Secundi Mancini, Rev. des Se. méd. 187G, p

7. Ernst Bischoff, Oblitération des deux uretères jmr %m calcul. (Arch. fur klin. Med. XXXVI, fasc. 1 et 2, 1886.)

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à celui de Prus, où les calculs étaient venus simplement se poser sur l'orifice supérieur des uretères et empêchaient le passage de l'urine.

On peut facilement prévoir la nature des lésions auxquelles donne lieu l'oblitération d'un uretère par un calcul (légère dilatation de l'uretère au-dessus de l'obstacle, rétention d'une petite quantité d'urine altérée dans ce conduit et dans le bassinet, hypertrophie et congestion du rein qui jusqu'à ce moment a suppléé son congénère absent ou dégénéré, ecchymoses et infarctus multiples disséminés dans le parenchyme, lésions de néphrite chronique).

Lorsque le passage de l'urine a été simplement gêné pendant quelque temps, le bassinet et le rein se sont distendus peu à peu jusqu'au jour où, la sécrétion étant devenue insuffisante, les symptômes de l'urémie ont éclaté. 11 y aura lieu de revenir plus tard sur ces particularités à l'occasion des maladies des uretères et de l'étiologie de l'hydronéphrose.

Tantôt l'anurie se produit sans avoir été précédée par un trouble quelconque de la santé capable d'appeler l'attention vers l'appareil urinaire, tantôt elle succède à des douleurs lombaires persistantes, à des hématuries, à des coliques néphrétiques, aux symptômes ordinaires de la lithiase graveleuse ou calculeuse ou à quelque affection ancienne du rein ou du bassinet. Généralement elle coïncide avec un accès de coliques néphrétiques frustes ou bien caractérisées, mais il est excessivement important de savoir que son début est parfois insidieux. Les malades remarquent à peine la diminution notable de la quantité d'urine émise ou n'y prêtent guère d'attention, et comme l'oligurie peut se prolonger quelques jours sans que des accidents graves se produisent, ils vivent jusque-là dans l'ignorance complète du danger qui les menace.

Il y a deux périodes très distinctes à établir dans la marche de l'anurie calculeuse. La première, dite de tolérance, est carac-

térisée uniquement par le ralentissement ou la suppression de l'excrétion urinaire. La seconde l'est par les accidents urémiques, conséquence naturelle du trouble fonctionnel.

Dès le début de la période de tolérance on peut être en présence d'une anurie absolue. Plus ordinairement l'oligurie ouvre la scène et va s'accentuant graduellement avec une rapidité variable. 11 se produit quelquefois des alternatives d'augmentation et de diminution de la quantité d'urine rendue, jusqu'au jour de la suppression totale, dont l'époque ne peut jamais alors être prévue. Quelquefois l'oligurie est précédée par une polyurie transitoire bien capable de donner le cbange. Le début de l'oligurie peut être signalé par du ténesme vésical; les mictions se réduisent à quelques gouttes d'une urine claire ou sanguinolente.

La quantité de ce liquide émise par jour atteint encore un, deux ou trois verres, avec des oscillations en moins ou en plus; de temps en temps une petite débâcle ramène momentanément la fonction urinaire à ses conditions normales. L'urine présente des caractères importants ; d'une faible densité (1006 à 1008), oUe est limpide, très peu colorée et contient peu de matières excrémentielles.

Généralement les phénomènes douloureux qui ont pu signaler le début se suppriment (douleurs lointaines, douleurs le long de l'uretère). Un peu d'œdème malléolaire représente parfois le seul symptôme de cette première période \ Au bout de quatre à cinq jours le malade éprouve des nausées, parfois il vomit. L'inappétence, les renvois gazeux, la constipation sont choses communes. Un peu d'insomnie s'y joint, mais l'apyrexie reste absolue.

A moins que l'anurie n'ait été complète dès le début, cette première période peut se prolonger jusqu'à huit, dix et même

1, Tenneson, ISolc sur l' anurie calculeiise. Union méd. 1S70, n" G7 et 68.

