Bennel May, Birmingham med. review. Dec. 1885, p

2. Tourneur, De l'urelérite et delà périuretérite. Th. de doct. Paris, If

très accusé. En remontant peu à peu on arrive à un point coi respondant à la face antérieure du bassinet, situé, à droite, sur le bord inférieur du foie, en dedans de la vésicule biliaire, un peu en dehors du muscle grand droit de l'abdomen; à gauche, en dehors de ce muscle, sous le rebord des fausses côtes. Ici une seule main suffit pour les recherches ; en même temps l'autre doit être placée en arrière du tronc. Elle refoule la région lombaire en avant et rapproche le rein de la paroi abdominale antérieure.

Ordinairement ce mode d'exploration suffit pour réveiller la douleur ; mais, quel qu'en ait été le résultat, il faut le compléter par le suivant :

Le malade est mis dans le décubitus latéro-abdominal, sur le côté sain et un peu sur le ventre. Il est indispensable de développer l'espace costo-iliaque au moyen d'un coussin cylindrique bien ferme, placé en travers sur le lit. Une main, placée sur la paroi abdominale antérieure, la refoule en arrière et agit médiatement sur le rein, tandis que les doigts de l'autre main explorent la région lombaire. Il faut appuyer surtout vers l'angle de rencontre de la douzième côte et de la masse sacro-lombaire, immédiatement en dehors du grand dorsal. C'est là qu'il y a le moins de tissus interposés entre le bout des doigts et la face postérieure du rein; c'est aussi le point qui, en arrière, est le mieux en rapport de superposition avec le bassinet.

Les manœuvres de pression doivent être complétées par la percussion. Par elle on peut réveiller la douleur dans des parties inaccessibles aux doigts, telles que la zone costale. Par elle on en détermine très bien les limites et les degrés d'intensité, suivant les points frappés. Aussi est-ce un mode d'exploration auquel j'attribue, pour ma part, une grande valeur. Le décubitus latéro-abdominal est encore ici la position de choix.

Certaines causes déterminantes sont bien connues pour provoquer le retour des douleurs sourdes ou paroxystiques; telles

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sont : riiiimidité, les digestions difficiles, les purgatifs, et surtout la marche, le saut, les courses en voiture, l'équitation, les efforts, les pressions fortes, les coups, les violences quelconques atteignant la région lombaire. Ces mêmes causes sont celles qui parfois décèlent la maladie préexistante, et restée latente jusque-là. Ce sont aussi celles qui engendrent fréquemment certains des accidents qu'il nous reste à décrire pour terminer la symptomatologie de la lithiase rénale.

Auparavant j'ai à signaler encore un symptôme à distance qui ne peut être passé sous silence : c'est Vétal naméeux et même les vomissements. Toutes les fois que les douleurs prennent un caractère paroxystique, ces derniers deviennent un phénomène banal, un des éléments constitutifs du syndrome coliques néphrétiques. De même, dans le cas d'urémie, ils ont une signification spéciale et n'ont qu'un rapport très indirect avec la lithiase. La vraie question est celle-ci : Les graveleux et les calculeux peuventils, indépendamment de toute complication, avoir des vomissements ou seulement des nausées? Durand-Fardel n'admet que ces dernières. Melchor Terres, s'appuyant sur une communication faite à la Société anatomique\ pense que la lithiase rénale peut se manifester tout d'abord, avant tout symptôme précis, par une action indirecte sur le centre nerveux gastro-intestinal. Un malaise général, de l'inappétence, quelques nausées^ quelquefois des vomissements de nature pitui taire, seraient les conséquences de cette influence sympathique. Les vomissements seraient même parfois alimentaires ou bilieux. Si l'on tient compte de la fréquence des phénomènes gastriques dans les affections rénales en général (traumatismes, phlegmasies), on ne peut dénier à cette conclusion une grande vraisemblance.

Ce qui en tout cas ne fait pas de doute pour moi, c'est que

i. Bull, de la Soc> anal., 1860, p. 151.

dans le cours de la lithiase confirmée, il peut arriver que les malades aient des vomissements, en dehors des crises douloureuses, sans que rien les ait annoncés, mais ordinairement, une fois l'estomac vidé, ils ne se renouvellent pas. Quant à l'état nauséeux, il doit être considéré comme un symptôme, sinon constant, du moins d'une extrême fréquence.

Accidents de la lithiase rénale. — A. Hématurie. — Quoique fréquente dans la lithiase rénale, l'hématurie doit être considérée comme un accident ou une complication. Néanmoins il faut bien savoir que, dans un nombre de cas relativement important, elle en représente le seul symptôme. Elle perd son caractère d'accident par son isolement et sa valeur séméiotique.

