Voyez Ch. Robiu, Traité des humeurs, 1807, p

2. Crozant, Coliques néphrétiques et gravelle. Uoidn méd., juillcl 1851; 5: Ebstein, loc. cit..\). 167;

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ment bactériologique qui nous entraîne. GaJippe, ayant trouvé des micro-organismes dans les calculs, et spécialement dans les calculs urinaires, leur attribue un rôle prépondérant dans la formation de ces derniers, non pas seulement un rôle mécanique, mais une sorte d'action catalytique qui consisterait à provoquer le dédoublement et la précipitation des sels contenus normalement à l'état soluble dans l'urine*.

Cette tbéorie trouve un point d'appui dans les constatations faites par un certain nombre d'observateurs, l'elativement au rôle des parasites contenus dans la vessie. On n'ignore pas que l'extrême fréquence des calculs en Egypte et dans certaines autres contrées a été attribuée à l'envahissement de l'organisme humain par la filaria Bilharzia et à l'abondance de ce parasite dans le réservoir urinaire. 11 y a quelques années (1882) Zancarol, médecin d'Alexandrie (Egypte), a montré à la Société de chirurgie des préparations qui ne pouvaient laisser de doute sur la présence de nombreuses filaires au milieu de concrétions même volumineuses ! S'il est vrai que dans la vessie les parasites peuvent constituer le noyau d'une formation lithique, en est-il de même dans le rein? Est-on suffisamment fondé à attribuer le même rôle à des micro-organismes de dimensions bien inférieures à celles de la filaire ou de ses œufs ?

Il y a peu de circonstances oii les voies urinaires soient parcourues par un nombre aussi considérable d'éléments microbiens que dans les néphrites infectieuses, et cependant voit-on jamais ces migrations en masses compactes occasionner à bref délai une apparition de gravelle quelconque, phosphatique ou urique?

Il serait prématuré d'accumuler les objections. En attendant qu*il soit démontré que les micro-organismes contenus dans les concrétions n'y ont pas été simplement emprisoilnés au mo-

i. Galippc, BiUI. de la Sot. de biologie, 0 mars l88G cl Scni. iiiéd., 1880, p. 08.

ment de leur formation, on doit se tenir dans une grande réserve à l'égard de cette théorie, comme à l'égard de beaucoup de celles que la bactériologie a charge de vériiier.

Ce n'est pas seulement la gravelle urique qu'on a pu rattacher à l'uricémie. Les concrétions de cysline proviendraient de la même origine ; cette opinion s'autorise des conclusions de Frémy et de Pelouze pour qui cette substance serait un dérivé de l'acide urique. Elle a pour elle l'observation clinique, d'où résulte que les conditions d'apparition de ces deux formes seraient identiques. On peut encore citer en sa faveur leur coïncidence ou leur alternance sur un même sujet, mise en évidence par plusieurs auteurs, parmi lesquels je citerai particulièrement L. Desnos et Debout d'Estrées^

L'obscurité est plus grande relativement à h gravelle oxalique, quoique la majorité des cliniciens en fasse encore une émanation de la diathèse urique. Y a-t-il seulement élimination de l'acide oxalique ingéré avec certaines substances qui en contiennent une grande quantité, telles que l'oseille, les tomates, le cresson, les haricots verts, les groseilles rouges, les oranges, la pulpe de pomme, les raisins, le gingembre, l'écorce de cannelle, et bien d'autres d'un emploi moins usuel? Au contraire la production en excès de l'acide oxalique doit-elle être attribuée aux transformations que subissent dans l'économie diverses substances animales ou végétales? Les principaux défenseurs de cette dernière opinion, du moins parmi les plus modernes, Owen Rees, Golding Bird, Gallois, Debout, considèrent l'acide oxalique comme un dérivé de l'acide urique et comme un produit d'oxydation plus avancée.

Ne sait-on pas en plus qu'il peut exister en même temps de la gravelle oxalique et de la gravelle urique, et que celle-ci a des connexions certaines avec la goutte? Quel que soit le se-

]. Debout (d'EsU'écs), Observations de (jvavelles rares recueillies a Conirexéville, Ami. de la Soc, d'hydrol. inéd. de Paris, 1871-1872, t. XVII.

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cret des mutations chimiques dont le dernier terme est la formation de l'oxalate de chaux éliminé à l'état de sable ou de concrétions, la signilication clinique de ce fait paraît suffisamment révélée. Qu'on me permette de m'en tenir là et de renvoyer, pour l'étude de cette question intéressante, aux travaux déjà cités de Lancereaux, de Lecorché, de Debout, de Ebstein.

S'il est vrai que la gravelle phosphatique reconnaisse pour cause ordinaire l'état inflammatoire des premières voies urinaires, il y a lieu de faire une petite place dans sa pathogénie à l'élimination en excès des sels phosphatiques, sous l'influcnee d'une modification générale de l'organisme correspondant à ce que Bouchardat avait jadis nommé la phosphiostasej et dont l'expression finale serait la phosphaturie. Que dans ces conditions il y ait précipitation des sels en excès, rien de surprenant, surtout si cette élimination détermine un peu d'irritation de la face interne des tubuli, des calices et du bassinet. Il est donc aisé de comprendre que plusieurs auteurs, tels que Bence Jones, R. Leroy (d'Etiolles), Mialhe et Debout aient reconnu l'existence d'une gravelle phosphatique primitive, à côté de la gravelle phosphatique secondaire.

