EXPLORATION MEDIATE ET IMMEDIATE DES URETERES. CATIIÉTÉRISME

Comme pour le rein, il existe pour l'uretère des procédés d'exploration qu'il importe de décrire avec soin. On peut atteindre médiatement ces conduits, soit à travers les viscères abdominaux en refoulant la paroi du ventre, soit par le vagin ou le rectum. Si plusieurs chirurgiens les ont mis à nu dans certains points de leur trajet, c'a été dans la pensée d'en pratiquer le cathétérisme pour ainsi dire à ciel ouvert et d'utiliser ce cathétérisme pour le diagnostic de l'état du rein correspondant, et non pour faire l'examen direct du canal excréteur. Cependant il serait logique, dans certains cas douteux, d'aller s'assurer de la cause d'un état pathologique de l'uretère luimême, dont les symptômes rationnels n'auraient pas permis de préciser la véritable nature.

A. Exploration médiate. — Chez les sujets maigres ou à parois abdominales flasques, la main qui refoule ces parois peut atteindre l'uretère dans toute la portion comprise entre le bassinet et le détroit supérieur du petit bassin. L'exploration par le vagin fournit des indications sur l'état de la partie intravésicale de ce conduit et du segment terminal de la portion intra-pelvienne. Toute la portion intermédiaire au détroit supérieur et à la vessie échappe presque entièrement à l'examen.

Il importe de rappeler le trajet de l'uretère dans toute son étendue, pour l'intelligence de ce qui va suivre. Sa longueur

AFFECTIOiNS DES URETERES.

totale est comprise entre 25 et 50 centimètres. Il y a du côté gauche une différence en plus que Engelmann a exagérée, en la portant jusqu'à "2 et même 5 centimètres. La portion abdominale, étendue du détroit supérieur au bassinet, est de 11 à 12 centimètres.

La connaissance de sa direction, de ses rapports, soit avec

^\g. 29 (d'après Sappcy). — 1,1, reins; — '2, 2, leur capsule cellulo-graisseuse ; — 5, bassinet; — 4, uretère: — o, artère rénale: — 6, veine rénale: — 7, capsule, surrénale; — 8, foie; — 9, vésicule biliaire; — 10. veine porte: — 11, canal cholédoque: — 12, rate; — 15, repli péritonéal : — 14. aorle abdominale: — 15, veine cave inférieure; — 46, artère et veine spermatiques gauclies : — 17, veine spermatique droite s'ouvrant dans la veine cave ascendante; — 18, t'ascia propria sous-péritonéal : — 19, extrémité intérieure du muscle carré lombaire.

les plans profonds, soit avec certains points extérieurs de la paroi abdominale pris comme repères, est d'une importance clinique de premier ordre. L'uretère repose sur le muscle psoas, dont le sépare une couche celluleuse. Recouvert directement par le péritoine, croisé à angle aigu de haut en bas et de dedans en dehors parles vaisseaux spermatiques ouutéro-ovariens, il est séparé de la paroi abdominale par la partie terminale du mésentère et de l'intestin grêle à droite, par l'S iliaque à gauche.

Beaucoup d'anatomistes lui donnent une direction verticale. Par des examens cadavériques nombreux, faits sur mon conseil et avec l'aide obligeante de M. Walther, prosecteur de l'amphithéâtre des hôpitaux, Tourneur a reconnu qu'en l'éalité l'uretère décrit, depuis son origine supérieure jusqu'au détroit supérieur, une courbe très légèrement concave en dehors. J'accepte d'autant plus volontiers cette conclusion qu'elle me paraît conforme à ce que j'ai constaté sur le vivant, dans plusieurs circonstances oii une tuméfaction très accusée rendait la recherche du conduit très facile.

Tourneur a lâché également de déterminer h quelle distance se trouvent les deux extrémités de la portion abdominale, par rapport au milieu des corps vertébraux. L'extrémité supérieure serait tout au plus à 4 centimètres de ce point, l'extrémité inférieure à 4 centimètres et demi. Yers le milieu de sa longueur totale, à égale distance de l'appendice xiphoïde et du pubis, il ne serait éloigné de la ligne médiane que de 3 centimètres et demi. C'est donc surtout la partie la plus inférieure de la portion abdominale proprement dite qui s'inclinerait en dehors, tandis que la partie la plus élevée serait presque verticale. Ceci est encore parfaitement conforme à ce qu'on observe sur le vivant.

Reste à déterminer la situation de l'uretère par rapport à certains points de repère fournis par des détails de configuration extérieure de la paroi abdominale. Je crois inutile de reproduire intégralement tout ce qui a été écrit à ce sujet, pour la raison que, dans la pratique, les résultats annoncés par les divers investigateurs peuvent être mis en défaut par des circonstances spéciales, telles que la forme de l'abdomen, la grande variabilité de ses dimensions en hauteur, en lai'geur et en épaisseur dépendant de l'âge, du sexe, de la taille et du degré d'embonpoint des sujets. Qu'il me sufllse de citer les résultats des recherches de Tourneur. ,

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Qu'on suppose une ligne parallèle à l'axe du corps, rencontrant en bas l'arcade de Fallope à la jonction de ses deux tiers externes avec son tiers interne. En haut elle coupe l'arc des fausses côtes en un point donné. L'orifice supérieur de l'uretère se trouve, chez l'adulle, sur cette ligne fictive, à environ 6 centimètres au-dessous de cette intersection.

