Rosenstein, lor.. cit

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caillots fibrineux, couverts parfois de petits cristaux, qui indiquent des hémorrhagies capillaires ; la quantité d'albumine est relativement faible. En outre, on peut trouver, immédiatement après l'émission, une riche collection de cristaux d'acide urique, quand ils forment, par leur prédominance, des concrétions, ou bien quelques cristaux d'oxalate de chaux, et, en plus petit nombre, d'urate d'ammoniaque. Au milieu d'eux on trouve alors quelquefois des noyaux un peu plus gros, stratifiés, à surface polie, du volume d'une tête d'épingle et qui ne sont autres que de très petites agglomérations de concrétions en voie de formation. Ces signes fournis par l'urine existent souvent en l'absence de toute douleur bien accusée; aussi, naturellement, passent-ils souvent inaperçus. De temps en temps, au milieu des symptômes fébriles généraux, se présentent quelques modifications remarquées par le malade ; en même temps Turine diminue sensiblement de quantité, elle devient d'un rouge foncé ; tantôt il se forme de riches sédiments pendant le repos, tantôt, ce qui

n'est pas rare, ils sont à peu près nuls « Un peu plus tard,

des signes objectifs, que le malade est souvent le premier à remarquer, indiquent une menace plus sérieuse encore. En se refroidissant, l'urine laisse déposer sur les parois du vase qui la contient une couche grenue de cristaux d'acide urique. Parfois cette précipitation peut être provoquée par l'addition de quelques gouttes d'acide nitrique. Lorsqu'elle n'a pas lieu spontanément, l'apparition au bout d'un certain temps, à la surface du liquide, d'une couche cristalline très mince et irisée, doit être regardée comme un indice d'excès d'acide urique.

Ces modifications de l'urine sont très fréquemment des avantcoureurs de lithiase confirmée. La raison pour laquelle j'en ai parlé ici, c'est qu'ils peuvent coïncider avec la lithiase graveleuse ou calculeuse latente, et corroborer dans une certaine mesure quelque autre circonstance dont la valeur symptomatique risquerait fort d'être absolument nulle, si elle restait isolée.

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B. JÂlhiase confirmée. Symptômes habituels. — Par symptômes habituels, je désignerai avec L. Desnos ceux qui, dans la très grande majorité des cas, permettent de poser nettement le diagnostic de lilhiase graveleuse ou calculeuse confirmée, mais sans affecter le caractère d'accident, que je réserve à l'hématurie, aux coliques néphrétiques et aux manifestations urémiques. Ces symptômes sont de trois ordres : d'une part Vexpulsion de sables, de graviers et de petits calculs dans des conditions qu'il faudra déterminer; d'autre part, les troubles de la miction ei les douleurs localisées dans l'appareil urinaire; enfin certaines actions à distance, provoquées par l'irritation rénale.

L'état pathologique imminent, que décèle l'excès persistant d'acide urique, s'affirme par la formation dans l'appareil urinaire d'une poussière fine, qui se dépose immédiatement après la miction sur les parois du récipient, sans pourtant y adhérer. Sa coloration varie depuis le jaune pâle jusqu'au rouge brique. Terne lorsqu'elle est constituée par des urates, elle est brillante et cristalline quand elle l'est par de l'acide urique non combiné. La quantité émise à chaque miction n'est presque jamais la même. Des circonstances parfois difficiles à saisir l'augmentent ou la diminuent incessamment.

Dans une forme plus accentuée de la maladie, c'est du sable proprement dit ou des graviers de volume variable, que l'urine charrie et laisse déposer. Beaucoup de ces derniers ont des dimensions ne dépassant pas celles d'une tête d'épingle ou d'un grain de chènevis. Souvent ils sont comparables par leur volume à un noyau de cerise, à un petit haricot. Des dimensions plus considérables s'observent plus rarement. On peut citer des faits très curieux, même extraordinaires, à cet égard.

Voici d'abord une observation qui m'est personnelle. Elle date du mois de novembre 1884 :

Obs. XI. — Expulsion de ■[4t calculs volumineux par Vurèthre.