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quinze jours, comme Ta vu Paget*. Par exception ce terme est dépassé, mais l'observation a mis en relief l'influence que peut exercer sur la date de l'irruption des accidents l'existence d'une hydronéphrose. En pareil cas la sécrétion n'est pas entièrement suspendue; de nouvelles quantités d'urine s'ajoutent au contenu de la poche et contribuent à la développer. L'excrétion seule fait défaut, mais pareil état ne peut se prolonger indéfiniment et les accidents retardés se produisent fatalement par suite de l'insuffisance de la sécrétion. D'après certaines observations de Rayer, de Roberts, de Russell, c'est au bout de vingt ou vingtcinq jours que le dénouement aurait lieu.

En dehors de cette circonstance (existence d'une hydronéphrose), les petites débâcles successives signalées plus haut éloignent le danger. Dans les cas heureux l'obstruction est levée, et la sécrétion urinaire, rétablie brusquement, atteint les proportions d'une véritable polyurie (quatre ou cinq litres).

Dans une observation de Hutchinson on voit l'anurie cesser au bout de quatre jours et un flot d'urine emporter le calcul qui avait momentanément oblitéré l'uretère. Par suite de ces débâcles, les accidents sont conjurés et la sécrétion redevient normale. La décharge de l'urée du côté du tube digestif ou du tégument externe peut amener le même résultat ou simplement ajourner le début de la deuxième période.

La diarrhée, les vomissements ordinairement rares, quelquefois répétés, les sueurs abondantes, doivent déjà être considérés comme caractérisant la deuxième période, la période urémiqne. Les sueurs, les matières vomies n'offrent pas ordinairement l'odeur urineuse qui pourrait être donnée comme caractéristique, à défaut de l'analyse chimique qu'on n'a guère pratiquée jusqu'ici dans les cas d'urémie calculeuse. Weber^ a

i. Paget, Cases of suppression of urine. Trans. of theClinic. Soc, t. II, 1879. 2. Weber, Soc. méd. du Haut-Rhin. Gaz. méd. de Strasbourg, 1870, n° 8.

noté une fois la sialorrhée. On a parlé également d'éruptions accompagnées de prurit.

Par analogie avec ce qui se passe dans les cas d'urémie incontestable de cause autre que l'obstruction de l'uretère, on est en droit d'attribuer, comme l'ont fait tous les auteurs, ces divers accidents à la rétention dans le sang des éléments constitutifs de l'urine ; mais il est à noter que les grandes manifestations de l'urémie (coma, convulsions) font ordinairement défaut, excepté comme phénomènes ultimes. Les choses suivent un cours différent. Ce qui caractérise surtout cette période, c'est l'affaiblissement du malade, le dessèchement de la langue, le hoquet, le ballonnement du ventre, la constipation opiniâtre, rarement remplacée par de la diarrhée. C'est encore l'obscurcissement graduel de l'intelligence, l'assoupissement fréquent, parfois du délire, de l'agitation, des hallucinations. La carphologie, les soubresauts de tendons, l'inertie des membres complètent ce tableau. La respiration devient lente, irrégulière ; la température s'abaisse au-dessous de 37°.

Roberts attache une certaine importance au rétrécissement de la pupille et aux tressaillements musculaires, qui n'ont peutêtre rien de spécial dans l'anurie calculeuse. Je signalerai encore les épistaxis répétées, l'œdème malléolaire, considéré comme très rare par Roberts , noté sept fois par Merklen dans les observations qu'il a compulsées.

La terminaison de cette période survient au bout d'un nombre de jours dont la moyenne est de dix à quinze après le début de l'anurie. Par exception les malades de Paget et de Rischoff ne sont morts qu'au vingt-troisième jour, celui de Weber au trente-septième.

Quoique très grave, le pronostic de l'anurie calculeuse n'est pas inévitablement fatal. La guérison par désobstruction spontanée de l'uretère s'observe dans une proportion de cas qui serait de 9 sur 50, soit d'un peu moins du 1/5*""% d'après la

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statistique de Merklen. On Ta vue survenir au huitième, neuvième, onzième et jusqu'au vingtième jour. Roberts estime qu'on peut l'espérer tant que le rétrécissement des pupilles et les convulsions n'ont pas été constatés.

