Melchor Torres, Th. citée, p

le siège, après avoir parlé d'abord des irradiations, qui le frappent beaucoup et qui sont souvent faciles à préciser, il porte ses doigts au niveau de la douzième côte, en dehors de la masse sacro-lombaire, et lorsqu'il ne peut pas réveiller par une pression limitée à ce point le maximum dont il connaît pourtant bien la place, il étale la main sur toute la zone indiquée à l'instant et dit : « Cest tout cela qui me fait mal. «

Il y a cependant une variété de la douleur bien capable de donner le change, c'est celle qui prend tous les caractères d'un point névralgique. Il semble qu'on soit en présence d'une névralgie lombo-abdominale à point postérieur prédominant, et la confusion est d'autant plus facile qu'il y a chez certains sujets des irradiations dans la paroi abdominale, dues, à n'en pas douter, à un état douloureux des branches abdomino-génitales. Aussi suis-je très disposé à penser que c'est réellement dans ces dernières que siègent alors les souffrances principales et que celles-ci ne sont que la conséquence directe ou indirecte de l'état douloureux plus sourd, moins précis, du rein lui-même. Il y a une analogie à établir entre ces faits et ces névralgies intercostales coïncidant avec la congestion pulmonaire ou bronchique et, plus souvent encore, avec le catarrhe aigu de l'estomac ^ Ces affections, non douloureuses par elles-mêmes, éveillent dans les nerfs intercostaux une sensibilité anormale ; de même, et à plus forte raison, l'irritation sourde du rein par les calculs engendrerait dans les branches voisines du plexus lombaire une hyperesthésie à points fixes d'origine réflexe ou sympathique.

Si les calculs provoquaient dans le rein une phlegmasie interstitielle à tendance suppurative ou une pyélite avec distension, si surtout l'inflammation avait gagné l'atmosphère cellulo-

1. L. Desnos, Névralgie intercostale, Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XIX, p. 145.

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graisseuse, ce n'est plus à une influence réflexe qu'il faudrait attribuer l'état douloureux des branches lombaires, mais à une véritable névrite par propagation.

Le soulagement que tirent certains malades des incisions exploratrices qui s'arrêtent à la surface du rein, fournissent un argument en faveur de cette interprétation de la douleur dans quelques cas. Plusieurs auteurs l'attribuent sans hésitation à la section des branches du plexus lombaire \

Même d'une intensité médiocre les douleurs restent rarement limitées à la zone rénale. Elles offrent ordinairement des irradiations, parfois à grande distance, très intéressantes à étudier. Et d'abord, il est bon de savoir que ces douleurs par irradiation peuvent se manifester isolément, alors que la région rénale reste indolore. Cette remarque ne s'applique pas seulement à la lithiase; elle est encore exacte pour certaines autres affections du rein. J'ai fait récemment la néphrotomie à un malade qu'on avait traité pendant plusieurs mois pour une sciatique. Or il était atteint en réalité d'une pyélo-néphrite suppurée de cause indéterminée, et, chose curieuse, après avoir abandonné la cuisse où elles étaient apparues tout d'abord, les douleurs étaient remontées vers la région lombaire et s'y étaient fixées depuis quelque temps.

II en est de même dans le cas de lithiase. Les premières manifestations douloureuses occupent souvent la région fessière et la partie postérieure de la cuisse. L'erreur est facile tout d'abord et ce n'est que par l'adjonction de quelque symptôme plus net que la maladie se caractérise ultérieurement.

Les irradiations le long du nerf sciatique sont quelquefois accompagnées d'une sensation d'engourdissement et même d'une pseudo-paralysie de la cuisse correspondante. Elles peuvent descendre plus bas, vers les genoux et jusqu'à la plante

\. Dickenson, Rénal and urinary affections, p. 919.

15/i AFFECTIONS DES REINS.

des pieds. Outre ces irradiations, les plus fréquemment signalées ont lieu vers l'uretère, les testicules, les grandes lèvres. Quelquefois le maximum est placé par le malade sur le trajet de l'uretère dans un point plus ou moins fixe, plus ou moins précis. 11 prétend même sentir le déplacement du gravier à mesure qu'il descend. Ma conviction est que ces sensations ne méritent pas toujours créance et qu'il ne faut pas se ha 1er de conclure qu'on a affaire à un calcul engagé dans l'uretère, parce que les douleurs semblent avoir leur plus grande intensité dans quelque point de son trajet. Durand-Fardel a observé un sujet chez qui le retour des douleurs occasionnait chaque fois une tuméfaction manifeste du testicule, phénomène très curieux, tellement rare que je ne le crois pas signalé par d'autres auteurs. Je l'ai constaté une fois dans des circonstances dignes d'être rapportées.

De deux confrères appelés auprès d'un malade, l'un avait diagnostiqué une attaque de coliques néphrétiques, l'autre une épididymite. Celui-ci s'appuyait sur ce qu'il avait trouvé le testicule très gonflé au moment de la crise. Le premier avait été frappé surtout par le siège des douleurs. Elles correspondaient bien au trajet de l'uretère, mais leur maximum ne s'éloignait guère de la partie inférieure de ce conduit.

x4ppelé en consultation pour trancher le différend, après la cessation de la crise, je constatai un point douloureux très net sur le trajet de l'uretère, mais très bas, dans la fosse iliaque. Quant au gonflement du testicule, il avait presque entièrement disparu. Néanmoins, comme le confrère qui l'avait observé était très affirmatif, je conclus dans le sens de coliques néphrétiques accompagnées d'un phénomène insolite dont j'ignorais même la possibilité. L'examen de l'urine, négatif jusque-là, corrobora fort heureusement mon diagnostic. Dans le liquide rendu devant nous par le malade nous trouvâmes un très petit gravier enrobé d'un grumeau dense de mucus. Quel-

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ques petits grains s'étaient déposés dans le fond du vase.