Je fus appelé un jour auprès d'un monsieur qui venait d'éliminer par l'urèthre sept calculs ayant les dimensions d'une petite noisette. C'était un homme de 57 à 58 ans, de haute taille (1"88), dont les organes génitaux étaient développés en proportion.

Un calcul du même genre occupait la fosse naviculaire et se montrait entre les lèvres du méat distendues. En arrière de ce calcul il y en avait un chapelet de six autres dans l'intérieur du canal, échelonnés à de petites distances. Le débridement du méat permit à la première concrétion de s'échapper au dehors. Elle fut suivie par les autres, mais il fallut en faciliter la sortie par des pressions d'arrière en avant à travers la paroi inférieure du canal. Plusieurs ne furent expulsées qu'avec difficulté à cause de leur volume un peu plus grand. Il y en eut ainsi 14 éliminées successivement.

Les plus volumineux de ces calculs ont 15 millimètres de diamètre, soit environ 45 millimètres de circonférence, les plus petits 8 millimètres de diamètre. Le poids des huit que j'ai chez moi est de

10 grammes à l'état sec, ce qui permet d'évaluer celui des quatorze à environ 17 à 18 grammes à l'état sec.

Le malade avait eu à plusieurs reprises de la gravelle fine. Une fois il avait été atteint d'hématurie brune, après une marche prolongée.

11 n'était donc pas douteux qu'il ne fût atteint de lithiase rénale, mais l'expulsion de ces calculs n'avait été ni annoncée, ni accompagnée par des mictions sanguinolentes ou par des coliques néphrétiques. Elle s'était faite sans douleur, et comme, d'autre part, aucun signe n'avait annoncé la présence de ces concrétions multiples dans la vessie, il était assez difficile de savoir au juste depuis quand elles avaient parcouru l'uretère. Leur surface dépourvue de facettes devait cependant faire supposer qu'elles avaient séjourné quelque temps dans le réservoir urinaire : en revanche leur volume à peu près égal indiquait qu'elles dataient à peu près toutes de la même époque. Le malade avait simplement éprouvé au mois d'août précédent quelques picotements au bout de la verge.

Les efforts faits par la vessie pour se débarrasser de ces corps étrangers, la distension excessive que lui avait fait subir l'obstruction du canal, furent cause d'une paralysie complète qui nécessita un cathétérisme biquolidien pendant plus de deux mois. Dans les premiers

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jours il se déclara un peu de cystite et une légère pyélo-néphrite gauche, que révélait la sensibilité à la pression le long de l'uretère et dans la région lombaire. Fièvre légère tous les après-midi.

Au bout d'un mois la vessie commença à reprendre peu à peu ses fonctions. Elle les avait recouvrées entièrement après deux mois et demi. L'exploration de cet organe faite à ce moment montra qu'elle ne contenait plus de calculs. Le rein gauche n'était plus douloureux.

Depuis l'expulsion de ces calculs, les hématuries et la gravelle ont entièrement cessé. L'état général du malade est resté excellent, quoiqu'il soit diabétique.

Des exemples du même genre ont été rapportés antérieurement par plusieurs auteurs. Christine cite le cas d'un homme qui rendit sans souffrances, en vingt-quatre heures, 18 calculs gros comme des noisettes. Le sujet mentionné par Beverowick * en avait expulsé 25 à peu près des mêmes dimensions.

Enfin voici des faits encore plus extraordinaires qui frisent l'invraisemblance. Une femme dont parle Fourcroy expulsa en urinant deux concrétions du volume d'une noix ; Fabrice de LIilden a vu un enfant éliminer des pierres grosses comme une châtaigne ou une noix. On a même pu comparer à un œuf de poule ou à un œuf d'oie celles qu'ont rendues certains sujets. Le musée de l'ancienne Faculté de Strasbourg contenait un calcul de 43 lignes et demie de circonférence (10 cent.) et de 14 lignes et demie de diamètre (0,0555) qui s'était échappé spontanément de l'urèthre d'un homme ^

Évidemment il faut donner à ces faits une interprétation spéciale. Il s'agissait sans doute pour quelques-uns de pierres vésicales très bien tolérées et expulsées après dilatation graduelle du canal de l'urèthre. Cette remarque s'applique forcément à tous les cas où les diamètres des calculs étaient notablement supérieurs à ceux de l'uretère.