Lorsque la débâcle a lieu, on voit s'échapper avec une quantité considérable d'urine des concrétions, du sang coagulé. Elle provoque parfois une crise passagère de coliques néphrétiques. La polyurie persiste plusieurs jours ; elle atteint plusieurs litres. L'urine, de densité faible et pâle, contient souvent un peu d'albumine, jusqu'à ce que l'hypérémie rénale ait pris fin et que tout soit rentré dans l'ordre.

Tout ce qui précède est basé sur l'hypothèse de l'absence ou de la dégénération du rein du côté opposé à l'obstruction, ou sur celle d'une obstruction double. Mais si cette dégénération est incomplète, si l'élimination des principes excrémentiels de l'urine, quoique insuffisante, se fait encore par la voie restée libre, ce n'est plus l'anurie absolue que causera l'obstruction de l'un des uretères, mais l'oligurie. Si celle-ci n'est que passagère, le malade peut revenir à un état de santé aussi satisfaisant qu'avant le début des accidents ; mais lorsque l'obstruction persiste, la situation, sans offrir la même gravité qu'en cas d'anurie absolue, est pleine de péril pour un avenir plus ou moins proche. Elle ne peut se prolonger très longtemps, au delà de quelques semaines ou de quelques mois, du moment que la quantité d'urée excrétée reste beaucoup au-dessous des proportions normales. L'urémie est chronique au lieu d'être aiguë, mais elle n'en doit pas moins amener à la longue une terminaison funeste.

Évolution et pronostic de la lithiase. — Rayer, s'inspirant encore plus de l'anatomie pathologique que de la marche clinique de la lithiase rénale, a ramené l'évolution de cette affection à cinq états représentant cinq pnases dis-r tinctes :

l** Coliques néphrétiques; 2" urines muqueuses; 3° urines purulentes sans tumeur rénale ; 4° urines purulentes et tumeur rénale; 5° atrophie du rein, sans sécrétion purulente.

S'il est vrai que cette succession de faits et de lésions se voit dans les cas types, il en est beaucoup dont l'évolution s'arrête aux premières phases ou est soumise à des irrégularités qui ont frappé tous les observateurs. N'est-ce pas une notion banale que l'apparition du sable dans l'urine soit souvent intermittente et passagère?

Cette remarque s'applique aussi bien à la gravelle à grosses concrétions. Il n'est pas rare de voir la maladie disparaître entièrement, après une ou plusieurs attaques de coliques néphrétiques franches ou frustes. Si elle revient, c'est après un long intervalle de plusieurs mois ou de plusieurs années.

La vérité est qu'un malade qui a eu, même passagèrement, de la gravelle avec ou sans coliques néphrétiques, reste sujet à cette indisposition pendant tout le reste de son existence, parce qu'elle se rattache ordinairement à un état diathésique et que, à moins que ce dernier ne soit constamment tenu en échec par une hygiène et un traitement sévères, il se signale ordinairement par des retours offensifs intermittents, provoqués par quelque écart de régime, par la fatigue, par des circonstances diverses, telles que la suppression momentanée d'un autre trouble de santé relevant de la même prédisposition (migraine, dyspepsie, accès de goutte, coliques hépatiques, etc.).

En tout cas, il y a deux circonstances qui ont une influence capitale sur l'évolution de la lithiase, c'est l'élimination ou la rétention des concrétions. On ne saurait trop répéter que d'une façon générale il n'y a pas de rapport absolument constant entre les dimensions intérieures de l'uretère et celles des concrétions éliminées. Telle d'entre elles, ayant le volume d'une petite noisette, franchit parfois sans grande difficulté un uretère préalablement un peu dilaté, tandis que de petits graviers, gros comme

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une tête d'épingle, provoquent par leur passage une violente attaque de coliques néphrétiques.

