Gaz. des hôp., 1858, p

intermittente, par crises rapprochées. Le plus souvent elle a son siège dans le flanc, niais certains malades la placent sans hésiter dans la région lombaire, d'autres sur un point correspondant au trajet de l'uretère. Le maximum peut d'ailleurs varier suivant la situation du gravier au début de l'attaque. C'est la raison pour laquelle la douleur débute quelquefois par un point de l'abdomen, soit au voisinage de la vessie, soit près de l'hypochondre. Si le calcul est trop volumineux pour s'eneasfer au delà del'infundibulum, c'est nettement dans la région lombaire que commencent les souffrances, et leur maximum ne se déplace pas.

Si l'attaque est bilatérale et si la douleur atteint une intensité excessive, il se peut que lemalade soit incapable de désigner le siège du maximum. La partie inférieure de la région thoracique, la région lombaire, les flancs, l'abdomen entier, deviennent tellement sensibles que le moindre attouchement est redouté par le patient.

La propagation de la douleur se fait selon certaines directions assez constantes. Elle suit l'uretère, le cordon spermatique, atteint le testicule, provoque la rétraction de cet organe, peut même en déterminer le gonflement (voy. p. 154), gagne la grande lèvre chez la femme, moins souvent cependant que la glande séminale chez l'homme; la région hypogastrique, le périnée, le rectum n'échappent pas à ses irradiations, et le membre inférieur lui-même est assez fréquemment affecté. L'engourdissement, la contracture, les tremblements de la cuisse ont été fréquemment observés. Boyer ^ a même signalé un cas de paralysie, complexe à vrai dire et d'une interprétation difficile, de sorte qu'on ne pourrait l'admettre sans réserve.

S'il y a des malades qui sont soulagés par la compression de l'abdomen et par certaines attitudes, la plupart ne trouvent de

\. Boycr, Traité des mal. chirurcjicales, t. YIII, p. 472.

LITHIASE. 169

soulagement dans aucune position spéciale, excepté peut-être dans le décubitus sur le coté douloureux, et le refoulement delà paroi abdominale est très mal supporté.

A mesure que l'acuité des souffrances et que la durée de la crise augmentent, l'angoisse atteint des proportions effrayantes. Le corps est baigné de sueurs profuses et froides, les extrémités prennent une teinte violette, la cyanose apparaît, et la mort peut survenir par suite de la prolongation de la crise, terminaison très exceptionnelle d'ailleurs et qui ne pourrait guère s'observer que dans le cas où tout secours aurait manqué au patient. G. Simon a vu deux fois cbez la même malade l'avortement survenir pendant une attaque de coliques néphrétiques.

Après quelques heures, un calme parfois subit se produit et le malade anéanti cherche dans l'immobilité et dans le sommeil le soulagement et le repos dont il éprouve un immense besoin.

Les sijmptômes vésicaux consistent dans des envies d'uriner fréquentes, qui indiquent évidemment que la contracture a gagné l'appareil musculaire du réservoir urinaire. L'urine émise peut être, suivant les cas, très rare ou abondante, limpide ou trouble, et alors elle est fréquemment mélangée d'une certaine quantité de sang. Lin réalité elle est beaucoup plus souvent altérée que normale. L'anurie absolue peut être observée dès le début; elle reconnaît pour cause tantôt l'obstruction des deux uretères, tantôt le défaut absolu de sécrétion dans les deux reins. On doit songer aussi, en pareille circonstance, à l'absence congénitale ou à la désorganisation complète de l'un des deux reins.

Parmi les troubles sympathiques, les nausées et les vomissements se signalent par leur constance. Les vomissements sont alimentaires, puis bilieux; parfois il s'y joint un hoquet persistant. Il a été déjà question du ténesme rectal.

L'excitation réflexe du système cérébro-spinal détermine la pâleur delà face, l'altération des traits, le refroidissement et la

d70 AFFECTIONS DES REINS.

teinte bleuâtre des extrémités, les frissons, les sueurs profuses, la petitesse, le ralentissement ou l'accélération du pouls, parfois même sa disparition complète. Malgré cet ensemble alarmant, l'exploration thermique ne révèle ni élévation ni abaissement de la température centrale, à condition que l'on n'attende pas le commencement de la réactioîi inflammatoire. Quand celle-ci se produit (el elle ne manque guère à la suite des grandes crises), elle indique un commencement d'uretérite, de pyélite ou de pyélonéphrite.

x\ ces symptômes s'ajoutent quelquefois, chez les enfants et les sujets nerveux, du subdelirium ou un délire caractérisé, ainsi que des convulsions, manifestations graves ne dépendant pas toujours inévitablement de l'urémie, mais qui n'en doivent pas moins mettre en garde contre cette redoutable complication. Ces délires sympathiques n'ont souvent qu'une durée passagère, tandis que les autres conduisent ordinairement le patient à la mort.

