Boyer, Tr. des mal. cliiruçi., t. YIII, p. 486 et

Fig. 9 (empruntée à Melchor Terres). — Rein désorganisé et converti en poches multiples contenant des calculs; dilatation considérable de l'uretère.

qu'il y ait eu d'abord distension. On est alors en présence d'un petit rein brightique absolument semblable à celui auquel donne lieu la néphrite spontanée. Seulement, lorsque la distension a précédé la rétraction, la désorganisation va encore plus loin, et dans cet organe réduit à des débris quelquefois méconnaissables, on trouverait h peine des traces de ses éléments constitutifs normaux.

Des modifications de la forme du rein surviennent au fur et à mesure que les calculs grossissent ou que la dilatation des

cavités avance; mais on aurait tort de beaucoup compter sur ces déformations pour la recherche des pierres, dans le cours d'une néphrotomie. Un calcul déjà assez volumineux, comme celui qu'a trouvé Morris dans un rein enlevé, peut ne se révéler extérieurement par aucun soulèvement appréciable. C'est surtout lorsque la lithiase est généralisée à l'organe entier, comme dans le cas de G. Simon, qu'on a quelques chances de sentir à la palpation des bosselures multiples qui dénivellent la substance corticale. Je ne parle pas des sujets qui portent d'énormes pierres. En pareille circonstance le plus souvent ces dernières sont plongées dans une vaste collection purulente et ne sont perceptibles qu'après l'ouverture de cette dernière. Il arrive cependant que, même dans ce cas, la distension n'est pas régulière et que le calcul logé dans un point de la poche peut faire une saillie considérable sur la face externe de la paroi. C'est ainsi que, chez un malade dont l'histoire sera rapportée au paragraphe consacré à la néphrotomie. j'avais senti très nettement dans la région épigastrigue un

Fig. 10 (empruntée à Simon). — Rein de la fig. 5 incisé dans un point de sa lace externe pour laisser voir les calculs qu'il renferme.

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lobe très dur et très résistant à la pression. Je me rendis compte pendant l'opération que c'était un calcul de la grosseur d'un œuf de poule qui formait ce relief.

En résumé, d'une manière générale, quand la pierre est petite ou moyenne et qu'il ne s'est produit ni hydronéphrose ni pyonéphrose, le rein peut conserver sa forme et ses dimensions normales; mais, dans beaucoup de cas, sans déformation concomitante, il se produit une augmentation de volume qui correspond ordinairement aux lésions qu'il me reste à signaler.

A la coupe, la couleur de tout le parenchyme se montre uniforme; la consistance, l'aspect général paraissent semblables dans toute l'étendue. Les deux substances sont difficiles à distinguer ou tout à fait confondues ; à un examen plus attentif on constate une atrophie beaucoup plus accusée de la substance corticale. Enfin toute cette surface est parsemée de cavités kystiques dont quelques-unes ne sont que des diverticulums plus ou moins séparés des calices dilatés; d'autres en sont entièrement isolés par des ponts de substance rénale. Il' se peut que ces derniers aient communiqué pendant un temps avec la partie la plus profonde d'un calice; mais il est plus vraisemblable qu'il s'agisse de véritable kystes par dilatation des canaux urinifères. Dans les unes et les autres on trouve assez souvent de petites concrétions emprisonnées. La figure 2 offre un exemple bien net de cette particularité. On remarquera que l'une des cavités occupe la partie la plus élevée de l'organe malade.

La muqueuse du bassinet, des calices et de leurs prolongements pseudo-kystiques est blanche, épaissie et lisse lorsqu'il n'y a point de pyélite. Dans ce dernier cas elle est beaucoup plus profondément modifiée, ainsi qu'on le verra plus loin. (Voyez au chapitre des lésions inflammatoires.)

Le travail de Jardet, auquel il sera fait par la suite plus d'un emprunt, renferme une étude histologique très complète des lé-

l'iO AFFECTIONS DES REINS.

sions macroscopiques déjà signalées. Cet auteur partage en trois étapes la marche des altérations qui doivent aboutir finalement à l'atrophie rénale.

\jdi iwemière est caractérisée par la stase de l'urine. Les glomérules de Malpighi, avec leur capsule, sont augmentés de volume ; mais la partie centrale, qui correspond aux vaisseaux, est atrophiée, de sorte que l'espace qui sépare le glomérule proprement dit de sa capsule est plus considérable que dans l'état normal .