Si, au lieu de descendre, ils s'accrochent à la muqueuse des calices, ils restent parfois fixés dans cette situation pendant des mois entiers ou même des années. Leur présence est accusée par une douleur fixe, sourde, ou par cet état de sensibilité hyperesthésique du rein auquel convient le mot néphralgie. Si un jour le gravier adhérent vient à se détacher, sa migration vers la vessie peut avoir lieu sans douleur, mais généralement elle est annoncée par un accès de coliques néphrétiques ou simplement par un état douloureux peu aigu de 1 uretère, et la disparition de la douleur rénale en est la conséquence presque immédiate. Mais combien de malades attendent ce dénouement tant désiré pendant plusieurs années!

Jusque-là il est ordinaire qu'aucune complication grave ne survienne du côté du rein. L'affection ne dépasse pas le deuxième état de Rayer, consistant dans un léger degré de pyélite catarrhale, caractérisé par des urines muqueuses. Étant donné le petit volume de beaucoup des graviers retenus dans les reins, il n'y a pas lieu d'être très étonné, mais il n'en est plus de môme si, au lieu de graviers, ce sont des pierres volumineuses que recèlent ces organes. Comment se fait-il qu'ils aient parfois à l'égard de ces corps étrangers une tolérance presque absolue, et cela pendant de longues années? Ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, peut-être les faits de ce genre n'ont-ils été admis que parce que les sujets qui lès avaient présentés, n'avaient pas été soumis à un examen suffisant pendant leur existence.

A défaut des symptômes classiques de la lithiase, qui sait si un observateur attentif n'aurait pas saisi, à un moment donné, quelque indice capable de lui inspirer une présomption ayant presque la valeur d'un diagnostic précis?

Quoi qu'il en soit, il est bien établi que la lithiase à grosses pierres peut parcourir très lentement et très insidieusement les

phases de son évolution, sans se signaler par aucun signe d'une valeur sérieuse. C'est une circonstance accidentelle, telle qu'un traumatisme, une maladie fébrile, c'est encore l'irritation croissante de la muqueuse du bassinet ou l'oblitération partielle de l'uretère qui en révèle l'existence par l'apparition lente ou rapide d'une pyélite, d'un abcès périnéphrétique ou d'une hydronéphrose. L'affection entre alors dans la phase des complications.

On trouvera plus loin l'observation d'un malade que j'ai eu à traiter pour une pyélo-néphrite consécutive à une varioloïde. Dans le cours de la néphrotomie que je lui pratiquai, je rencontrai au voisinage de l'extrémité supérieure du bassinet un volumineux calcul qui y était solidement fixé. Ce calcul était là depuis au moins vingt ans, et cependant à son entrée à l'hôpital pour une affection des fosses nasales, le malade ne m'avait fait part d'aucune sensation, d'aucune particularité capable d'attirer mon attention vers la région du rein. Il avait cependant eu des coliques néphrétiques pendant son enfance.

Des considérations précédentes il résulte naturellement que le pronostic de la lithiase rénale est d'une grande variabilité.

Il ne peut être douteux que la gravelle ne soit, d'une manière générale, beaucoup moins redoutable que la lithiase calculeuse, non seulement parce que cette dernière n'est pas susceptible de guérison spontanée par l'élimination des concrétions (car l'uretère est devenu relativement trop étroit), mais aussi parce que les complications auxquelles expose leur rétention dans le bassinet et les calices sont toujours graves, quoique à des degrés divers. Malgré les ressources thérapeutiques qu'offrent actuellement la néphrolithotomie et lanéphrectomie, comme le pronostic de ces opérations ne laisse pas d'être sévère, l'inclusion définitive, dans les reins, de pierres d'un volume même médiocre est toujours inquiétante.

Heureux les malades à qui une tolérance extraordinaire rend

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l'existence très supportable et qu'aucune circonstance n'oblige à invoquer l'intervention chirurgicale ! Mais ceux-là sont encore l'exception, et l'on peut légitimement avancer que bien rarement la lithiase, dans ses formes les plus simples comme dans les plus caractérisées, laisse celui qui en est atteint indemne de tout symptôme pénible. Le plus souvent, tant que la migration vers la vessie n'a pas eu lieu, un état douloureux constant ou fréquent, accompagné de petites hématuries plus inquiétantes pour le malade que graves en réalité, des symptômes de dyspepsie, un trouble général de la santé se révélant par l'altération du teint, jettent une ombre sur le présent et représentent une menace continuelle pour l'avenir.