1. Joh. Beverovicii De calcula renum et vesicœ. Liigd. Balavorum, 1658.

2, Conipendium de médecine pratique, t. IV, p. 590.

Lorsqu'au contraire le nombre des concrétions est très considérable, sans que leurs dimensions soient très exagérées, s'il est vrai qu'elles peuvent provenir de la vessie, où elles auraient séjourné un long temps, il se peut qu'elles descendent directement d'un rein dont le bassinet et les calices auraient été transformés par une dilatation graduelle en un véritable magasin à pierres.

Le nombre des concrétions est ordinairement en raison inverse de leur volume. Des exemples de multiplicité extraordinaire ont été rapportés. Golding Bird et Durand-Fardel ont signalé comme très spéciaux les cas oii les sujets rendent très fréquemment, ou même tous les jours, de petites billes d'acide urique, d'une régularité remarquable, lisses comme des dragées, d'un jaune pâle ou légèrement rosé, de dimensions égales à celles d'une graine d'anis ou d'un noyau de cerise. La quantité de ces billes expulsées dans un laps de temps de quelque durée finit par être énorme. La facilité ordinaire de l'expulsion et l'absence de tout dépôt de sable urique dans l'urine font de ces cas une classe un peu à part.

Zugenhorn cite un malade qui rendit 80 concrétions dans l'espace de quatre à cinq jours. Des exemples plus curieux encore sont rapportés par Chopart. Dans un cas 300, dans un autre 400 graviers furent expulsés en cinq jours. A la suite d'une seule miction il en compta 600 fournis par un malade. Un moine en urinait chaque jour une once et demie, et cette émission incessante .finit par atteindre 6 livres et demie. Le sujet cité par Cattier avait vu sortir de son urèthre plus de 2000 calculs en quelques années.

Ces faits ne peuvent être cités qu'à titre d'exceptions. Dans la moyenne on doit dire que l'émission caractérisque de la gravelle est représentée par du sable fin ou gros, par de petites concrétions de la grosseur d'une tête d'épingle ou de petits grains de sable de rivière. Au delà de ces proportions on entre dans le domaine de la rareté ou de l'invraisemblance.

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Lorsque la gravelle est phosphatique, les graviers sont remarquables par leur irrégularité, par leur coloration d'un blanc franc ou tirant sur le gris. Rarement leur volume est considérable, mais leur nombre peut être très grand. La formation des concrétions est incessante chez quelques sujets et il en est de même de leur expulsion. Certaines circonstances permettent de s'assurer qu'il s'agit bien de formations lithiques rénales et non vésicales.

Par exemple un jour j'avais fait une taille périnéale et extrait deux calculs assez volumineux accompagnés de plusieurs autres plus petits, tous de nature évidemment phosphatique. Par l'exploration très complète de la vessie avec le doigt (la maigreur du sujet facilitait cette exploration) j'acquis la conviction qu'il n'y restait plus rien. Or pendant les quatre ou cinq jours qui suivirent, l'urine entraîna continuellement des concrétions blanches qu'on retrouvait sur le lit. On ne pouvait douter qu'elles ne descendissent des reins oiileur formation était incessante et où probablement il y en avait un grand nombre accumulées.

Les caractères de l" urine ont une signification importante dans les formes de lithiase exemptes de complications. Dans la gravelle urique, uratique, oxalique, cystique, xanthique, ce liquide garde ordinairement des apparences normales, à cela près qu'il peut être plus foncé. Sa densité et son acidité ne sont augmentées que lorsqu'il est saturé d'acide urique ou d'urates dissous, en même temps qu'il charrie du sable ou des graviers qui se déposent.