La dilatation des tubes contournés est manifeste; leur épithélium s'aplatit, devient cubique et n'offre plus de striation ; parfois même les cellules épithéliales ont disparu. Quant aux tubes droits, ils sont, eux aussi, dilatés, mais à un moindre degré et d'une façon moins constante. Ils contiennent des cylindres hyalins.

Si les altérations sont de date plus ancienne, on constate la diminution de la saillie des papilles, l'état flexueux et l'irrégularité des tubes droits. Leurs parois finissent par s'aplatir par pression réciproque.

Les vaisseaux de la zone corticale sont peu apparents, tandis que dans la zone moyenne les artères montantes sont volumineuses et gorgées de sang. Ces altérations vasculaires sont surtout remarquables dans la substance médullaire oii l'on trouve des dilatations énormes simulant des foyers d'apoplexie, quoique les parois semblent peu altérées. Les artères de la zone vasculaire sont atteintes ordinairement d'endartérite et de périartérite. 11 y a en plus une prolifération peu accusée du tissu conjonctif.

Les parois du bassinet, irritées par le contact des calculs, sont le plus souvent épaissies. Les cellules épithéliales de leur face interne se multiplient, deviennent irrégulières et volumineuses. Si l'inflammation a été vive, cette face se recouvre d'une fausse membrane. C'est cet état que Rayer a décrit sous

LITHIASE. 121

le nom de pyélito dipluliérilique. Dans la couche profonde on voit une multiplication des cellules embryonnaires et des amas considérables de leucocytes. Au bout d'un temps variable ce travail inflammatoire se caractérise par l'apparition de fibres conjonctives. De là un épaississement de la paroi entière auquel contribue pour sa part l'Iiypertrophie des fibres musculaires lisses.

A la deuxième étape des lésions .la coupe du rein présente trois zones : une interne correspondant à la pyramide de Malpighi, une externe à la substance corticale, une intermédiaire formée par des vaisseaux très apparents. Les parois de ces derniers sont très épaissies. Autour de chacun d'eux existe un manchon de leucocytes ou de cellules embryonnaires ; mais c'est la tunique .interne qui est surtout atteinte. Son épaississement peut être double ou triple de celui de la tunique moyenne. 11 peut en résulter une oblitération complète du vaisseau, et alors on trouve dans celui-ci des coagulations sanguines.

Au niveau des vaisseaux qui forment le réseau vasculaire de la base de la pyramide, Jardet a trouvé des faisceaux musculaires très épais qui n'en sont séparés que par une couche conjonctive et qui les enlacent étroitement.

La zone qui correspond à la pyramide de Malpighi est sclérosée, et, déplus, les tubes droits, inclinés le long de la substance corticale, sont aplatis les uns sur les autres. Ils ont perdu leur revêtement épithélial.

Dans la zone corticale on constate des lésions très caractérisées de néphrite diffuse.

En certain points ce qui domine, c'est la dilatation des tuhuli contorti avec chute de leurépithélium. En d'autres endroits, la lésion la plus marquée est l'hyperplasie du tissu conjonctif qui enserre le tube et fait disparaître sa lumière. Dans l'intérieur des tubes contournés se trouvent des cylindres hyalins.

Quant aux glomérules, ils sont atrophiés et comme perdus

dans leur capsule, ou bien ils remplissent complètement celle-ci. Généralement les glomérules ont à peu près le quart de leur volume normal et l'on remarque des traces d'inflammation dans l'intérieur de la capsule. Elle présente à sa partie interne une multiplication nucléaire, tandis que sa paroi propre est épaissie.

Le tissu conjonctif a proliféré d'une façon irrégulière, soit autour de certains tubes, soit autour de quelques glomérules. Ici il y a un amas de cellules embryonnaires ou de leucocytes, là une trame nouvelle de fibres conjonctives.

Quand il y a eu suppuration rénale et pyélite, l'hyperplasie et l'hypertrophie du tissu conjonctif sont beaucoup plus marquées. C'est autour des tubes urinifères que la prolifération conjonctive est la plus intense.

L'épi thélium des tubes contournés et des tubes droits subit la dégénérescence graisseuse, et en quelques points se voient des abcès. Ceux-ci se présentent ordinairement au milieu des tubes droits sous forme de zones arrondies, constituées par des cellules embryonnaires. Au centre de ces cellules, qui masquent les éléments du rein, se trouvent des gouttelettes de graisse. Le tissu rénal est frappé de nécrobiose.

