Naumann, Handbuch der 7nedic. Klwik. t. VI, p

LITHIASE.

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Comme la gravelle reste, en dépit des envahissements récents de la chirurgie, une affection essentiellement médicale, ce qui va suivre s'appliquera particulièrement aux concrétions d'un volume supérieur à celui des graviers proprement dits, à savoir aux calculs et aux pierres.

Avant tout il y a un point important à élucider, c'est celui du siège réel des concrétions dans le rein. L'infiltration des tubuli par du sable urique chez les enfants noùveau-nés et chez certains adultes est un fait vulgaire, qui permet de comprendre comment dans certaines circonstances c'est dans la substance rénale elle-même et non dans les calices ou le bassinet que se développent les graviers. Le rétrécissement le moins caractérisé de la portion des tubes droits voisine de leur embouchure suffirait pour en causer l'obstruction dans une grande partie de leur longueur.

Une fois retenues en amont de la coarctation, les concrétions pourraient sur place acquérir des

dimensions plus considérables, devenir des graviers, voire même de vrais calculs. Il n'est même pas besoin de celte théo-

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Fig. 2. — Rein extirpé le 14 mars 1885. Un calcul, qui sera représenté plus loin, occupait le bassinet. Une section faite du bord concave vers le bord convexe, du liile vers la grande circonférence, montre le pai'enchyme parsemé de poches kystiques; dans l'une d'elles, située vers l'extrémité supérieure et tout à fait isolée des calices, on aperçoit un certain nombre de petites concrétions.

rie mécanique pour expliquer la formation des sédiments dans les tubes droits. L'adhérence seule des concrétions, dont la surface est rugueuse dès leur formation, empêche leur migration vers les calices.

A côté des cas oii l'on a trouvé dans la substance rénale ellemême des formations multiples qui l'infiltrent totalement ou partiellement, il y en a où ce sont de véritables calculs, multiples ou solitaires, qu'on y a rencontrés. Ils occupent alors le centre d'une sorte d'alvéole à parois fibreuses, parfaitement isolée du reste de l'organe, représentant vraisemblablement un canalicule urinaire dilaté, non pas un des canalicules de la substance corticale, mais un tube droit (fig. 2). Ici il est bien évident qu'une concrétion, d'abord grosse comme un grain de sable, s'est recouverte peu à peu des sels charriés par l'urine et que,

à mesure que des couches nouvelles se déposaient à sa surface, elle a refoulé autour d'elle le tissu rénal et s'est creusé une loge 011 elle s'est trouvée enkystée au bout d'un certain temps.

Etant donnée la quantité relativement faible d'urine qui traverse chacun des tubes de Bellini, le développement des concrétions intrarénales doit être beaucoup plus lent que celui des graviers arrêtés dans les calices et surtout dans le bassmet. Ainsi s'explique comment on trouve souvent un ou

Fig. 3 (empruntée à G. Simon). — Concrétions multiples; dilatation des calices.

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plusieurs gros calculs dans les réservoirs urinaires, en même temps qu'un certain nombre de petits graviers dans le parenchyme. Mais cette coïncidence n'est pas une règle absolue, car, chez certains sujets, la substance rénale est le siège exclusif des formations lithiques.

La vérité, révélée par un nombre énorme d'observations, est que les calices et le bassinet en sont le siège ordinaire (fig. 3). Il ne saurait y avoir de doute à cet égard, même lorsque, autour d'une ou de plusieurs pierres volumineuses, on ne voit plus qu'une mince couche de tissu rénal. Le refoulement excentrique que subit ce dernier, l'atrophie qui est la conséquence fatale de ce refoulement, rendent parfaitement compte de cet amincissement parfois extrême.

L'existence de concrétions dans les deux reins est loin d'être chose rare ; ceci est d'une grande importance relativement aux conséquences de la néphrectomie. La statistique n'a malheureusement pas encore établi le degré de fréquence de la lithiase bilatérale. On a rencontré rarement un gros calcul dans chaque rein, et exceptionnellement plusieurs pierres volumineuses des deux côtés. Les cas d'envahissement double relèvent plutôt de la gravelle sablonneuse ou à gros grains*.

Illimité, lorsque ce sont des sables qui infiltrent le rein, le nombre des concrétions d'un volume appréciable varie de un à plusieurs centaines. Un des cas les plus curieux à cet égard est celui du Lyonnais que mentionnent Chopart et J.-L. Petit, et dont les deux reins ressemblaient à deux sacs pleins de pierres de la grosseur d'un grain de millet, d'un grain d'orge, d'un pois, d'une fève. On peut citer encore ceux de Civiale (100 concrétions), de Heurnius (80 calculs dans un rein, 70 dans l'autre), de Plater^ (70, des dimensions d'un grain de mil à celles

1, Voy. plus loin la statistique des coliques néphrétiques tirée de l'ouvrage de Durand-Fardel.