Les caractères normaux de l'urine pourraient se retrouver encore dans la gravelle phosphatique d'origine phosphaturique, si tant est que celle-ci dût être admise sans réserve; mais comme la condition pathogénique fondamentale de la gravelle phosphatique ordinaire consiste dans un état phlegmasique plus ou moins nettement accusé des voies supérieures, l'urine

est forcément alcaline ou au moins neutre, trouble, chargée de cellules épithéliales, de débris de tubuli ou de leucocytes en plus ou moins grand nombre. De nombreux globules sanguins se voient au milieu de ces derniers, lorsque les surfaces enflammées et congestionnées laissent exsuder une petite quantité de sang.

A partir du moment oii la lithiase acide provoque dans les reins, les uretères ou la vessie une réaction inflammatoire, les caractères normaux de l'urine disparaissent peu à peu dans une mesure proportionnelle à la profondeur, à l'étendue et aussi à la nature des altérations engendrées par la phlegmasie. Ces modifications ont cependant encore leur valeur, non plus comme propres à faire reconnaître telle ou telle forme de lithiase, mais au point de vue du diagnostic des complications. Il n'y a pas lieu d'insister davantage en ce moment sur ce point très important dans la pratique.

Les troubles de la 7niction et les douleurs occupent une large place dans l'histoire de la lithiase rénale. On a vu que, dans un nombre de cas relativement considérable, les uns et les autres sont nuls, qu'il s'agisse de gravelle simple ou de calculs volumineux. J'avoue que j'ai un peu de peine à croire que, dans cette dernière circonstance, il ne se produise à aucun moment de la vie des indices capables de mettre sur la voie. Il me semble difficile qu'une observation attentive, armée de moyens variés d'examen, rendue plus minutieuse, plus analytique, plus fine, par une connaissance plus approfondie des signes, s'exerçant sur un malade suivi de près, exploré avec soin par la palpation et par la percussion, n'arrive pas à pénétrer le secret de certains troubles de la santé que doit forcément occasionner de temps à autre la présence de calculs nombreux ou volumineux dans des organes aussi importants que les reins. Mais il faut bien, jusqu'à nouvel ordre, accepter les faits tels qu'ils sont rapportés par des observateurs d'une valeur indiscutée et admettre avec eux que la lithiase rénale peut rester tout à fait latente.

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. Ordinairement elle donne lieu à des troubles de la miction et à des douleurs. L'irritation du rein peut déterminer la fréquence exagérée de la miction, par suite d'une action réflexe à rebours de celle qui se manifeste lorsque c'est de l'urèthre ou du col de la vessie que part l'excitation ; mais au fond le phénomène est le même. Déjà signalée par Rayer et peut-être connue avant lui, cette influence sympathique descendante n'est pas spéciale à la lithiase. Il faut que dès maintenant, par anticipation, elle soit signalée comme commune à beaucoup d'affections rénales, quoique plus ordinairement connexe aux états irritatifs, névralgiques ou inflammatoires. C'est une notion devenue banale pour ceux qui s'occupent particulièrement des maladies des voies urinaires, mais qui n'est pas assez répandue dans la masse du public médical*. Tout récemment Guillet présentait à la Société anatomique les pièces provenant d'un individu mort dans le service de M. le professeur Guyon, à la suite d'hématurie persistante et d'accidents urémiques. Un calcul engagé dans l'orifice supérieur de l'uretère avait occasionné pendant la vie une cystalgie très pénible en même temps qu'une vive sensibilité que réveillait le toucher rectal au niveau de l'embouchure vésicale de l'uretère^-

La dysiirie est donc loin d'être toujours l'indice de la descente d'un ou de plusieurs graviers dans la vessie, ni même de leur passage dans l'uretère. Transitoire ou permanente, elle doit attirer l'attention aussi bien vers les reins que vers le réservoir urinaire.

Parfois elle est accompagnée de polyurie simple, indépendante de la néphrite interstitielle possible à la longue. Cependant la persistance de ce symptôme le rendrait suspect, surtout si l'urine perdait un peu de sa limpidité. A plus forte raison ne