Gargam, Thèse citée. Paris

Sans vouloir empiéter sur le chapitre des kystes traumatiques des reins ou de la région périnéphrétique, je tiens à faire connaître dès maintenant un fait très intéressant de ce genre, que j'ai observé il y a déjà plusieurs années :

Obs. IX. — Kyste hématique de la région périnéphrétique gauche . — Ponctions multiples. — Incision; guérison.

Une petite fdle de neuf ans est admise le 9 octobre 1876 à l'Hôtcl- Dieu, dans le service du professeur Richet que je suppléais à cette époque. Une tumeur sphérique, logée principalement dans l'hypochondre gauche, occupe la plus grande partie de l'abdomen. En arrière, elle se confond avec les tissus de la région lombaire profonde; en avant et en dedans, elle s'avance jusqu'au delà de la ligne blanche. Elle refoule le diaphragme et les fausses côtes en haut et descend vers le tiers inférieur de la fosse iliaque.

Cette tumeur est manifestement fluctuante. Ses parois offrent une consistance uniforme dans tous les points. La pression des doigts ne provoque pas de douleur vive.

Les parents de la petite malade affirment que cette tumeur s'est développée à la suite d'un coup violent reçu par l'enfant quelques mois auparavant. Cette étiologie paraît parfaitement admissible, quoiqu'il ne se soit pas produit tout de suite après l'accident de symptômes certains de rupture du rein gauche. Étant donné le siège de la tumeur, il est assez difficile de se rendre compte de sa formation par une autre hypothèse.

Je m'arrête donc au diagnostic suivant : kyste hématique du rein gauche, ou, plus vraisemblablement encore, de la région périnéphrétique, consécutif à une déchirure du rein.

Trois ponctions ont déjà été faites par M. Richet dans la première moitié de l'année 1876, la dernière au mois de juin. Chaque fois le liquide s'est reproduit.

Je pratique à mon tour une première ponction le 14 octobre 1876, et j'extrais de la poche une grande quantité d'un liquide noirâtre assez franchement séreux. Dans la pensée que l'incision d'un kyste aussi volumineux, peu adhérent à la paroi abdominale, pourrait occasionner de la péritonite ou des accidents septiques, je donne la préférence à une injection iodée (un cinquième de teinture d'iode ioduréc pour

quatre cinquièmes d'eau). Une réaction modérée suit cette injection, mais celle-ci n'empêche pas le liquide de se reproduire.

Le 14 novembre, je fais une nouvelle ponction el. j'injecte une solution de teinture d'iode au tiers, cette fois avec le désir de faire suppurer la poche et de la transformer en un véritable abcès.

Une fièvre continue, oscillant entre 39 et 40 degrés, un état gastrique caractérisé par la sécheresse de la langue et par une inappétence croissante, un amaigrissement graduel, indiquent que le but a été atteint. En même temps, la tumeur prend des proportions énormes et envahit les deux tiers de l'abdomen.

Le 23 décembre 1876, j'ouvre largement le kyste par une incision au thermocautère dans la région lombaire. Il s'écoule une quantité considérable d'un pus épais mélangé de caillots et de grumeaux.

A partir de ce moment, l'état de l'enfant s'améliore rapidement. La fièvre tombe, l'appétit renaît, les forces reviennent, grâce à des injections d'une solution phéniquée au 1/300' faites trois fois par jour dans deux drains qui plongent jusqu'au fond du foyer. L'un des tubes est enlevé le 12 janvier. La circonférence de l'abdomen, mesurée au niveau de l'ombilic, est encore de 0™,67. Ces proportions exagérées sont dues à une certaine quantité de liquide ascitique contenue dans le péritoine. Je cherche à provoquer la diurèse au moyen d'une dose quotidienne de 60 grammes de vin diurétique et de 15 centigrammes de feuilles de digitale en infusion.

Le 19 février, l'ascite a disparu et la circonférence du ventre n'est plus que de 56 centimètres. Le 22, la cicatrisation de la plaie est complète et l'état général de l'enfant excellent. Elle n'éprouve plus du tout de douleurs ni dans la région lombaire profonde, ni dans le reste de l'abdomen. J'ai eu plusieurs fois de ses nouvelles depuis sa guérison. Celle-ci s'est parfaitement maintenue.

