Millier, Deutsche med. Woch. 1887, p

2. Tuchmann, Die Dimjiwse der Blasen- und Nierenkranklieilen mittelst dcr Hamîeiterpincetle, Berlin, 1887.

COMPRESSION ET ['INCEMENT. 787

fente par laquelle l'urine s'engage clans la tige creuse de la branche mâle, pour s'écouler ensuite au dehors par deux petits ajutages situés près du manche. Le bec mousse, incliné sur le reste de l'instrument suivant un angle de 115", a sept huitièmes de pouce de longueur; il est constitué par les extrémités arrondies des deux tiges. Les deux moitiés du bec ont la même épaisseur; leurs bords sont aussi émoussés que possible, leur face interne est tout à fuit plate, très faiblement cannelée. Dans le

Fig. 30 (d'après Tuclimiimi). — Prciiensiou de l'urclèrc droit entre les deux branches de la pince uretéraie.

modèle que j'ai fait venir de Londres, la cannelure n'existe même pas. Un ressoi't, placé dans l'épaisseur du manche, rapproche automatiquement les deux moitiés du bec.

L'emploi méthodique de cet instrument exige une connaissance approfondie du plan inférieur de la vessie composé du trigone et du bas-fond ; mais, malgré son désir de fournir des points de repère fixes, l'auteur est bien obligé de reconnaître que la distance de la base du trigone h l'orifice uréthral, ainsi que celle des deux orifices uretéraux, est sujette à de fréquentes variations, suivant les sujets et suivant les conditions physiologiques où se fait la recherche de ces distances. Le méat vésical

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serait en moyenne séparé du bord postérieur du muscle des uretères par une longueur de sept huitièmes de pouce (environ 24'""'). L'intervalle des embouchures des deux uretères serait d'un pouce dans la vessie vide. C'est du reste dans cet état que se trouve cet organe pendant toute la manœuvre de l'instrument.

De chacun de ces orifices part un bourrelet dirigé obliquement en dehors et en arrière vers la paroi latérale et dû à la présence de la partie terminale de l'uretère, d'abord au milieu des fibres musculaires, puis sous la muqueuse. 11 est donc possible de la saisir sous cette membrane ou dans son épaisseur.

Des exercices répétés sur le cadavre sont nécessaires pour s'habituer à reconnaître toutes ces particularités de la paroi inférieure de la vessie. L'instrument recommandé parTuchmann pour ces exercices préalables est une sorte de cathéter plein, rappelant par sa courbure et les caractères du bec la sonde de Leroy d'Etiolles.

La manœuvre de la pincette de Tuchmann se décompose en quatre mouvements. Je supposerai, comme l'auteur, qu'il s'agit de pincer l'uretère droit. Le sujet étant assis sur un siège bas devant l'opérateur, ce dernier introduit l'instrument comme un brise-pierre : alors il en écarte les deux branches (leur écartement maximum ne peut dépasser un demi-pouce) et les incline latéralement vers la droite du sujet, par un mouvement de rotation du manche. C'est le premier mouvement. Le second a pour but de faire passer la branche femelle en arrière du bourrelet de l'uretère; pour cela il faut incliner le manche vers la cuisse droite du sujet. Le bec se déplace en sens inverse dans la vessie. Le redressement du manche un peu vers la gauche du sujet porte la moitié postérieure du bec vers l'extrémité externe du bourrelet droit. Tel est le troisième mouvement. Le quatrième et dernier consiste dans une rotation du manche de droite à gauche, par rapport au chirurgien, à'oii il résulte

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que les extrémités du bec dépriment la paroi vésicale en avant et en arrière du bourrelet. 11 n'y a plus qu'à lâcher la vis qui maintient les deux branches fixes; immédiatement, par suite de l'action du petit ressort à boudin, la branche mâle glisse dans la femelle et le bourrelet est saisi.

Yoilà la théorie. Reste à savoir si, dans la pratique, malgré un exercice prolongé, la muqueuse et le conduit sous-jacent se laissent aussi facilement saisir par les deux branches plates et par conséquent glissantes du bec, rapprochées par un faible ressort. L'auteur ne dit pas dans quelle proportion de cas il a réussi ; il se contente de répondre aux principales objections qu'on a dû élever contre sa méthode, relativement au danger qu'il peut y avoir à comprimer pendant dix minutes de suite une partie de la paroi vésicale, surtout lorsqu'elle est le siège d'une inflammation aiguë ou chronique ou qu'elle est très disposée à saigner. Il admet des contre-indications et recommande d'habituer la vessie au contact des instruments par des introductions répétées du cathéter métallique explorateur pendant les jours précédents, et d'agir seulement lorsque la tolérance est obtenue.

Quant aux services que peut rendre l'application de la pince, il est facile de les prévoir. Diagnostic de la source de l'hématurie, de la pyurie, de l'état des reins, par les qualités de l'urine qui s'écoule de l'instrument, le tout avec contre-épreuve consistant dans le pincement du second uretère, voilà toutes les promesses de la méthode. Si elle peut en remplir quelques-unes, c'est avec une inconstance qui fournit matière à de sérieuses objections et lui enlève une bien grande part de sa valeur.

C. Cathétérisine des uretères. • — Procédé de Simon. — Quoique passible d'objections du même genre, le cathétérismc des uretères me paraît appelé à un meilleur avenir. G. Simon en conçut l'idée le premier, en 1875, chez la femme, mais en recommandant, comme temps préliminaire, la dilatation de

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riirëthre\ Ainsi le trigone et les orifices des uretères, situés chacun au sommet d'un petit mamelon, dcYiennent d'un accès facile. Avec un peu d'habitude on doit s'orienter sur la paroi postérieure de la vessie. On arrive certes beaucoup mieux, en développant la finesse de son tact, à reconnaître ces mamelons et le relief transversal, à concavité postérieure, que forme le muscle intermédiaire aux deux orifices, qu'en se guidant d'après les mensurations ayant pour but de préciser le diamètre antéropostérieur du trigone et l'intervalle des deux mamelons.

Les chiffres donnés par les différents auteurs s'éloignent tellement les uns des autres qu'ils perdent par là presque toute leur valeur. Ainsi la base du trigone aurait 2,6 à 4 centimètres, suivant Simon, Quain, Hyrtl ; le diamètre antéro-postéricur 1 à 2 centimètres d'après Warnoots, 5 centimètres d'après Hart. Enfin les côtés auraient une longueur de 'l™,! (Simon) à 2''"\8 (Warnoots) et à 4 centimètres (Hart). Une variabilité aussi accentuée fait qu'en réalité ces chiffres ne peuvent servir utilement.

Procédé de Paivlik. — Pawlik a voulu mieux faire que Simon, en supprimant la dilatation préalable de l'urèthre''. Il fallait indiquer d'autres points de repère tout extérieurs; Pawlik a tiré parti de certains détails de configuration de la paroi antérieure du vagin. Si l'on fait prendre à une femme l'attitude génupectorale, on constate d'abord, immédiatement en arrière du méat, le bourrelet médian à plis transversaux, qu'on nomme la colonne antérieure du vagin, dont l'extrémité profonde correspond à l'orifice profond de l'urèthre. Puis vient un relief triangulaire, limité par trois replis saillants, doni un postérieur qui est transversal ; c'est là qu'est le trigone de Lieutaud. Les orifices des uretères correspondent aux angles postéro-latéraux de ce