L'hématurie est due soit à la déchirure de la muqueuse du bassinet ou des calices, par suite du déplacement brusque d'une concrétion, soit à l'érosion, à l'ulcération de sa surface dans une étendue ordinairement faible, consécutivement à un contact prolongé. Elle s'annonce par un changement de coloration de l'urine. Une très petite quantité de sang donne à ce liquide la couleur du bouillon foncé ; une quantité plus grande est révélée par une teinte brun noir ou brun rouge. Les divers degrés du rouge annoncent une abondance plus ou moins grande de globules sanguins. Dans certaines circonstances l'urine en renferme une quantité telle que le malade paraît avoir évacué du sang pur. Habituellement, en pareil cas, des caillots de volume variable sont éliminés en même temps. Déjà Terres avait signalé la forme spéciale des coagulums sanguins provenant de l'uretère, et certes il n'était pas le premier à avoir fait la même remarque. Ils seraient allongés, vermiformes. Ce caractère a frappé un certain nombre d'observateurs. Il est admis par Hilton, par M. Guyon, mais il s'en faut qu'il soit constant. La formation de ces concrétions sanguines allongées implique leur séjour prolongé dans l'uretère, ce qui

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leur permet de prendre une certaine consistance et de ne pas se déformer dès leur arrivée dans la vessie. Comme cette condition ne se réalise pas fréquemment, le plus souvent les caillots qui proviennent du bassinet et de l'uretère sont réduits en fragments multiples au moment où ils parviennent au dehors. Si donc l'aspect vermi forme des concrétions sanguines a de la valeur quand on le constate, l'absence de ce caractère n'implique pas nécessairement queThémorrhagie a eu lieu dans la vessie. Il faut même se méfier de cette forme spéciale, lorsqu'on l'observe, comme pouvant induire en erreur, car des caillots ayant séjourné dans le canal de l'urèthre offriraient également une forme allongée ; néanmoins on les reconnaîtrait à ce qu'ils seraient en même temps aplatis, tandis que ceux qui proviennent réellement de l'uretère sont assez nettement cylindriques.

L'hématurie se produit aux diverses phases de la lithiase. Parfois elle en signale le début et en reste le seul symptôme pendant longtemps, particularité très importante à connaître pour le diagnostic et que de nombreuses observations ont mise en lumière; un peu de fatigue, la marche prolongée, il n'en faut pas davantage pour la provoquer. Elle peut aussi survenir tout à fait spontanément. Plus ordinairement elle suit ou accompagne d'autres symptômes de lithiase, et spécialement les douleurs lombaires. On la voit également coïncider avec des coliques néphrétiques. C'est alors surtout qu'on a observé les formes caractéristiques de caillots rappelées plus haut.

Quelles que soient les circonstances dans lesquelles apparaît ce symplôme, un de ses caractères les plus frappants est son intermittence. Certains sujets, affectés de coliques néphrétiques fréquentes ou de douleurs moins intenses causées par des calculs rénaux, urinent quelquefois du sang pendant plusieurs jours de suite, mais on voit encore plus souvent les mictions sanguinolentes se produire de temps en temps et même à des intervalles très éloignés. Qu'il soit établi dès maintenant, par

anticipation, que l'hématurie n'est pas inévitablement partie constituante du syndrome coliques néphrétiques . Dans de nombreux cas, la quantité du sang contenu dans l'urine est trop faible pour qu'on puisse réellement dire qu'il y a hématurie. Cet accident est réduit à sa plus simple expression.

Ordinairement peu considérable, la quantité de sang est bien inférieure à celle qu'on observe dans le cas d'hématurie essentielle ou d'origine dyscrasique. En revanche, une fois que les hématuries calculeuses ont commencé, elles ont beaucoup de tendance à se répéter, parce que les lésions causées par les calculs sont entretenues par la présence et les déplacements de ces derniers. Les fatigues, les secousses de la voiture ou de l'équitation, les chocs même peu intenses et, à plus forte raison, les violentes contusions de la région lombaire les ramènent facilement. Dans la vie ordinaire, c'est l'influence des premières catégories de causes qu'on a ordinairement l'occasion' d'observer. Rayer a signalé le retour des hémorrhagies à la suite des repas, soit que l'activité plus grande de la circulation augmente la tension vasculaire dans le rein, soit que l'abondance du sang qui s'échappe des veines sus-hépatiques gêne la circulation en retour dans le rein droit, soit que la compression de la veine rénale gauche par l'estomac distendu fasse obstacle au passage du sang veineux. Quoi qu'il en soit, le fait paraît hors de doute.

