Edier, loc. cit

hématurie) peuvent manquer. Par contre, lorsque ces signes existent, ils ont une très grande valeur, qu'ils soient isolés ou associés dans un même cas. Quant aux signes accessoires, tels que la douleur, l'ecchymose dans le voisinage de la région lombaire, ils n'ont qu'une signification relative. Ils acquièrent de l'importance par leur association avec l'un ou plusieurs de ceux qui sont considérés à juste titre comme presque pathognomoniques. Il est indispensable de bien établir la valeur séméiotique des uns et des autres, avant de les envisager suivant les groupements que l'observation clinique a fait connaître.

La douleur dans la région lombaire peut être tout aussi bien le résultat de la contusion des parties molles superficielles. Si elle est plus profonde, si elle est comparée par le malade à une sensation de déchirure, elle peut jusqu'à un certain point être rapportée à une rupture du rein, mais on n'est jamais autorisé à aller, dans ses conclusions, au delà des limites d'une simple présomption. Il y a cependant une manière d'examiner le malade, qui peut fournir des indices de quelque importance. Elle consiste à exercer une compression médiate sur le rein, en plaçant la main dans un point où n'a pas porté la contusion superficielle. Par exemple, le blessé a-t-il été frappé en avant par l'extrémité d'un bâton ou par un corps saillant quelconque, c'est par derrière qu'il faut explorer le rein. Au contraire, y a-t-il eu rencontre du tronc avec le sol ou un objet quelconque par derrière ou par le côté, c'est en avant, dans la région de l'hypochondre, ou même de l'épigastre, qu'il faut déprimer la paroi abdominale.

Les irradiations de la douleur vers la région inguinale et le testicule, avec rétraction de cet organe, auraient une grande valeur, si elles étaient constantes; en tout cas, lorsque le blessé s'en plaint nettement, il faut en tenir grand compte.

Les ecchymoses immédiates superficielles, outre qu'elles font assez souvent défaut, ne prouvent rien relativement à un trau-

matisme rénal; mais les ecchymoses tardives, apparaissant du troisième au quinzième jour, doivent être prises en grande considération, surtout lorsqu'elles se montrent à l'orifice superficiel du canal inguinal.

On serait tenté de regarder l'hématurie comme pathognomonique, lorsqu'elle ne fait pas défaut ; mais on a vu que c'est quelquefois dans les ruptures complètes du rein qu'elle n'a pas lieu, parce qu'alors le moindre caillot engagé dans la partie supérieure de l'uretère refoule le sang dans la région périnéphrétique, où il ne rencontre aucun obstacle sérieux à son épanchement (Rayer).

Qu'on se rappelle en plus que l'hématurie peut ne se montrer qu'après trois jours et même plus tardivement encore. Jusque-là le diagnostic pourra rester hésitant.

A défaut de l'hématurie, la formation rapide d'un hématome autour du rein ou dans la fosse iliaque fournit un indice précieux et ne doit guère laisser de doute dans l'esprit, lorsque quelque autre signe, tel que des vomissements, ou un état nauséeux très accentué, ou la douleur testiculaire, vient le corroborer.

Lorsque le malade a des mictions sanguinolentes, il ne serait pas permis, d'après certains auteurs, de conclure d'emblée à la rupture du rein. Il se peut, en effet, que la secousse d'une chute ou le heurt d'un objet saillant, portant sur un rein malade, préalablement atteint de lithiase, détermine un pissement de sang, par simple ébranlement, par déchirure superficielle de la muqueuse du bassinet, sans qu'il y ait rupture proprement dite. Morris admet même qu'un choc violent peut provoquer une exsudation sanguine sur un point quelconque de la muqueuse des voies urinaires, calices, bassinet, uretère ou vessie. 11 emploie, pour différencier la lésion qui cause cette hémorrhagie très superficielle, le mot « contusion », synonyme d'ébranlement dans la pensée de cet auteur, tandis que les

auteurs français font rentrer tous les degrés de la déchirure ou de la rupture dans le cadre de la contusion et établissent un certain nombre de degrés, correspondant à la profondeur variable des désordres.