Le gonflement de l'épididynie, quoique extrêmement rare, doit donc être admis. La rétraction du testicule l'est depuis longtemps et avec raison.

Après le gonflement de l'épididyme on peut citer, à titre encore plus exceptionnel, la suppuration du testicule signalée par Morris comme conséquence d'une lithiase rénale à symptômes purement vésicaux. Cette dernière circonstance doit rendre très réservé dans l'interprétation de ce fait. (Morris, loc. cit,, p. 446.)

Les irradiations peuvent se faire encore vers la vessie, l'urèthre et même l'extrémité de la verge, même avant que les graviers soient parvenus dans le réservoir urinaire. Vers l'hypochondre, le flanc, le pli de l'aine, la partie inférieure de la paroi abdominale, elles s'observent fréquemment. On en a noté également dans les régions hépatique, splénique, gastrique. Un des malades à qui j'ai extrait un calcul rénal se plaignait vivement de crises de gastralgie. Chez lui justement le calcul, faisant saillie en avant, pouvait se sentir derrière l'estomac. Exceptionnellement il se produit des manifestations à distance vers la tête, les épaules et divers points de la poitrine. Plus exceptionnellement encore la douleur siège dans le côté opposé du corps \

Si généralement ces irradiations coïncident avec les douleurs principales, elles peuvent, non seulement, comme il a été dit plus haut, exister seules, mais persister isolément après la cessation de ces douleurs. Leur intensité est quelquefois prédominante, comme leur durée.

La nature des douleurs n'est pas toujours la même. Elles sont lancinantes souvent, plus souvent encore pongitives. Certains malades les comparent à un pincement, à une brûlure.

1. KaowIey^Thornton, Med. Times and Gaz. 1885, vol. II, p. 10,

Lorsqu'elles acquièrent une grande violence, on ne peut dire qu'une chose, c'est que c'est la souffrance à sa plus haute expression, tout à fait analogue à celle des coliques néphrétiques, et en réalité il n'est pas facile d'établir une différence entre ces dernières et les phénomènes douloureux liés à l'existence de calculs enclavés dans les reins. Dans l'un et l'autre cas, la nature des crises est la même; ce sont les mêmes irradiations, les mêmes exacerbations périodiques. Le point de départ seul est différent. Lorsque le gravier est engagé, le maximum occupe un point quelconque du trajet de l'uretère ; lorsqu'il tend seulement à s'engager et qu'il est dans le bassinet, ce maximum est dans l'hypochondre.

Il faut donc considérer les crises douloureuses aiguës, k retour fréquent, causées par la présence d'un ou de plusieurs calculs dans les reins, comme de véritables coliques néphrétiques surajoutées à un état douloureux permanent. C'est en effet ce qu'on observe ordinairement. La plupart des malades ont des douleurs continues, sourdes, qui s'exaspèrent de temps à autre, à des intervalles variables; et, lorsque les crises se rapprochent, lorsqu'il s'en produit plusieurs chaque jour, la condition de ces malheureux devient épouvantable. Tel était l'état d'un des sujets à qui j'ai fait la néphrectomie. L'hyperesthésie du rein était telle que, pendant l'opération, chaque fois que mes doigts saisissaient le bassinet où se trouvait un calcul, on voyait se produire, en dépit de la chloroformisation poussée aussi loin que possible, une sorte de convulsion générale accompagnée de tremblement.

Ces coliques néphrétiques surajoutées aux souffrances habituelles sont souvent courtes et passagères. Se répètent-elles fréquemment, elles laissent à leur suite un' état de sensibilité excessive sans aucun rapport avec les douleurs sourdes mentionnées plus haut. J'ai rappelé un de mes opérés, qui en était arrivé à ne plus pouvoir marcher que courbé en avant, quand il

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pouvait quitter son lit ou sa chaise longue. Bennett May' fit la néphrolithotomie à un homme de trente-trois ans, atteint de coliques néphrétiques depuis dix ans, et qui avait été réduit à l'impossibilité absolue de se livrer à aucun travail. On pourrait citer bien des cas de ce genre, mais de pareils exemples ne sont probants relativement à l'existence de pierres dans le rein qu'à la condition que l'état normal de l'urine éloigne toute idée de pyélo-néphrite suppurée.

Lorsque les douleurs sont sourdes, certains modes d'exploration les réveillent facilement. Le premier à employer est la pression méthodique avec l'extrémité des doigts dans une direction déterminée. Je me suis attaché à régler ce genre de recherches en fixant certains points de repère faciles à reconnaître. M. Tourneur, à l'occasion de sa thèse sur Vuretérite et la périuretérite, s'est livré à des investigations multiples avec l'aide de M. Walther.'prosecteur des hôpitaux*. On trouvera plus loin, dans la partie de cet ouvrage consacrée aux affections de l'uretère, les détails relatifs à cette question. Je me contenterai de signaler ici en gros la façon de procéder. Le malade doit être d'abord couché sur le dos, les épaules et la tête relevées, les deux jarrets simplement soutenus par un coussin ou un oreiller enroulé. La flexion exagérée des cuisses est inutile, d'autant plus qu'elle a pour conséquence ordinaire de déterminer la contraction des muscles abdominaux au lieu de les relâcher.

On déprime peu à peu et très doucement la paroi abdominale au moyen des deux mains rapprochées et l'on explore l'uretère de bas en haut. Si cette exploration réveille de la douleur, il n'est pas rare de constater que ce conduit est tuméfié et offre les dimensions d'un crayon ou d'un corps plus volumineux. Ce gonflement indique ordinairement un état inflammatoire déjà