Contre celle-ci nulle objection à élever; elle rallie l'unanimité des observateurs et s'explique par la fermentation ammoniacale de l'urine. Que cette dernière soit due exclusivement à l'action des micro-organismes ou qu'elle se rattache à quelque autre influence, peu importe. Ce qui est bien positivement connu, c'est que les phénomènes chimiques qui y aboutissent commencent par la décomposition de l'urée en eau et en carbonate d'ammoniaque; puis vient la formation du phosphate ammoniaco-magnésien insoluble, par l'adjonction au phosphate de magnésie soluble de la base du carbonate d'ammoniaque. De plus, dans l'urine devenue alcaline le phosphate de chaux perd sa solubilité et se précipite à son tour. Les mêmes conditions déterminent la formation ou la précipitation du

carbonate de chaux, mais avec une fréquence et une abondance moindres.

Pour de plus amples détails on fera bien de consulter lés ouvrages déjà signalés.

Après ce résumé de la pathogénie de la lithiase urinaire, l'étude de Vétiologie proprement dite ne m'arrêtera également que peu de temps. Elle offre à examiner successivement l'influence de l'hérédité, de l'âge, du sexe, des causes hygiéniques. Les causes accidentelles, telles que les traumatismes, ne seront pas oubliées dans cette revue.

L'hérédité, affirmée par Fernel, Frank, Prout, n'était pas

admise sans réserve par Civiale. Cependant il semble que ce

soit un des points les mieux établis de l'histoire de la lithiase.

Marest, Desnos, ont cité des cas de gravelle cystique atteignant

des frères ou des sœurs. Multiplier les exemples est inutile. La

transmission directe, la coexistence chez des collatéraux, n'ont

pas lieu de surprendre plus dans l'espèce que pour l'arthritisme.

Or la gravelle n'es t ellepas une des manifestations de cette diathèse?

La statistique de Debout mérite cependant une mention.

Sur 583 cas, il a noté très nettement 191 fois l'influence

héréditaire. Que dire contre cette proportion de plus d'un tiers?

Les considérations auxquelles je me suis livré ailleurs, à

l'occasion de l'influence de Vâge, trouveraient peut-être encore

mieux leur place dans cet ouvrage. Il s'agit cependant, dans la

statistique de Civiale, prise comme base principale de mes

appréciations, de la lithiase vésicale encore plus que de la

lithiase rénale. Malheureusement on manque de documents

pour établir la fréquence relative de la gravelle, fine ou grosse,

et des calculs proprement dits, aussi bien dans la vessie que

dans les reins, autrement dit, des concrétions éliminées et des

concrétions retenues dans les réservoirs urinaires. En dépit de

cette lacune regrettable, il y a un fait qui ressort de l'observation

clinique, c'est que, par opposition à ce qu'on voit pour les cal-

LITHIASE. loi

culs de la vessie, la fréquence absolue des diverses formes de la gravelle et de la lithiase rénale à grosses concrétions est certainement plus grande chez les adultes que chez les enfants, à condition toutefois de laisser de côté l'infiltration uratique des reins chez les nouveau-nés et de ne la considérer que comme un phénomène passager, presque physiologique*.

Il faut cependant se garer d'une fausse interprétation à laquelle on serait exposé, si l'on tenait compte exclusivement de l'époque de la vie où l'on observe les gros calculs des reins, où surtout on peut être appelé à y porter remède. C'est ordinairement dans les autopsies d'adultes ou de vieillards qu'on rencontre ces pierres; c'est presque toujours sur des sujets arrivés à leur développement complet qu'on a pratiqué jusqu'ici la néphrolithotomie. Il n'en est pas moins vrai que souvent sans doute il s'agissait de calculs dont la première formation remontait à l'enfance. Dans trois cas, sur quatre opérations de ce genre que j'ai faites, j'en ai acquis la certitude, et je ne doute pas qu'en procédant à la recherche minutieuse des antécédents on n'arrive fréquemment à reconnaître que les premiers signes révélateurs de la lithiase rénale dataient d'une époque très éloignée. La proposition émise plus haut, relativement à la fréquence des concrétions et des calculs des reins dans la première période de la vie, est donc sujette à revision. Il ne serait môme pas impossible qu'une étude plus attentive des faits ne la modifiât dans une large mesure.

Cependant il n'est pas permis de négliger l'opinion de Civiale et de Durand-Fardel qui ont affirmé la rareté de la gravelle et des coliques néphrétiques dans nos climats, du moins chez les enfants. La statistique de Durand-Fardel, qui porte sur 280 graveleux de la classe aisée, est un document d'une réelle valeur. Les âges se répartissent de la manière suivante :