En admettant que le simple ébranlement du rein y détermine un appel de sang capable de donner lieu à de l'hématurie, le fait doit être tellement exceptionnel, en dehors de la présence de calculs dans les calices, qu'on ne doit accepter qu'avec beaucoup de réserve l'affirmation de l'auteur anglais, et encore eston en droit d'ajouter qu'elle émane d'une conception plus théorique que clinique.

L'hématurie, même considérée indépendamment des autres signes capables d'en corroborer la signification, reste donc à mes yeux le signe pathognomonique par excellence des ruptures du rein, et dans beaucoup de cas on peut tirer de son intensité, de sa répétition, de sa persistance, des déductions importantes relativement à la gravité de la lésion.

Quant aux signes généraux, ils ne sont pas absolument dénués de valeur. Sans doute tout traumatisme grave peut causer des lipothymies, des syncopes, la concentration et l'accélération du pouls, des nausées et des vomissements. La pâleur des téguments, les sueurs froides sont l'accompagnement ordinaire de ces troubles fonctionnels. Mais si, après les premiers moments, on voit persister les signes d'une hémorrhagie interne grave, si surtout les vomissements se prolongent, l'attention doit se porter sur le rein du côté où a eu lieu le choc, si bien qu'en l'absence des signes presque pathognomoniques (hématurie, irradiations de la douleur, hématome immédiat), la douleur locale associée aux vomissements, à l'oligurie ou à la rétention d'urine (autres troubles fonctionnels d'une signification incontestable dans quelques circonstances), fera naître dans l'esprit une présomption raisonnée, en attendant qu'un diagnostic précis devienne possible.

DECHIRURES ET RUPTURES SOUS-CUTANEES. 81

Pronostic. — Maas est certainement l'auteur qui a le mieux établi le pronostic des déchirures sous-cutanées des reins. Il Fa fait en prenant pour base les 71 observations résumées dans son consciencieux travail ; 57 blessés ont guéri, 54 ont succombé, soit à peu près la moitié.

Le laps de temps nécessaire pour la guérison varie de quelques jours à plusieurs semaines. Dans les cas particulièrement graves, compliqués primitivement ou secondairement, ce temps peut être beaucoup plus long et échappe à toute approximation de quelque rigueur.

Les 54 cas suivis de mort se subdivisent de la manière suivante :

13 fois la mort a été causée par la lésion simultanée de divers organes.

2 fois elle a dû être rapportée à l'absence de l'autre rein. 19 fois elle est survenue dans un délai plus ou moins long, par suite de complications de plusieurs sortes.

L'hémorrhagie primitive s'est montrée rarement mortelle; des hémorrhagies secondaires ont quatre fois fait succomber les blessés.

La néphro-pyélite, les suppurations périnéphrétiques diffuses ou limitées ont été souvent funestes. Enfin un certain nombre de malades ont été emportés par les conséquences des complications immédiates (blessures du péritoine, des poumons, des plèvres, du foie, de la rate, des intestins).

Relativement à l'âge, il est à noter, d'après l'analyse des 55 cas où il a été indiqué, que dans l'enfance, et particulièrement avant dix ans, les ruptures du rein offrent une gravité exceptionnelle. En effet sur 7 sujets n'ayant pas atteint cet âge, 6 sont morts. On se rappelle que Gargam attribue cette gravité excessive à l'absence de la couche graisseuse qui, chez les adolescents et chez les adultes, enveloppe le rein, et à la rupture du péritoine qui accompagnerait alors, à peu près fatalement, celle

de cet organe. Celte remarque est corroborée par l'analyse des cas où la séreuse abdominale a été lésée. D'après Maas la mort s'ensuivrait inévitablement.