La vie est loin d'être compromise par cette situation, mais elle est pénible, assombrie par une tristesse voisine de l'hypocondrie. Les grands accidents seuls menacent les jours : les coliques néphrétiques violentes et répétées, la pyélo-néphrite suppurée, le phlegmon périnéphrétique, l'anurie calculeuse. D'une manière plus insidieuse et plus lente, il en est de même de la néphrite interstitielle, de l'atrophie rénale, surtout lorsque la dégénérescence est bilatérale. Alors on peut dire que le malade est toujours sous le coup des accidents urémiques. Une circonstance quelconque, une opération chirurgicale même insignifiante, peut les faire éclatera

Diagnostic. — D'une extrême facilité dans beaucoup de cas, le diagnostic de la lithiase rénale est assez fréquemment de ceux auxquels on n'arrive que par tâtonnement ou qu'on ne peut nettement établir. Tout dépend d'un signe dont l'inconstance est notoire; je veux parler de Y élimination de sable ou de graviers par l'urèthre. Son absence obscurcit forcément le diagnostic, sa constatation le simplifie à tel point qu'il n'y a pour ainsi dire plus de diagnostic différentiel à porter. Il suffit

i. Yoy. entre autres cas : J. Guyot, Coma urémique (Union méd., 1880, p. 881).

d'enregistrer cette circonstance et de diriger la thérapeutique en conséquence.

En dehors de ce fait matériel, on en est ordinairement réduit à des diagnostics de probabilité basés sur les sensations pénibles ou les douleurs des lombes ayant les caractères assignés plus haut, sur la plus ou moins grande acidité de l'urine et la richesse de ce liquide en acide urique, sur le tempérament arthritique personnel ou héréditaire du sujet. Dans les considérations qui suivent, je suppose qu'à défaut des émissions de sable ou de graviers, il ne s'est pas encore produit de coliques néphrétiques vraies ou frustes. Il faudra se souvenir que les sensations douloureuses occasionnées par la lithiase, quoique bilatérales quelquefois, sont ordinairement prédominantes d'un côté. Il faudra procéder méthodiquement, par les examens nécessaires, à l'élimination du lumbago simple, de la lumbalgie symptomatique des affections utérines et rectales. Il faudra encore s'assurer que la souffrance rénale n'est pas en corrélation directe avec quelque affection des voies urinaires ou une altération du rein lui-même autre que la lithiase.

C'est donc par l'examen méthodique, au point de vue anatomique et fonctionnel, du gros intestin, de la matrice et de ses annexes, qu'on éliminera tous les états morbides dont le siège serait dans ces organes. Pour ce qui est du lumbago, il se distinguera par son début souvent brusque, par le caractère bilatéral, diffus et superficiel de la douleur, par la facilité avec laquelle des pressions directes sur les masses sacro-lombaires la réveilleront. On constatera également que les mouvements du , malade lui arrachent des cris de souffrance. Dans la forme subaiguë ou franchement chronique, on retrouve les mêmes signes différentiels, mais plus ou moins atténués.

Si l'on est en présence d'une affection douloureuse des reins, autre que la lithiase, développée par propagation ou directement, c'est par un examen attentif de l'appareil urinaire tout

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entier qu'on se fera une idée exacte du siège et de la nature du mal. On complétera cet examen par celui de l'urine.

Si ce liquide offre ses caractères normaux, si l'on constate seulement un peu d'exagération de sa quantité et de son acidité, si l'on y rencontre des cristaux abondants d'acide urique, ces particularités auront quelque valeur dans la période initiale, alors que la présence des corps étrangers n'a pas encore développé une inflammation manifeste dans les tuniques du bassinet et de l'uretère.

En un mot, l'absence des caractères propres à la pyélonéphrite non calculeuse et à la néphrite interstitielle n'est pas dénuée de signification.

Lorsque, malgré une observation attentive de plusieurs mois, le doute persiste, l'administration des eaux minérales diurétiques et surtout une cure à certaines stations comme Contrexéville, Yittel, ou, parmi les sources alcalines. Fougues, Vais, Yichy, constitueront un excellent traitement d'épreuve.

