Moxon, Guy'shospital Reports, série III, vol. XIV

valions. En général elle est immédiate, quelquefois secondaire. Elle n'est survenue qu'au septième jour dans l'observation si curieuse de Mounier (th. de Bloch). Il est rare que dans le cours des cas même à terminaison favorable, on n'en observe pas plusieurs. C'est ce que j'ai vu au moins deux ou trois fois sur les quatre ou cinq sujets que j'ai soignés pour des déchirures du rein.

Dans les cas légers, ce n'est parfois qu'après quelques heures que l'urine offre une teinte noirâtre, rougeâtre, ou franchement rouge. L'hémorrhagie, restée bénigne, décline rapidement, et il se peut qu'au bout de deux ou trois jours l'urine ait repris sa coloration normale, avec ou sans retour de la teinte sanguine par moments.

Dans les cas moyens accompagnés d'hématurie, celle-ci se prolonge le plus souvent jusqu'au dixième ou douzième jour, quelquefois jusqu'au dix-huitième jour, et encore n'est-elle pas toujours due à de nouvelles hémorrhagies, mais à l'évacuation du sang contenu dans les canalicules du rein. L'hématurie peut être également secondaire. Laurent en a vu apparaître une au quarante-sixième jour.

De nombreuses observations prouvent que ce symptôme peut se suspendre par moments et réapparaître à des intervalles variables*.

Quoique la quantité de sang puisse s'élever jusqu'à plusieurs livres, il est remarquable que la formation ou l'accumulation de caillots abondants dans la vessie soit exceptionnelle. C'est pour cette raison que la rétention d'urine n'est notée que dans un très petit nombre de cas. Lorsqu'elle est due simplement à un spasme du col vésical, en corrélation avec la douleur lombaire, elle cède facilement au cathétérisme et ne se montre pas très tenace. Si elle reconnaît pour cause l'oblitération du col par des

1. Voy. : Rayer, loc. cit. — Marduel, Noiiv. Did. de méd. et de dur. pratiques, art. Reins, t. XXX, p. 649.

caillots, elle offre une bien plus grande gravité et exige des moyens de traitement spéciaux qui seront indiqués plus loin.

La dysurie au contraire est fréquente, mais ici il faut établir une distinction entre le ténesme vésical, phénomène réflexe, et la dysurie proprement dite d'origine mécanique. Le ténesme sera étudié à propos des troubles de la miction; la dysurie proprement dite est causée par la présence dans la vessie de caillots petits ou gros. Leur présence entretient et développe la contracture vésicale; les efforts répétés du réservoir urinaire, impuissants à engager le sang coagulé dans le col, ne cessent qu'après l'évacuation des concrétions. Leur fréquence et leur durée sont donc en rapport avec la quantité et le volume de ces dernières. Par leur répétition elles fatiguent et énervent le blessé, et lorsqu'elles restent infructueuses, la vessie se distend, le sujet est en proie à d'horribles souffrances, accompagnées de pâleur, de sueurs froides, de vomissements, de hoquets, de lipothymies ou d'une agitation extrême.

Tous ces symptômes de l'hématurie avec distension vésicale ont été décrits dans l'article que j'ai consacré ailleurs à ce symptôme \

Suites prochaines et éloignées des contusions, déchirures et ruptures sous -cutanées des reins. — Ces complications sont trop dissemblables pour ne pas être étudiées dans autant de paragraphes distincts.

A. Cystite et pyélo-néphrite suppurée. — La cystite n'est pas rare, lorsque la dysurie a eu quelque intensité. De là les urines purulentes avec dépôts phosphatiques que les observateurs ont notées chez quelques-uns de leurs malades. Mais cette complication a souvent une autre origine, et l'on peut dire que la présence des leucocytes dans l'urine indique bien plus ordinairement la suppuration du rein, du bassinet ou de l'uretère

1. Vuillemicr et Le Deiitu, Mal. des voies urinaires, t. II, p. 755.

que celle de la vessie. Elle représente une des phases ordinaires de l'évolution des déchirures dont le foyer est en communication directe avec les voies d'excrétion de l'urine.

Sa durée, souvent fort courte, se prolonge quelquefois indéfiniment. C'est lorsqu'une inflammation catarrhale du bassinet et de l'uretère succède à la lésion rénale et survit à sa guérison.

Je ne fais que signaler pour le moment cette forme de pyélonéphrite; car elle sera étudiée plus loin dans le chapitre consacré aux suppurations rénales.