Dans un travail tout récent, déjà cité à l'occasion des plaies par armes à feu, Edler ajoute 19 cas de rupture sous-cutanée aux 71 rapportés par Maas. Dans ce nombre figurent un certain nombre des observations françaises que j'ai mentionnées. D'après cette nouvelle statistique, la léthalité serait de 50 pour 100, soit 45 morts sur 90 cas, se décomposant ainsi :

Cas simples 54,6 p. 100

Cas compliqués 75,8 p. 100

Je suis assez porté à penser que ces statistiques (celles de Maas et de Edler) sont un peu pessimistes, non certes pour les cas compliqués (ceux-là n'échappent guère à l'observation), mais pour les cas simples. J'ai vu au moins six fois de petites hématuries survenir à la suite d'un traumatisme abdominal et, saut le cas compliqué relaté plus haut, sauf aussi celui oii un érysipèle a causé la mort, j'ai vu guérir tous ces malades ^

Traitement. — En beaucoup de points les moyens propres à combattre les accidents des plaies rénales sont applicables aux contusions et aux ruptures sous-cutanées. Au coUapsus on opposera les stimulants sous leurs diverses formes. A cette médication il n'y aurait qu'une contre-indication, ce serait l'abondance de l'hématurie. Il pourrait être dangereux alors de trop activer la circulation du sang.

Contre la douleur et Vagitation on emploiera les calmants, l'opium, la morphine, suivant les règles tracées plus haut.

1. Voici la statistique de Edler pour les autres variétés de traumatismes des reins :

Plaies par instriunenls piquants et tranchants, 12; morts : 5, soit, 44 p. 100.

Plaies par armes à feu, 50; morts : 22, soit, 44 p. 100.

Même dans les cas légers, le séjour au lit sera indispensable. Cette précaution pourra suffire pour calmer les souffrances. Il faudra en outre immobiliser autant que possible la région contuse et l'abdomen tout entier, en exerçant une compression méthodique au moyen d'une épaisse couche d'ouate maintenue par un bandage de corps serré. Le meilleur de tous les bandages de corps serait peut-être une large bande de sparadrap de diachylon appliquée directement sur la peau, comme dans le cas de fracture de côtes. La toile et la flanelle seraient préférables, si l'on jugeait convenable de faire usage d'un topique quelconque, résolutif ou sédadif, ou d'appliquer sur le ventre une vessie pleine de glace.

Une diète sévère est nécessaire. L'alimentation se composera dans les premiers jours de bouillon, de potages, de lait. En cas de vomissements, la diète absolue serait sans doute le meilleur des remèdes. La glace, les boissons gazeuses, la morphine en injections sous-cutanées et à dose très modérée, et d'une manière générale tous les moyens reconnus capables de combattre ce symptôme, devraient être employés.

Le traitement de V hématurie occupera la première place dans les préoccupations du chirurgien. Ici l'intégrité des parties molles extérieures crée une situation toute spéciale. Il en résulte que l'opportunité d'une intervention directe, s'adressant au rein lui-même, est beaucoup plus discutable que dans le cas où il existe une plaie faisant communiquer le foyer de l'hémorrhagie avec l'extérieur. Comme on doit autant que possible éviter d'établir cette communication, il ne faudra rien négliger pour arrêter l'hématurie. L'exposé des moyens, par lesquels on pourra y arriver, trouve donc ici sa place encore plus que dans les chapitres précédents.

On combattra l'hématurie de plusieurs façons, en ralentissant la circulation, en faisant pénétrer dans le sang des substances astringentes ou hémostatiques, en agissant sur l'élément con-

Iractile des vaisseaux. De ces indications découle l'utilité de la digitale, des agents astringents déjà énumérés plus haut, de Tergotine et de l'ergotinine par l'estomac et bien mieux en injections sous-cutanées du sulfate de quinine, de la glace appliquée directement sur la région contuse et prise par la bouche. 11 se pourrait que de l'eau très chaude, contenue dans un ballon de caoutchouc qui serait placé sous les lombes, réussît mieux parfois que la glace.