Depuis les coliques néphrétiques frustes jusqu'à l'attaque la plus intense, tous les degrés existent comme violence et comme durée; celle-ci, qui peut atteindre vingt-quatre heures, est en moyenne de trois à six heures. Une fois la crise douloureuse calmée, si aucune complication inflammatoire ne se produit, l'urine reprend ses caractères normaux après quelques mictions. Son abondance devient parfois excessive, soit que la quantité accumulée au-dessus du gravier s'échappe en peu de temps, soit qu'à l'oligurie succède une hypersécrétion comparable à celle des hystériques après leurs attaques.

Le tempérament des sujets a une influence incontestable sur l'intensité des symptômes, car celle-ci est loin d'être toujours en rapport avec le volume et l'irrégularité des concrétions. Le degré variable de l'irritabilité de l'uretère et de tout le système nerveux règle sans doute la violence des crises.

La concrétion qui a causé les accidents ne se retrouve pas

LITHTASE. in

toujours dans l'urine, parce qu'elle peut rester dans le bassinet et par conséquent ne pas parcourir l'uretère, ou séjourner dans la vessie après y être tombée. En tout cas, ce n'est pas toujours le jour même au le lendemain de la crise qu'elle est expulsée avec l'urine; c'est assez souvent après quelques jours ou un temps beaucoup plus long encore. Lorsque l'élimination n'a pas lieu, le malade est menacé de la formation d'un calcul vésical; quand elle a lieu, on trouve dans l'urine soit du gros sable, soit une seule concrétion dont les dimensions ne dépassent pas dans beaucoup de cas celles de la tête d'une grosse épingle. Elle est souvent enveloppée d'une sorte de petit bouchon de mucus.

Quelquefois les concrétions sont multiples. Il a déjà été fait mention de ces cas extraordinaires oii leur nombre avait atteint plusieurs centaines.

Certains malades n'ont pendant tout le cours de leur existence qu'une attaque de coliques néphrétiques, mais ordinairement, à moins d'un changement radical dans les habitudes et dans le tempérament, les rechutes sont fréquentes et surviennent à des intervalles parfois très rapprochés. Beaucoup de sujets passent une période de leur existence dans l'imminence de nouvelles crises. Si cet état ne se modifie pas au bout de quelques mois, il y a lieu de craindre la lithiase calculeuse proprement dite.

Les coliques néphrétiques se reproduisent quelquefois avec des intermittences parfaitement réglées. Kûhn a vu pendant cinq jours de suite les douleurs naître à la môme heure*. L'expulsion d'un gravier permit seule d'établir rétrospectivement le diagnostic.

Les complications inflammatoires possibles après les coliques néphrétiques ont été indiquées plus haut. La fièvre, les frissons.

i. Kûhn, Accès de fièvre intermittente déterminés par un calcul rénal. Gaz. hebdora. 1856, p. 921.

la persistance des douleurs en signalent le début. Un accident plus grave encore, observé quelquefois, consiste dans la rupture du bassinet distendu.

En s'attachant à la recherche attentive des signes des coliques néphrétiques, on arrivera, dans la grande majorité des cas, h en établir facilement le diagnostic. Si les coliques hépatiques et toutes les variétés de coliques intestinales offrent dans leurs manifestations les plus frappantes quelque similitude avec les coliques néphrétiques, ordinairement on peut sans peine les en distinguer. Les coliques utérines sont à coup sûr les plus propres à donner le change, par suite de la propagation de la douleur le long du plexus utéro-ovarien jusqu'aux lombes ; mais alors les douleurs occupent les deux côtés de l'abdomen, et le maximum est derrière le pubis. La difficulté est certes encore plus grande, si l'on a affaire à une névralgie de l'ovaire, car ici la douleur siège au voisinage de l'extrémité inférieure de l'uretère, elle est unilatérale et elle remonte souvent jusqu'aux lombes, en suivant à peu près le trajet de ce conduit. Le siège du maximum vers l'une des cornes de l'utérus mettra sur la voie. On sait que c'est exceptionnellement que, dans les coliques néphrétiques, le foyer principal des douleurs occupe d'emblée le segment inférieur de l'uretère.

Je crois inutile d'insister longtemps sur ce diagnostic, qui est exposé dans tous les livres classiques.

C. Anurie calculeuse. — On désigne ainsi la suppression totale de l'excrétion de l'urine consécutive à l'oblitération de l'uretère par un calcul. Cette variété d'anurie correspond à l'anurie obstructive {obstructive suppression) de Roberts*. Signalée par Prosper Alpin le premier % cette grave complication n'a été bien étudiée que dans ces dernières années. Lecorché%