Les déchirures superficielles des reins peuvent aussi donner lieu à un abcès périnéphré tique. Cette relation étiologique trouvera, elle aussi, sa place dans un chapitre ultérieur. Dans la grande majorité des cas le sang épanché se résorbe, lorsque la déchirure n'est pas considérable, et celle-ci se cicatrise rapidement. Pour que la suppuration ait lieu, il est vraisemblablement nécessaire que le sujet se trouve dans une des deux conditions suivantes : ou bien la déchirure du rein est en communication avec le bassinet et l'uretère, et alors on peut admettre que des germes venus de la vessie sont arrivés jusqu'au foyer de la déchirure et l'ont infecté, ou bien le sang du sujet contenait des microbes pyogènes, et ces microbes introduits dans le foyer avec le sang extravasé y ont provoqué la suppuration. Ces hypthèsoes, discutées dans la thèse d'agrégation de M. Barette, seront examinées plus loin^ H y a évidemment des cas où l'influence des germes contenus dans le sang ne peut être mise en doute. L'observation, citée plus haut, d'un blessé qui succomba à un érysipèle et chez qui je trouvai un commencement de suppuration périnéphrétique, doit être, ce me semble, interprétée dans ce sens.

B. Troubles de la sécrétion urmaire. — Certains troubles de la sécrétion urinaire tels que l'oligurie, la polyurieet l'albuminu-

1. Barette, Des néphrites infectieuses . Th. d'agrég. Paris, 1886.

rie ont été observés à la suite des traumatismes des reins. La diminution de quantité de l'urine se manifeste ordinairement tout de suite ou peu de temps après l'accident. L'observation suivante, due à Maunoury, est un exemple^ d'oligurie succédant à de la rétention d'urine :

Un jeune homme de 27 ans est tamponné par un wagon. Un des premiers effets de l'accident est une rétention d'urine complète. Par le cathétérisme on tire de la vessie, dans les vingtquatre premières heures, un litre d'urine, mais à partir du deuxième jour la quantité quotidienne est de 550 gr., au troisième jour de 500 gr., au quatrième de 600 gr., enfin de 900 gr. au sixième jour.

Ici l'oligurie est indubitable, et elle est d'autant plus facile à interpréter que ce blessé, qui avait en même temps des fractures de côtes compliquées, succomba, et qu'à l'autopsie on trouva, outre un hémothorax abondant, une déchirure transversale du rein droit, d'un centimètre de profondeur, allant du bile au bord externe. Le bassinet et les calices étaient tout à fait intacts, ainsi que le rein gauche.

La plus grande partie de la substance rénale du côté blessé était donc en état de fonctionner normalement. Il ne pouvait guère y avoir de thrombose dans les gros vaisseaux. La lésion était de celles qui ne donnent môme pas toujours lieu à l'hématurie. Aussi, quoiqu'on ait pu produire expérimentalement l'obstruction des vaisseaux, quoiqu'elle ait été observée dans l'autopsie due à Moxon que j'ai rapportée plus haut, elle ne peut être considérée d'une manière générale comme la cause unique de l'oligurie traumatique.

On a voulu encore l'expliquer par la persistance de la sécrétion dans le rein intact, tandis que le rein blessé cesse de fonc-

i. Maunoury, Fractures de côtes compliquées. Plaie conluse du m«.Bull. delà Soc. anat. 187G, p. 465.

tionner. Mais il suffit de faire remarquer que la quantité d'urine sécrétée en vingt-quatre heures est inférieure dans la première période de l'oligurie à la moitié de la quantité totale considérée comme physiologique, puisqu'elle n'est souvent que de 300 à 500 grammes. C'est exactement ce qu'on observe à la suite de la plupart des néphrectomies. Le chiffre de l'excrétion atteint ou dépasse à peine 500 grammes pendant les trois ou quatre premiers jours ^

Cette réflexion est applicable aux deux observations communiquées jadis par Nepveu au congrès de Clermont-Ferrand. La première n'est autre que celle de Maunoury, rapportée à l'instant, avec quelques variantes dans les quantités d'urine évacuées quotidiennement,

La seconde est un exemple rare de section de l'uretère gauche à cinq centimètres au-dessus de son extrémité vésicale. Un homme de 34 ans s'était empalé sur une tige de fer aiguë, qui avait pénétré dans le pli fémoro-périnéal, avait dilacéré la prostate, les vésicules séminales, la veine illiaque primitive gauche. Cette dernière lésion avait été la cause principale de la mort. Ce blessé, en proie à une dysurie continuelle et douloureuse, avait eu, quelque temps après l'accident, deux mictions, l'une de 100 grammes, l'autre de 125 grammes d'urine, espacées de plusieurs heures ^

Il s'agit donc, en réalité, d'un trouble purement nerveux dont le point de départ est unilatéral, dont le siège est bilatéral. Quant à ce qui est de sa nature intime, il doit consister dans une excitation réflexe du grand splanchnique et des nerfs vasoconstricteurs des reins, comparable par ses effets à l'excitation électrique de cette branche importante du grand sympathique (Vulpian).