Morris insiste avec raison sur la nécessité d'une alimentation légère et sur les inconvénients très sérieux de la réplétion du gros intestin par des matières fécales. Il cite à l'appui de son opinion l'exemple d'un malade à qui il avait fait la néphrolithotomie et qui eut une hématurie abondante au bout de quelques jours, par suite d'une constipation opiniâtre. Le calme le plus absolu, le décubitus dorsal sur un lit plutôt dur, la compression de l'abdomen compléteront la série des moyens les plus recommandables.

Quand la quantité de sang mêlée à l'urine est médiocre, il ne se dépose pas de caillots, ou il ne s'en dépose que de petits qui sont rapidement et facilement évacués par la miction; mais la situation s'aggrave lorsque surviennent une dysurie pénible, la rétention d'urine, la distension de la vessie. Ici commencent les véritables difficultés.

La rétention d'urine simple, d'origine réflexe, est combattue sans peine par le cathétérisme. Si la dysurie est due à quelques petits caillots, il n'y a rien à faire qu'à calmer les souffrances et à modérer les contractions vésicales par des lavements au laudanum ou au chloral et par des suppositoires.

Si des caillots volumineux s'accumulent dans la vessie et la distendent, il y a divers moyens de les en faire sortir. Le premier consiste à les morceler, à les broyer avec le bec d'une grosse sonde métallique, qu'on fera tourner tout autour du col. On pourrait se servir également d'un brise-pierre dont on écarterait

et rapprocherait les branches un certain nombre de fois dans des directions diverses. Si le morcellement des caillots ne suffisait pas pour en faciliter l'évacuation, l'aspiration avec une grosse sonde et un des appareils employés dans la lithotritie rapide offrirait peut-être quelques avantages, mais je suis loin de partager à cet égard la confiance de Morris.

Je rappelle que les injections d'une solution d'acide gallique au cinquantième ont parfois pour résultat de rendre les caillots friables et d'en faciliter la désagrégation; mais comment faire dans la vessie une injection de quelque importance, quand elle est déjà distendue?

Comme les caillots occupent ordinairement la partie inférieure de cet organe, et que l'urine qui s'y accumule peu à peu, ainsi que le sérum du sang, se loge tout naturellement dans la partie supérieure, l'aspiration au moyen de l'appareil Dieulafoy ou de l'appareil Potain pourrait être faite par la région hypogastrique aussi souvent qu'on le jugerait nécessaire, en attendant l'évacuation spontanée des masses coagulées. En ayant soin d'enfoncer aussi peu que possible la pointe de l'instrument, on réussirait peut-être à éviter l'engagement des caillots dans la canule du trocart capillaire. Espoir bien précaire, il faut le reconnaître, dont la réalisation n'est pourtant pas impossible. 11 serait à souhaiter qu'elle fût fréquente, car elle rendrait inutiles les moyens héroïques dont il me reste à parler.

Rawdon (de Liverpool) avait pratiqué la néphrectomie à un enfant de douze ans atteint de rupture sous-cutanée du rein droit et d'hématurie grave persistante'. Cette première opération avait eu lieu dix-sept jours après l'accident. Comme la cystite purulente engendrée par la présence des caillots continuait à menacer les jours du jeune malade, Rawdon lui fit la

1. Henry G. Rawdon. Royal med. andchiiwg.Soc. et Med. Times, 2 juin 1885, p. 624.

taille latérale, vida et lava la vessie; cette deuxième opération suivit de quatre jours seulement la première. L'opéré eut la chance de les supporter toutes deux, mais il succomba au quarante et unième jour à une néphrite purulente de Tautre rein.

L'opérateur paraît avoir eu pour principale préoccupation d'arrêter la cystite aiguë que l'arrivée incessante et sans doute aussi la putréfaction des caillots dans la vessie avaient engendrée. Il pensa que le meilleur moyen était d'extirper l'organe d'où partaient ces caillots. Approuvé pleinement ipar Morris, le chirurgien de Liverpool est combattu par son autre compatriote Clément Lucas*. Morris exprime seulement le regret que l'intervention ait été trop tardive. De quel côté se trouve la vérité ?