Du côté du bassinet l'hyperplasie qui multiplie les fibres conjonctives, jointe à l'hypertrophie des fibres musculaires, amène graduellement une augmentation d'épaisseur de la paroi qui atteint le double ou le triple de l'état normal.

La troisième étape est caractérisée par l'atrophie du rein.

De deux choses l'une, ou bien cet organe a conservé sa forme ordinaire, et alors il possède encore une épaisseur notable, parfois même exagérée, ou bien il a été le siège d'une dilatation considérable, et, dans ce cas, il est réduit à une simple coque fibreuse. A-t-il conservé sa forme, il y a atrophie de la substance médullaire, la paroi du bassinet se rapproche de la zone vasculaire ; les tubes droits sont toujours déviés et aplatis ; la proli-

LITHIASE. 123

fération conjonctive existe encore et l'on constate de l'endardérite. La substance corticale est un peu moins épaisse, mais les lésions y sont intenses.

Perdus dans une masse compacte de tissu conjonctif qui les étreint, les tubes contournés sont difficilement reconnus. Par contre, les giomérules se voient très bien et semblent avoir subi la dégénérescence colloïde ou amyloïde. Ils sont transformés en petits blocs de tissu conjonctif dense.

Le rein, dans ces circonstances, est dur et scléreux. Jardet pense, vraisemblablement avec raison, que le parenchyme rénal doit être atrophié alors avant que le calcul n'oblitère l'uretère. Autrement l'hydronéphrose serait plus fréquente. Le tissu cirrhose et résistant ne peut plus céder à la poussée de l'urine retenue. J'ajouterai, comme argument à l'appui de cette manière de voir, que les mêmes lésions peuvent s'observer dans les cas où le calcul est bien loin d'obstruer entièrement l'uretère.

Quand le rein a été largement distendu, on reconnaît dans les régions les plus aplaties trois couches : une interne représentant le bassinet, une moyenne correspondant à la pyramide, et une troisième à la substance corticale. Le bassinet présente à sa surface interne des cellules cylindriques ; sa paroi renferme des fibres conjonctives et musculaires hypertrophiées. La couche externe est remarquable par l'atrophie de ses tubes et de ses giomérules. Quant à la couche moyenne, elle se continue en quelques points avec la couche interne. Les tubes sont aplatis, mais ils ont conservé par places leur revêtement épithélial. Les vaisseaux épaissis sont entourés de distance en distance par des fibres musculaires.

En résumé, les calculs déterminent dans le rein deux ordres de lésions : les unes ducs à la néphrite, les autres à la distension. Quand le processus irritatif tend à la suppuration, il modifie aussi bien l'épi thélium que le tissu conjonctif. Lorsqu'il

est lent et tend vers la sclérose, il n'affecte que le tissu conjonctif.

Outre les lésions fondamentales qui viennent d'être exposées avec les détails qu'elles méritent, il reste à signaler, pour compléter cette étude anatomo-pathologique, certaines particularités relatives aux altérations causées par les calculs des reins, soit dans le voisinage de ces organes, soit à distance, dans d'autres organes. Par exemple, l'atmosphère graisseuse ne reste pas étrangère au processus pathologique décrit plus haut. Les procès-verbaux d'autopsies signalent fréquemment l'hypertrophie du tissu adipeux qui la constitue'. Rayer avait déjà été frappé de cette particularité. C'est surtout au niveau du hile qu'elle atteint des proportions remarquables. Dans deux ou trois cas on a même trouvé de petits reins très atrophiés ou réduits à quelques débris, noyés au milieu d'une masse de graisse. Tel est le fait observé par Hartmann-.

Dans d'autres circonstances, au lieu de l'hyperplasie adipeuse, c'est une transformation sclérosique que l'on constate, dont la première conséquence est d'amener des adhérences entre l'enveloppe graisseuse et la capsule propre du rein. Cette induration, lorsqu'elle est accompagnée d'anépaississement considérable, donne même lieu à toutes les apparences d'une production de nature squirrheuse. Cette masse est alors constituée par du tissu fibreux très dense.

Comme lésions à distance, il y a lieu de signaler celles dont le second rein peut être le siège, et l'hypertrophie du cœur que certains auteurs croient pouvoir admettre.

J'ai déjà dit que l'autre rein pouvait, dans une proportion certainement inférieure à la moitié des cas, contenir lui aussi des calculs. Alors tout ce qui précède lui est simplement appli-

1. Bull, de la Soc. anal., 1868, p. 568, 1877, p. 59, et Mclchor Torres, /oc. cil., p. 184 et 310.