1. Voy. Ultzmann. Ueber Polyurie, Anurie und Oligurie, Wiea, 1887, p. M.

2. Nepveu, Oligurie et anurie trawnatiques. Mém. de chir., 1880, p. 377.

70 AFFECTIONS DES REEN'S.

Si l'oligurie est possible, la polyurie semble beaucoup plus fréquente. Outre les cas déjà rapportés par Lancereaux, on en trouve plusieurs et'àe très nets dans la thèse de Véret*. Ordinairement accompagnée d'albuminurie, elle s'est montrée seule deux fois. Elle survient ordinairement du deuxième au cinquième jour. La quantité d'urine émise varie de deux à dix litres par vingt-quatre heures. Isolée, elle ne dure que quelques jours ; liée à l'albuminurie, elle se prolonge souvent plusieurs semaines ou plusieurs mois.

L'albuminurie succède parfois à l'hématurie, ou survient sans hématurie préalable, mais on l'a vue aussi une fois précéder l'hématurie'. Déjà signalée par Billroth dans deux cas de contusion du rein, dont l'un avec hématurie, elle a été constatée par plusieurs chirurgiens, entr'autres Yerneuil" et étudiée tout particulièrement par Potain.

Quelle en est la pathogénie? Est-ce un simple trouble de sécrétion dû à la mise en jeu 'des nerfs vaso-dilatateurs ? Mais la présence de cylindres épithéliaux et granuleux dans l'urine semble indiquer que l'inflammation des tubes urinifères en est bien le point de départ. D'un autre côté, la polyurie qui accompagne cette sorte de néphrite parenchymateuse évoque plutôt l'idée d'une néphrite interstitielle, mais comme l'albuminurie abondante n'est pas un symptôme ordinaire de cette dernière, cette association de signes en apparence contradictoires n'est pas beaucoup plus facile à interpréter dans une hypothèse que dans l'autre.

Quoi qu'il en soit, si l'albuminurie est parfois passagère, on l'a vue dans plusieurs cas persister longtemps après la cessation de l'hématurie et donner lieu à tous les accidents de la maladie

1. Véret, Des troubles de la sécrétion 'urinaire consécutifs aux contusions lombaires et abdominales. Th. inaug. Paris, 1882.

2. "Véret, Th. citée. Obs. X, due à Hallopeau. 5. Rayel, Th. citée.

de Bright : œdèmes partiels ou anasarque, céphalalgie, amblyopie, vomissements. Elle devient alors une complication grave, et l'on peut dire avec Yerneuil que, lorsque sa durée dépasse quinze jours, il faut se montrer très réservé dans le pronostic. L'observation suivante, due à Boissard, est un type d'anasarque bilatérale consécutive à un traumatisme du rein ^ :

Obs. VIII. — Un homme de G4 ans, ni rhumatisant ni alcoolique, fait le 51 décembre 1881 une chute sur les reins, de la hauteur d'un premier étage. Il s'ensuit une douleur extrêmement vive dans la région du rein gauche, quia été violemment heurtée par un madrier. Pendant les dix jours qui suivent Taccident il ne se produit aucun trouble de la sécrétion urinaire ; il n'y a pas du tout de sang dans l'urine.

Au douzième jour, alors que le malade allait reprendre son travail, apparaît une anasarque généralisée : bouffissure de la face, œdème des membres inférieurs très marqué. Ni gonflement ni ecchymose de la région lombaire, mais douleur par la compression du rein gauche. La quantité d'urine des vingt-quatre heures est de 1880 grammes; l'urine est rougeàtre, elle renferme beaucoup d'hématies et une grande proportion d'albumine. Rien au cœur.

Huit jours après, l'anasarque a presque disparu, mais la teinte rouge de l'urine persiste et l'albumine est toujours abondante. Régime lacté, ventouses scarifiées sur la région lombaire.