Déjà depuis longtemps G. Simon avait conseillé l'extirpation du rein en cas d'hématurie intense et persistante. Je ne vois pas d'objection sérieuse à faire à ce conseil, à condition que l'hémorrhagie devienne très inquiétante et compromette l'existence. Mais il ne faudra pas perdre de vue les gros risques de l'intervention. Personne ne pourra se flatter de se rendre maître immédiatement de l'hémorrhagie, surtout si elle était due à la rupture d'une grosse branche de l'artère rénale et si le foyer devait être considéré comme un sac d'anévrysme faux diffus primitif, ainsi que cela s'est vu dans le cas de Reeves entre autres.

On comprend que le chirurgien exprime le regret de n'être pas intervenu, puisque son malade a succombé, mais rien ne prouve que ce dernier eût supporté l'opération.

Néanmoins, en principe, j'approuve le précepte, sous les réserves qui seront formulées plus bas. Reeves conseille de plus,

1. Clément Lucas, On surgical diseuses of the kidneij and the opérations for Ihcir relief. Brit. med. journ., 29 septembre 1883, p. (311.

en cas d'intervention, de débarrasser la vessie des caillots qui l'obstruent, au moyen de la boutonnière périnéale ou delà taille latérale faite dans la même séance, et il ajoute que la combinaison de la néphrectomie avec l'une de ces deux opérations suivie du drainage vésical, doit faire courir au blessé moins de risques que l'expectative pure et simple. J'avoue que le fait de Rawdon donne une grande force à cette manière de voir. Yoilà un enfant à qui on enlève au bout de dix-sept jours un rein rompu presque entièrement en travers. Malgré cette opération la cystite continue. Quatre jours après la néphrectomie on lui fait subir l'opération de la cystotomie latérale ; malgré cette double intervention le rein opposé suppure et l'enfant meurt au bout de quarante jours.

Ce qui frappe d'abord, c'est que le sujet, privé d'un rein depuis , quatre jours, ait supporté la taille; mais il avait douze ans! Il présentait donc des conditions de résistance sur lesquelles il n'y aurait pas à compter dans la moyenne des cas. Je désapprouve donc absolument ces interventions répétées à courts intervalles et je préférerais de beaucoup pratiquer dans la même séance les deux opérations, si j'en avais reconnu l'utilité. Je pense comme Reeves et comme Morris que la boutonnière ou la section latérale de la prostate dans une faible étendue ne peut guère aggraver le pronostic de la néphrectomie chez un sujet offrant, d'autre part, des conditions au moins moyennes de résistance.

Ainsi, d'un manière générale, je ne suis nullement opposé à l'idée de l'intervention active, mais c'est à condition que le moment soit bien choisi. Tout dépend de l'importance de l'hématurie, et bien plus encore de sa persistance.

Une hématurie grave arrêtée n'est pas une indication suffisante, même si la vessie est pleine de caillots. Des hématuries moyennes, répétées au point de compromettre la vie, deviennent une indication pressante. Donc autant l'intervention trop tardive doit être évitée, autant l'intervention trop hâtive risque d'être

inutile. Il faut gagner du temps. Il n'est pas douteux que chaque jour d'attente ne puisse exercer une influence heureuse sur la transformation du foyer, sur l'organisation des surfaces déchirées. Comme le faisait observer Maunoury dans une communication au Congrès de chirurgie de 1885, mieux vaut avoir à inciser une vieille collection sanguine ou purulente qu'à faire d'emblée unenéphrectomie, dans des conditions particulièrement périlleuse.

Maunoury avait été appelé le 51 août 1884 auprès d'un sujet dont l'un des reins avait été rompu le 26 juin. Plus de deux mois s'étaient écoulés depuis l'accident. L'opération consista dans l'incision d'un vaste loyer de suppuration et dans l'extirpation successive de plusieurs fragments de l'organe déchiré. Elle fut suivie de succès.

Il ne faut cependant pas trop compter sur l'expectation, et quoiqu'on ne connaisse actuellement aucun cas d'intervention immédiate, le raisonnement, à défaut de l'expérience, légitime le plaidoyer convaincu de Morris en faveur de l'action hâtive, en présence d'un danger réel.

