Guillet, Bull, de la Soc. anal., séance du 28 déc

pourrait-on plus conserver de doute, si la polyurie devenait franchement trouble. On se trouverait en présence d'une complication fréquente et prévue.

On a signalé aussi Voligurie ou diminution de la quantité normale des urines; mais, en dehors des cas où elle survient brusquement, pour ne durer que peu de temps, et surtout de ceux où elle accompagne une crise douloureuse, je ne crois guère à l'oligurie permanente par simple irritation, d'ordre purement nerveux, et en pareille circonstance je songerais à l'existence d'une néphrite interstitielle. L'analyse de l'urine révélerait sans doute en même temps la diminution de la quantité d'urée éliminée.

La dysurie peut encore coïncider avec l'oligurie, comme avec la polyurie. Quant à Vanurie absolue, il en sera question plus tard et d'une façon toute spéciale, parce qu'elle correspond à un accident d'une extrême gravité consistant dans la suppression complète de la sécrétion urinaire ou dans l'obstruction d'un uretère par un calcul. Le cathétérisme et la palpation abdominale permettront de la distinguer sans peine de la rétention de l'urine dans la vessie.

L'étude de la douleur dans la lithiase rénale m'arrêtera plus longtemps.

Indépendamment du syndrome décrit sous le nom de coliques néphrétiques, la douleur est un symptôme habituel de la lithiase rénale, symptôme modifié ordinairement dans sa modalité par le degré de l'affection ; mais, s'il est permis de dire qu'elle est généralement en rapport avec la variété de lithiase dont souffre le sujet, il s'en faut que ce rapport soit constant. C'est, ainsi qu'il a déjà été dit plus haut, une des raisons pour lesquelles j'ai cru devoir confondre toutes ces variétés dans une description commune. Outre les cas sans symptômes, auxquels a été consacré un paragraphe, il y a lieu de signaler de suite ce qu'on pourrait appeler les cas à rapport inverse de l'intensité

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de la douleur et du volume des concrétions. Tel calcul à grandes dimensions ne provoquera que peu de souffrances, tandis que quelques petits graviers seront suffisants pour rendre l'existence intolérable.

Le premier des malades auxquels j'ai pratiqué des opérations sur les reins offrait justement un exemple de douleurs exagérées. Il ne pouvait plus se tenir debout, ou se traînait péniblement, le corps incliné en avant. Il fut guéri par le débridement de la capsule propre du rein et par des ponctions exploratrices profondes, dont le résultat fut de déplacer de petits graviers enclavés et d'en provoquer l'élimination. L'observation sera insérée plus loin en entier, à l'occasion du traitement.

On peut prévoir, d'après ce qui précède, que l'élément douleur offre dans ses localisations, ses variétés et son intensité une capricieuse irrégularité. Il n'échappe cependant pas à une description générale ; seulement ce qui va suivre ne visera que la moyenne des cas. Ici la clinique permet de faire une distinction entre la simple émission de sable et la gravelle à grosses concrétions ou la lithiase proprement dite. Dans la première hypothèse, ou les symptômes manquent complètement et les modifications de l'urine attirent seules l'attention, ou ils ne manquent pas, et alors ils se signalent par une assez grande constance à l'endroit de leur nature et de leur intensité. La douleur, en particulier, consiste dans des sensations plus ou moins pénibles du côté des régions lombaires. Je dis des régions lombaires, parce que fréquemment ces sensations sont diffuses, bilatérales, et semblent avoir leur siège encore plus dans les masses musculaires que profondément dans les reins eux-mêmes. Cette particularité est importante à noter; elle fournit la preuve que, d'une façon générale, ce caractère de bilatéralité n'autorise pas à exclure dès l'abord une affection rénale des hypothèses du diagnostic.

Le plus souvent cependant il y a au moins prédominance

d'im côté sur l'autre ou localisation unilatérale précise. (Il s'agit toujours, qu'on se le rappelle, de lagravelle sablo7ineuse\) Il y aura lieu d'insister plus loin sur les irradiations des souffrances causées par la lithiase calculeuse; mais par anticipation je dois signaler la possibilité de ces phénomènes douloureux à distance dans les cas les plus simples. J'observe en ce moment une dame qui a tout récemment éliminé une petite quantité de sable. Pendant la journée qui a précédé cette expulsion elle avait éprouvé, en même temps que de la pesanteur dans les lombes, des sensations douloureuses dans les deux régions fessières, le long des nerfs sciatiques et jusqu'à la plante des pieds, avec prédominance du côté droit.

L'intensité de ces sensations pénibles n-e va pas jusqu'à une véritable souffrance. Quelquefois elles se réduisent à un simple engourdissement. Leur persistance seule crée un état fâcheux ; mais le plus souvent elles cèdent à l'élimination des sables accumulés dans les reins, lors même que celle-ci se prolonge pendant un certain temps. C'est l'indice que la débâcle commencée continue régulièrement et que l'engorgement des tubes se dissipe peu à peu.

Par contre leur retour est une menace que comprennent bien les malades sujets à ces accidents. Lorsqu'elles se prolongent au delà de l'émission du sable, il faut en conclure que celle-ci a été incomplète. Parfois cependant elles doivent être attribuées à un état de sensibilité vague engendrée par la fréquence des crises, entretenue par la susceptibilité nerveuse du malade et ayant son siège dans les plexus rénaux. On peut alors dire que la souffrance devient une sorte d'habitude en corrélation avec un tempérament spécial.

Le mot néphralgie est légitimement applicable à cette sorte d'hyperesthésie du rein, que celle-ci soit symptomatique ou

'}, Lp mot sciblon, peu usité, désigue un sable fin, très menu.

idiopathique. À roccasion du diagnostic, il y aura lieu de discuter sa véritable signification.

Si la gravelle est constituée par des graviers, si les reins contiennent des concrétions dignes du nom de calculs, la sensation pénible devient douleur et celle-ci est causée dans un cas par la difficulté de l'expulsion, dans l'autre par la rétention définitive. Son intensité s'accroît en proportion, ses variétés s'accusent davantage, son siège se précise. Elle devient nettement unilatérale et correspond au rein affecté. S'il se peut qu'elle occupe le côté opposé, cette particularité comporte plusieurs interprétations. Ou c'est une douleur de nature réflexe, ou elle est l'indice d'une altération de l'autre rein, autre que la lithiase.

Ce n'est pas seulement en se plaçant au point de vue théorique qu'on a pu parler de douleur réflexe. Celle-ci existe ordinairement chez les sujets dont les souffrances sont très vives, mais alors elles ont le caractère d'une irradiation. Isolées de toute manifestation du côté malade ou plus intenses que celles qui se rattacheraient à la lithiase, comme dans le cas cité parMelchor TorresS elles devraient être considérées comme un phénomène tout à fait insolite, si elles ne pouvaient recevoir une interprétation différente. Le cas, en effet, était complexe, et le rein où il n'y avait pas de calculs était le siège d'altérations très prononcées.

Dans les cas bien caractérisés de lithiase, la douleur occupe ordinairement une zone étendue verticalement de la dixième côte à l'épine iliaque postéro-supérieure, transversalement de la masse sacro-lombaire au flanc. En un mot elle correspond à peu près aux limites du rein lui-même, mais en les débordant de tous côtés. Le malade sait bien qu'il a un maximum situé profondément ; car lorsqu'on lui demande d'en fixer lui-même