On ne devra pas perdre de vue que la présence d'une petite quantité d'albumine dans l'urine est quelquefois l'indice de l'obstruction des tubes urinifères par des sels.

Bien autrement difficiles sont les cas où l'intensité des douleurs est excessive et oii elles ont une persistance décourageante. Il importe au plus haut point d'être fixé, afin d'agir en conséquence. Lorsque le malade a rendu, ne fût-ce qu'une fois, et même bien des années auparavant, quelques graviers, lorsqu'il a dans son passé une ou plusieurs attaques de coliques néphrétiques, le doute ne pourrait durer bien longtemps en présence de douleurs lombaires unilatérales, sourdes ou aiguës, continues ou intermittentes. Il n'en serait plus de même si aucune émission de sable ou de graviers n'avait jamais eu lieu. Mais alors, ou aucun symptôme n'aurait appelé l'attention du côté des reins, ou bien certaines circonstances constitueraient un ensemble de probabilités capables de mettre dans la bonne voie.

Le premier cas est de ceux dans lesquels il n'y a guère de diagnostic à faire. C'est accidentellement, à l'autopsie, que l'on reconnaît la présence des pierres. Dans le second cas les symptômes propres à guider ne sont pas toujours les mêmes. Tantôt c'est la douleur, tantôt ce sont les modifications de l'urine, que celles-ci soient, ou non, associées à une tuméfaction notable de l'un des reins.

Supposons le premier cas : La douleur est la seule particularité constatée chez le malade. Comment la distinguera-t-on de certaines affections douloureuses de la môme région? Et dans le cas oii l'on aurait de bonnes raisons de croire à la lithiase, comment reconnaîtrait-on que le mal consiste dans une lithiase à petites concrétions ou dans une lithiase à gros calculs? Je chercherai d'abord à résoudre la première question.

Parmi les affections douloureuses de la région, le mal de Pott ne doit pas être oublié. L'examen de la colonne vertébrale sera donc fait avec le plus grand soin.

Sans revenir sur ce qui a été dit des lombalgies symptomatiques et du lumbago proprement dit, je signalerai tout d'abord comme très difficile le diagnostic de la douleur liée à l'affection calculeuse avec les diverses névralgies siégeant dans les régions lombaires ou dans leurs environs. La plus capable de donner le change est la névralgie lombo-abdominale. Lorsqu'elle est typique et qu'on peut retrouver ses points lombaire, iliaque, hypogastrique, inguinal, lorsqu'on même temps existent ses irradiations scrotale ou vulvaire, testiculaire ou utérine, le problème à résoudre est assez simple; mais si ses manifestations douloureuses se réduisent au point lombaire et au point iliaque, si surtout, au lieu d'être passagère, elle offre une persistance de plusieurs mois, la difficulté peut être extrême. Le diagnostic n'est pourtant pas absolument insoluble. Dans la névralgie lombo-abdominale, le point postérieur occupe ordinairement l'interstice du muscle long dorsal et du sacro-lombaire; il est

plus interne et en même temps plus nettement limité que la douleur de la lithiase. Dans cette dernière affection, c'est surtout en dehors de la masse sacro-lombaire ou franchement sous la douzième côte, que la pression réveille la douleur; mais le meilleur mode de recherche consiste à refouler la paroi abdominale obliquement de dehors en dedans, à partir du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, dans la direction du bassinet. Pour provoquer les souffrances, il faut quelquefois une pression soutenue.

L'ébranlement de la région par une percussion méthodique fournit encore un utile élément de diagnostic. Nul ou à peu près nul en cas de névralgie, surtout lorsqu'on frappe sur les dernières côtes ou latéralement, le résultat en est très net en cas de lithiase. C'est un signe particulièrement précieux, lorsque les souffrances rénales sont accompagnées de manifestations névralgiques ou névralgiformes superficielles et que ces manifestations douloureuses ont pour siège les points mêmes de la névralgie lombo-abdominale. En combinant la recherche des points superficiels, par les divers moyens connus, avec celle de la douleur profonde, franchement rénale, on arrivera à débrouiller ces états complexes.