Une fois constitué, l'hématome périnéphrétique primitif est sujet à des accroissements successifs dus à de nouvelles hémorrhagies, qui ne coïncident pas toujours avec une aggravation de l'hématurie. Ils sont ordinairement accompagnés des signes ordinaires des hémorrhagies internes. D'augmentation en augmentation la tumeur peut devenir énorme, mais ordinairement une mort rapide est la conséquence de ces pertes de sang rapprochées.

Au contraire les sujets résistent mieux à l'augmentation graduelle et lente de l'épanchement.

Si l'hématome périnéphrétique est la forme de collection sanguine ordinairement observée, l'hématonéphrose proprement dite est rare. On n'en pourrait citer que bien peu d'exemples. Rayer n'en mentionne qu'un, qui lui avait été communiqué par Danyau. Ce cas mérite d'être rapporté en entier :

Obs. X. — Un jeune homme de quinze ans, porté à l'Hôtel-Dieu en octobre 1855, après s'être heurté la partie antérieure de la région rénale gauche contre un comptoir, urina du sang en grande quantité. Six semaines après on découvrait chez lui une tumeur qui soulevait l'épigastre et le flanc gauche et qui semblait allongée dans la direction de l'uretère. La mort survint peu de jours après.

L'autopsie montra que la tumeur était formée par le rein ; le bassinet et le commencement de l'uretère étaient remplis et distendus par un volumineux caillot noir qui commençait à se désagréger.

La substance propre du rein avait entièrement disparu. La tunique fibreuse constituait les parois du sac, avec les couches condensées du tissu conjonctif périnéphrétique. Une branche de l'artère rénale fut trouvée oblitérée par un caillot, au point où elle avait été rompue. La mort avait été occasionnée par la perte de sang et par une pleurésie.

Bloch mentionne un ou deux autres cas d'hématonéphrose. La thèse de Poireault en renferme un autre observé dans le service de M. Richet, mais auquel il manque le contrôle de l'autopsie. S'il en existe d'autres, ils sont excessivement rares ou contestables. Rayer a donceu raison de dire que l'hématonéphrose proprement dite était très exceptionnelle.

Outre les kystes périnéphrétiques, on a vu qu'il pouvait se produire des dégénérescences kystiques du rein lui-même, sous forme de kystes uniloculaires ou de kystes multiples. Les expériences de Maas ont permis de suivre cette évolution à ses diverses périodes.

A côté des kystes de la substance rénale, l'hydronéphrose

traumatique occupe une place importante. La dilatation du bassinet et des calices implique naturellement l'oblitération de l'uretère par suite de rupture ou d'obstruction par un caillot (Yoy. au chapitre Hydronéphrosé).

D. Inflammation des collections sanguines extrarénales. Pyélite et pyélonéphrite. — La suppuration des collections sanguines extra ou intrarénales est loin d'être rare. Je l'ai observée, pour mon compte, dans des conditions intéressantes, car c'est dans la fosse iliaque que j'ai eu à inciser un vaste abcès qui provenait certainement de la région périnéphrétique. L'observation sera insérée plus loin, au chapitre des Phlegmasies rénales et périnéphrétiques.

E. Calculs. — Je signalerai également, pour mémoire, ou plutôt par anticipation, la formation de calculs dans le rein après un traumatisme. Ce fait, qui me semble incontestable et facile à expliquer, d'après les exemples connus, sera discuté à propos de l'étiologie de la lithiase rénale,

F. Élimination de corps étrangers par hirèthre. — La possibilité de ce fait est établie par plusieurs exemples, outre celui de Rayer, déjà mentionné. Le malade de Hennen avait rendu une petite esquille provenant d'une côte, ceux de Guthrie, de Demme, de Rayer, éliminèrent un morceau de drap, l'un d'eux sept mois après la blessure. Penna a observé l'émission d'un fragment de balle de revolver qui n'avait atteint le rein droit qu'après avoir traversé le foie^

Diagnostic. — Le long exposé clinique qui précède me dispensera de bien des redites à propos du diagnostic. La première question à résoudre est celle-ci : Peut-on toujours faire le diagnostic d'une rupture partielle ou totale du rein? Non, parce que les signes les plus importants et les plus significatifs (transmission de la douleur vers la région inguinale et le testicule.