Jusqu'au 24 février, l'albuminurie persiste, tout en diminuant progressivement. La quantité d'urine était de 2200 à 2500 grammes par vingt-quatre heures. Ce liquide ne contenait plus d'hématies depuis longtemps.

Dans les premiers jours de mars 1882 la guérison paraît complète à tous les points de vue. Il n'y a plus ni œdème ni albuminurie et la quantité d'urine quotidienne est normale.

Ce cas et plusieurs autres démontrent donc qu'en pareille circonstance, l'albuminurie se rattache à une néphrite aiguë développée très peu de temps après le traumatisme.

1. Boissard, Anasarque et albuminurie consécutives à la contusion du rein gauche, France méd., 25 sept. 1882.

Ce qu'il y a de très curieux dans l'histoire de cette sorte de néphrite, c'est qu'elle peut donner lieu à une anasarque unilatérale ou prédominante d'un côté. Le professeur Potain a bien mis ce fait en lumière dans une clinique où l'on trouve résumés cinq cas de cette nature*. Trois fois il a vu l'œdème limité au côté lésé, deux fois l'œdème était généralisé, mais il y avait prédominance du côté du traumatisme. Il est bien vraisemblable, comme l'admet M. Potain, que l'unilatéralité du signe œdème doit être attribuée à ce que la moitié seulement du grand sympathique a subi le contre-coup de la lésion rénale; mais pourquoi l'acte réflexe reste-t-il limité à une moitié du système ganglionnaire? La physiologie pathologique ne fournit pas de réponse satisfaisante à cette question.

Quant à la lésion rénale, point de départ de l'anasarque, M. Potain en fait une néphrite catarrhale et non une néphrite interstitielle. Cette interprétation est mieux que toute autre en rapport avec l'ensemble des symptômes présentés par ces malades.

C. Hématome périnéphrétique et hématonéphrose. — L'épanchement de sang résultant de la rupture sous-cutanée du rein se montre sous des formes multiples. Tantôt c'est une simple infiltration dans les espaces occupés par du tissu conjonctif, tantôt c'est une collection véritable, assez bien limitée, mais située en dehors de l'organe déchiré, tantôt cet épanchement se fait dans le rein lui-même, dans les calices et le bassinet. Dans ce dernier cas il mérite le nom d'hématonéphrose sous lequel l'ont désigné plusieurs auteurs.

L'infiltration proprement dite implique la rupture de la capsule cellulo-adipeuse. Du point où s'est produite cette rupture le sang se répand dans diverses directions qui ont été déjà indi-

1. Potain, Anasarque unilatérale suite de contusion du rein. Gaz. des hôp., 17 février 1883.

qiiées à l'occasion des symptômes. Si l'hémorrhagie est abondante, une véritable collection, un hématome se forme, soit dans la région lombaire, soit dans le flanc et l'hypochondre, soit dans la fosse iliaque jusqu'au voisinage de l'arcade de Fallope, et môme en arrière de la vessie ^ Dans ce dernier cas c'est l'uretère qui sert de guide au sang, tandis que, si la collection apparaît dans la fosse iliaque, ce liquide suit la gaine du psoas, le côlon ou les vaisseaux spermatiques.

Le plus ordinairement c'est autour du rein ou de ses fragments, comme dans la très intéressante observation de Reeves, dans l'intérieur de la capsule adipeuse ou en dehors de cette dernière, que le sang se collecte. L'hématome ainsi constitué acquiert parfois des dimensions considérables. Diffus, lorsqu'il apparaît rapidement, il reste circonscrit et prend la forme globuleuse, lorsque sa formation est lente ; mais cette lenteur d'apparition est relative et ne dépasse guère quelques jours, tandis que l'hémafconéphrose proprement dite peut mettre plusieurs semaines à atteindre son maximum de développement.

Ces épanchements de sang collectés soulèvent la région lom baire, refoulent en haut le diaphragme, bombent en avant et au-dessous des fausses côtes et deviennent ainsi parfaitement perceptibles par la palpation de la paroi abdominale antérieure. Tout d'abord leur consistance est pâteuse ou ferme, leur surface, souvent bosselée, est irrégulière. Si le sang a delà tendance à se résorber, les parties solides de ce liquide, mélangées de lymphe plastique, acquièrent une dureté de plus en plus grande, à mesure que la tumeur se rétracte. Si au contraire l'hématome se transforme en kyste, il continue à augmenter de volume, il devient plus franchement globuleux, refoule en avant les viscères, envahit l'abdomen et offre à la main la sensation de rénitence élastique ou de fluctuation propre aux tumeurs liquides.