Le point de la paroi correspondant à l'extrémité inférieure de la portion abdominale est plus simple à trouver. Il suffit de réunir les deux épines iliaques antérieures et supérieures par une ligne transversale et de partager cette ligne en trois tronçons. L'extrémité inférieure de la portion abdominale du conduit est située à la limite de chacun des tiers externes avec le médian. Ceci serait parfait si tous les abdomens étaient également plats; mais, si le sujet est corpulent, l'inexactitude de cette détermination devient flagrante, parce que la seule ligne offrant quelque garantie serait la corde virtuelle tendant l'arc représenté par la rotondité du ventre.

Il y a deux raisons pour lesquelles dans la pratique tous ces procédés, dont l'intérêt est purement anatomique, perdent beaucoup de leur valeur : la première, c'est que les états pathologiques des uretères en modifient la direction et les rapports, la seconde, c'est que le refoulement direct de la paroi abdominale d'avant en arrière, au niveau de ces points de repère péniblement déterminés, serait la plus mauvaise manière de procéder à l'exploration médiate de ces conduits. Il faut s'y prendre autrement. On n'arrive facilement sur l'uretère qu'à la condition d'éviter le muscle grand droit de l'abdomen. La seule manière est d'en contourner le bord externe et de refouler la paroi abdominale obliquement en dedans, au moyen des doigts des deux mains juxtaposés suivant une ligne verticale. Ce refoulement doit se faire lentement; sans quoi on provoquerait infailliblement la contraction des trois muscles larges, surtout chez les sujets chatouilleux, 11 va de soi qu'on se sera ai'rangé pour les

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relâcher le mieux possible par une attitude convenable déjà indiquée à l'occasion de l'exploration des reins.

L'exploration ne doit pas se faire tout à fait de même à droite et à gauche. A droite, il faut que les doigts s'insinuent entre le caecum et l'intestin grêle soutenu parle mésentère; à gauche, ils laisseront l'S iliaque en dehors et refouleront l'intestin grêle vers le mésentère, par conséquent en dedans, ce qui est plus aisé qu'à droite. Le mieux est de chercher d'abord l'uretère là où il est le plus accessible, parce qu'il est en contact avec un plan résistant. Ce point est l'extrémité inférieure de la portion abdominale, là oii elle est en rapport direct avec le détroit supérieur et l'articulation sacro-iliaque. On se rappellera qu'elle est à peu près exactement sur la ligne horizontale réunissant les deux épines iliaques et à 4 centimètres et demi en dehors de l'axe vertical du corps. Une fois l'uretère trouvé, on le suivra par en haut en se rapprochant faiblement des corps vertébraux et en remontant jusqu'à 10 ou 12 centimètres.

Quelque soin qu'on mette à cette recherche, quand l' uretère est sain, on ne peut se flatter de le sentir distinctement. Il ne commence à elre reconnaissable que lorsqu'il offre une intumescence déjà très caractérisée, et alors il faut s'attacher à suivre le plus haut possible ce cordon qui donne aux doigts une sensation de résistance toute spéciale, qu'on ne retrouve ni d;ins les plexus vasculaires, ni dans les anses intestinales. Quand il offre des nodosités grosses comme de petites noix (obs. x de la thèse de Tourneur), qu'il a les dimensions du pouce ou de l'index, il est impossible de ne pas arrivera l'isoler nettement des organes voisins. La difficulté est plus grande, lorsque son volume ne dépasse pas celui d'une plume d'oie ; mais alors sa rigidité, sa résistance empêchent de le confondre avec les plexus vasculaires, qui sont d'une grande souplesse, ou avec une anse intestinale vide de gaz et rétractée en un petit cordon de quelque dureté. On peut cependant s'y tromper facilement, lorsque

l'uretère est dilaté, tortueux et flasque, tandis que l'erreur est bien difficile, s'il est tuméfié, induré et rectiligne, ainsi qu'il arrive dans une des formes de l'uretérite décrites plus haut.

Presque toute la portion de l'uretère étendue depuis le détroit supérieur jusqu'à la vessie est inaccessible au doigt; chez la femme seulement on peut sentir ce conduit au moment où il va pénétrer dans la paroi vésicale. C'est là que Sânger a proposé de l'explorer; mais cette exploration exige une connaissance minutieuse de la région traversée par les deux canaux excréteurs ^

Le tiers supérieur de la paroi vaginale antérieure peut être comparé à un trapèze dont la petite base correspond au muscle interuretérique, la grande base au cul-de-sac utéro-vaginal, et dont les deux côtés, formés par les uretères, divergent d'avant en arrière et de dedans en dehors. A partir de l'extrémité antérieure de ces conduits le doigt peut les suivre jusqu'à plusieurs centimètres en dehors et un peu en arrière du museau de tanche.

L'uretère sain ne se sent guère; chez la femme enceinte, sa recherche est facilitée par l'existence d'un plan résistant offert par la surface de l'utérus. Quand il est induré par l'inflammation ou occupé par un calcul, on peut parfaitement le reconnaître et le suivre dans une étendue variant entre 2 et 4 centimètres. Sânger recommande de se servir de la face dorsale des deux index, mais il m'a semblé qu'avec la face palmaire on avait des sensations au moins aussi nettes. Ce qui est positif, c'est que ce mode d'exploration, auquel j'ai eu recours plusieurs fois, fournit des renseignements utiles.

B. Compression des uretères pour le diagnostic des affections rénales. — Yoilà pour l'exploration médiate. Les procédés de compression ou de cathétérisme des uretères

i. Sangcr, Ueber Tasluiig der Harnleiler bchn Weibe, krch. f. Gyna3k., Bd XXVIII, Heftl.