Un cas encore très récent prouve que malheureusement la guérison est loin d'être assurée par la néphrectomie, même retardée. Un homme soigné par Arx à la suite d'une chute sur la région lombaire, avait eu des hématuries répétées pendant dix j ours. Après quatre jours de suspension, comme elles avaient recommencé, ce chirurgien fit l'extirpation du rein. L'opéré mourut quand même. A l'autopsie on trouva une déchirure du bile. Un caillot gros comme un œuf de poule adhérait au bord convexe du rein. On peut se demander si cette fois l'intervention n'avait pas été trop tardive*.

Mais là n'est pas le seul côté de la question à envisager. 11 se peut que l'accumulation des caillots dans la vessie entretienne

1. Von Arx, Correspondenzhlalt fur Schweizer Aerzie. 1" mai 1886.

imedysiirie et engendre une cystites capable de compromettre les jours du malade. Si d'autre part l'hématurie est arrêtée ou ne continue que dans de faibles proportions et que l'évacuation des caillots n'ait pu être obtenue, n'est-il pas indiqué d'ouvrir la vessie et de procéder à son nettoyage? Pour mon compte, je n'hésiterais pas à le faire, et quoique la boutonnière ou la taille latérale puisse assurer un drainage suffisant, je me demande s'il n'y aurait pas avantage à faire la taille sus-pubienne. Cette opération permettrait de débarrasser entièrement le réservoir urinaire et d'en laver les parois avec une solution désinfectante.

Les réflexions précédentes peuvent être résumées ainsi qu'il suit :

1° Eviter autant que possible l'intervention immédiate, à moins d'accidents urgents.

2° Ne pas reculer devant l'extirpation des fragments du rein, quelque dilficile qu'elle puisse être, si l'hématurie persiste dans des proportions dangereuses.

5° Combiner au besoin la cystotomie périnéale ou sus-pubienne avec la néphrectomie extrapérilonéale, si la vessie est pleine de caillots ou si une cystite intense, à laquelle ne serait pas applicable le traitement par les injections, crée une situation grave.

4° Si la néphrectomie semble inutile, et que les caillots ne puissent être extraits de la vessie par les moyens ordinaires, il faut pratiquer la taille, de préférence la sus-pubienne, et drainer le réservoir urinaire.

Traitement des complications tardives. — Comme complications tardives j'entends la suppuration du rein et du foyer extra-rénal, l'hématome périnéphrétique et l'hématonéphrose proprement dite, les kystes hématiques et l'hydronéphrose.

Dans tous ces cas la ponction exploratrice ou évacuatrice sera

le prélude de l'intervention qui presque toujours aboutira à l'incision du foyer. Chacun des cas particuliers énoncés h l'instant sera envisagé plus tard à sa place. Je dirai seulement pour le moment que West (de Birmingham) a fait la néphrectomie lombaire à un enfant de quinze ans, chez qui le traumatisme rénal remontait à quatre mois. Cette opération avait été précédée par deux ponctions et par la néphrolomie avec drainage. L'opéré mourut.

Je rappellerai que Barker a traité de même un enfant de trois ans et huit mois, cette fois avec succès; que Bennett May a guéri par des aspirations réitérées un homme qui avait reçu un coup de pied de cheval dans la région du rein ; que Marshall a employé dans une circonstance analogue le drainage après une petite incision \

Les faits qui précèdent sont très probablement des exemples d'abcès périnéphrétiques causés par un épanchement de sang et d'urine.

Celui de Weir paraît avoir été un cas de néphrite ou de néphro-pyélite suppurée.

Enhn je crois pouvoir rapprocher l'observation d'hydronéphrose traumatique suppurée de Croft du fait que j'ai communiqué plus haut sous le nom de kyste hématique périnéphrétique. Dans les deux l'étiologie doit avoir été la même.

Tous ces faits seront repris et commentés comme il convient dans divers chapitres de cet ouvrage.

D. — DÉCHUÎURE DU REIN PENDANT l'eXTU^PATION d'uNE TUMEUR