulte de l'infiltration du sang entre les muscles et les aponévroses de l'abdomen.

Sebileau a publié une observation dans laquelle on voit que l'ecchymose symptoma tique d'une • rupture rénale n'apparut dans l'hypochondre droit que trois semaines après l'accident \

En revanche l'ecchymose devrait être regardée comme un signe pathognomonique, lorsqu'on la découvre dans l'aine vers l'orifice superficiel du canal inguinal. C'est à Duménil (de Rouen) qu'on doit la connaissance de cette particularité. Elle est démontrée nettement, en tant que signe de certitude, par plusieurs observations de la thèse de Gargam. Une autopsie faite postérieurement par Letulle en a donné la démonstration anatomique^ Cet observateur a trouvé sur un sujet une infiltration

\. Sebileau, Journal de médecine de Bordeaux, 7 août 1881. 2. Letulle, Bull de la Soc. anal., 1876, p. 256.

descendant le long des vaisseaux spermatiques dans le canal inguinal et jusqu'au scrotum.

On a noté aussi l'infiltralion œdémateuse du scrotum, due sans doute à la gêne de la circulation en retour dans le plexus veineux comprimé par le sang coagulé. C'est ordinairement vers le septième ou huitième jour que la tache ecchymotique apparaît à l'aine.

Les irradiations douloureuses et les ecchymoses à siège éloigné constituent avec Y hématurie le groupe des symptômes à distance.

Comme les ecchymoses à distance, Vhématurie a une valeur considérable, mais il est démontré qu'elle n'est pas constante, et il ne faudrait pas croire que c'est toujours dans le cas de déchirures très superficielles de la substance corticale qu'elle fait défaut. Erichsen, Bloch, Havage^ ont rapporté des cas où elle a manqué, malgré une rupture complète du rein, parce que l'orifice de l'uretère et le bassinet étaient obstrués par des caillots et n'étaient pas favorablement placés pour recevoir le sang provenant du foyer hémorrhagique. Clément Lucas, Morris, pensent que l'oblitération des artères du rein par thrombose, dans les graves traumatismes , doit suffire pour supprimer l'hémorrhagie.

Un cas de Moxon, remarquable par l'oblitération presque complète des vaisseaux dans les deux reins, peut être cité à l'appui de cette opinion ^

On peut ajouter que la rupture de l'artère rénale avant son entrée dans le rein, ou simplement la rupture complète du bassinet et surtout de l'uretère, doit supprimer le passage du sang vers la vessie.

Maas a noté l'absence de l'hématurie six fois sur ses 71 obser-

1, Havage, Bull, de la Soc. anat., 7 mai 1880, et Progrès médical, 1881, p. U.