La répétition des hématuries peut se faire pendant des mois et des années. On a cité un cas où cet accident s'était produit maintes fois pendant une longue période de vingt-trois ans.

Heureusement l'hématurie calculeuse est souvent peu abondante. Elle fatigue, mais n'épuise pas au point de créer une situation grave ; néanmoins on l'a vue altérer profondément les forces du malade^ et même causer la mort M

t. Dull. de la Soc. anat., 1885, p. 651. 2. Brodeur, Progrès médical, 1885, p. 160.

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Si le gravier ou le calcul est enclavé, i'hémorrhagie étant ordinairement faible, le sang se mélange intimement avec l'urine. Le calcul est-il mobile et s'engage-t-il dans l'uretère, sans pourtant donner lieu à une attaque franche de coliques néphrétiques, l'hématurie est précédée par l'émission d'une urine claire, puis, au moment oiî la déchirure des parois se produit, c'est du sang presque pur qui s'échappe, et enfin, quand la concrétion est tombée dans la vessie, c'est un mélange d'urine et de sang que rejette le malade.

Lorsque l'hématurie se rattache à une attaque de coliques néphrétiques et qu'il se forme dans l'uretère des caillots de quelque consistance, ceux-ci sont expulsés pendant ou après la crise. Si leur expulsion n'a lieu qu'au bout de plusieurs jours, elle peut être cause du retour de douleurs offrant tous les caractères des premières, mais ordinairement moins intenses et moins prolongées. Il est à noter aussi que la cessation d'une hématurie liée ou non à des coliques néphrétiques n'implique pas plus que la cessation de cette dernière l'élimination du calcul. Par suite de circonstances difficiles à déterminer, la tolérance se rétablit de nouveau pour un temps plus ou moins long, jusqu'à l'évacuation du corps étranger ou jusqu'à la prochaine attaque.

B. Coliques néphrétiques. — On a décrit particulièrement sous le nom de coliques néphrétiques la crise douloureuse causée par la migration d'un gravier du bassinet jusqu'à la vessie; mais diverses raisons commandent d'élargir le sens de cette dénomination, en faisant rentrer dans ses limites d'abord les cas où la crise a pour cause le passage dans l'uretère d'un corps autre qu'une concrétion calculeuse, ensuite ceux où cette crise, quoique provoquée par la lithiase rénale, ne se termine pas par l'arrivée dans la vessie du gravier engagé dans furetère. C'est ainsi qu'on observe les coliques néphrétiques dans le cours de certaines pyélites pseudo-membraneuses,

dans la pyélo-néphrite hémato-fibrineuse, dans l'hématurie rénale*.

D'tm autre côté, il peut arriver qu'une pierre engagée dans la partie supérieure de l'uretère et que son volume empêche de descendre plus bas, provoque les contractions douloureuses de ce conduit, comme si elle y cheminait. Si on faisait de la migration des concrétions la caractéristique des coliques néphrétiques, on pourrait appeler fausses celles qui ne sont pas suivies de l'expulsion d'un gravier; mais si l'on s'en tient à la signification réelle du mot colique, on doit l'appliquer aux efforts douloureux que fait l'uretère pour se débarrasser d'un corps étranger, que ces efforts soient ou non suivis de succès.

Ceci posé, il est facile d'établir que les coliques néphrétiques se produisent dans des conditions diverses qui en modifient les caractères et l'évolution. Il en est de frustes, dues au passage facile de sables abondants ou agglomérés et de ijraviers d'un faible volume. La crise est ébauchée, elle dure peu et ses éléments constitutifs sont réduits à leur minimum de développement. Il en est de normales, où ne manque aucune des phases ordinaires des cas types : contracture douloureuse des uretères accompagnée des phénomènes sympathiques connus, puis chute du gravier dans la vessie et cessation de la crise. Enfin il y en a où ce dénouement si désiré fait défaut, soit que le corps étranger se soit arrêté dans l'uretère, soit qu'il n'ait pas dépassé l'infundibulum par lequel le bassinet se continue avec la partie supérieure de ce conduit.

S'il est facile de comprendre pourquoi les douleurs s'arrêtent dès que le gravier a franchi l'orifice inférieur de l'uretère, il est moins aisé de s'en rendre compte lorsqu'il n'a pu parcourir toute la longueur de ce conduit ou qu'il ne s'y est même pas engagé. Cependant, si l'on se souvient que les coliques consis-