Du[)liiy, Bull, de la Soc. de CIdr. 1880, p

2. Landau, Ueber Enstehunçi, Erkentniss und Behandlung der Harnleiterscheiden- (isteln, Arch f. Gynœk. Bfl. IX, II. 7>.

76,j AFFECTIONS DES URETÈRES.

plus qu'à aviver les bords de la fistule et à la suturer transversalement par rapport à son grand diamètre.

Si ce procédé est inexécutable, il faut transformer la fistule en vésico-vaginale par l'incision de toute la longueur du bout inférieur, puis aviver les bords et réunir transversalement. Une tentative d'application de ce moyen de traitement par Hahn fut suivie d'un insuccès complet \

Sur les ] 5 cas réunis par Schede, o fois seulement la guérison a été obtenue (Bandl 2 cas, Emmet 1 cas). La seconde des deux malades observée par ce chirurgien a été opérée par un procédé analogue au deuxième procédé de Landau. A quinze jours d'intervalle, il créa d'abord une fistule vésico-vaginale, puis la referma, après un avivement circulaire reporté à quelque distance de l'orifice. Il s'ensuivit des douleurs néphrétiques graves, auxquelles mit fin le cathétérisme de l'uretère par la vessie. La guérison se maintint'.

Certains chirurgiens sont parvenus à rétablir le cours normal de l'urine, en refoulant vers la vessie l'extrémité de l'uretère, sans isolement préalable ' ou après dissection préalable \ ou encore par rautoplastie\ C'est ainsi que Pozzi a obtenu un succès par le procédé suivant : dédoublement des muqueuses vésicale et vaginale, puis dissection aux dépens de cette dernière seule de deux petits lambeaux en volets qui furent réunis avec soin. Leur exemple serait toujours bon à suivre, si la disposition des parties endommagées pouvait encore s'y prêter; sinon, il faudrait se rabattre sur l'occlusion du vagin ou sur l'extirpation du rein correspondant.

1. Hahn, Bericht ûber einzelne bemerkensiverthe tJrinfisteln bei Weibe^ Bei'liner klin. Woch. 1879, p. 398.

'i. Max Schede, Die operative Behandlung der Harnleiterscheidenfisteln, OentralbL f. Gyuœk. 1881, n°23. . „

o. Bozemann, voyi Sher^ood Dunn, La Kolpo-uretéro-cystolomie. Th. de doct; I^aris,

4i Hergottj Bull, de l'Acad. de méd., séance du 22 mai 1888.

b. Pozzi, Bull, de h Soc. dé Ghir., 1887j p; 114;

Le kolpokleisis, recommandé chaudement par Simon dans les cas de fistules vésico-vaginales incurables, trouve une application aussi logique chez les femmes atteintes de fistule uretérovaginale, ou uretéro-vésico-vaginale, ou uretéro-utérine, qui n'ont pu être guéries par d'autres opérations. Hahn lui doit un succès dans un cas du dernier groupe; mais il commença par créer une fistule vésico-vaginale par laquelle l'urine, tombée dans le vagin, devait rentrer dans la vessie. Le mari de son opérée ayant protesté contre l'occlusion qui rendait le coït impossible, il fallut désunir les parois vaginales. Cette femme devint enceinte et eut un accouchement normal à la suite duquel l'urine sembla ne plus s'écouler par le col utérin. On s'explique difficilement comment cette guérison apparente a pu se produire ; d'ailleurs il n'est pas certain qu'elle se soit maintenue.

Au point de vue de la conservation des fonctions génitales, la néphrectomie a un avantage marqué sur le kolpokleisis. Je serais donc disposé à imiter l'exemple donné par Crédé et par Zweifel qui ont extirpé le rein chez des malades atteintes de fistule uretéro-utérine. En conséquence l'occlusion du vagin ne conviendrait guère que chez les femmes ayant passé l'âge de la parturition ou incapables de supporter le traumatisme d'une néphrectomie.

Cette opération a été faite avec succès par J. Bœckel à une femme présentant une fistule uretéro-vaginale, dont une hystéreclomie vaginale pour cancer utérin avait été l'occasion ^

Pour ce qui est des fistules uretéro-cutanées, le seul moyen de guérison qu'on puisse leur opposer est l'extirpation du rein correspondant, moyen héroïque sans doute, mais que justifient suffisamment dans certains cas les complications sérieuses auxquelles donne lieu cette pénible infirmité. On a vu plus haut