De plus, il est rare que dans le cas de lithiase il ne se produise pas, même en dehors des crises de coliques néphrétiques, quelques irradiations pénibles le long de l'uretère.

L'exploration méthodique de ce conduit devra donc être faite avec le plus grand soin, suivant les règles qui seront indiquées plus loin, mais sans perdre de vue que le voisinage du plexus spermatique ou du plexus ovarien peut parfois entièrement fausser le résultat de cette exploration. La névralgie de ces plexus, coïncidant ou non avec une névralgie lombo-abdominale, pourrait être parfois difficile à reconnaître. Cependant ici encore on peut, par une analyse rigoureuse des caractères et surtout du siège de la douleur, se tirer d'embarras.

Il faut surtout s'attacher à la détermination des maxima. Ainsi, dans la névralgie de l'ovaire, le point maximum est au niveau de cet organe et l'irradiation le long du plexus ovarien est ascendante. La douleur présente des particularités analogues dans la névralgie du testicule, tandis que dans le cas de lithiase rénale, le vrai foyer occupe la profondeur de l'hypochondre et les irradiations, ordinairement moins violentes, sont descendantes. Même s'il y a coïncidence de douleurs dans la région occupée par le rein, et dues à une lithiase latente, avec un ou plusieurs points superficiels dépendant d'une névralgie lomboabdominale, on peut encore arriver au diagnostic exact en reconnaissant respectivement les signes de la néphralgie et ceux de la névralgie superficielle. Alors cette dernière est symptomatique de l'affection rénale. Produite quelquefois, sans doute, ainsi que je l'ai déjà dit, par une action réflexe sur le plexus lombaire, elle l'est peut-être encore plus souvent par la propagation aux parties voisines de l'inflammation que la lithiase commence à développer dans le rein et dans son enveloppe adipeuse.

La difficulté serait bien plus grande encore si l'on se trouvait en présence d'une névralgie idiopathique du rein lui-même, de cet état douloureux auquel Rayer a le premier donné le nom de néphralgie. Avant d'aborder ce côté spécial du problème, il y a une question préalable à résoudre : La néphralgie essentielle existe-t-elle réellement? Ne serait-elle pas toujours symptomatique de la lithiase? A cet égard les avis sont partagés. Décrite jadis par Sydenham, Chopart* et Boyer', comme un accident observé quelquefois chez les hystériques, elle est mise en doute ou niée résolument par des auteurs très recommandables, parmi lesquels je citerai M. le professeur Hardy^ Le profes-

4. Chopart, Traité des mal. des voies urinair es. Paris, 1850, t. I, p. 258 !2. Boyer, Traité des mal. chirurg. Paris, 1851, 4« éd., f. VIII, p. -495.

5. Béhier et Hardy, Traité de path. int., 1869-1875, t. III, p. 838.

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seur Laboulbène en résume les traits les plus caractéristiques dans sa thèse d'agrégation \

Si la névralgie spasmodique de Sauvage est difficile à comprendre, si sa néphralgie goutteuse reste suspecte, on ne peut guère nier que les hystériques ne soient sujettes à un état douloureux des reins, survenant ordinairement sous forme de crises violentes, tout à fait comparables aux accès de fausses coliques néphrétiques que Maurice Raynaud a décrites chez les ataxiques^ Il y aura lieu plus tard d'étudier la nature des douleurs dont certains reins mobiles sont souvent le siège, et de rechercher si elles se rattachent toujours à une modification de l'état anatomique de l'organe déplacé. Comme ce déplacement même crée des conditions toutes spéciales et que le tiraillement du pédicule peut à lui seul fournir une explication des souffrances dont se plaignent beaucoup de malades, on ne peut guère assimiler ces dernières à la névralgie du rein resté dans ses rapports normaux.

Voilà bien des causes très diverses réunies dans ce tableau. J'admets que le rein puisse être douloureux dans tous ces cas, mais rien ne prouve que la douleur soit essentiellement névralgique. Elle peut être due à une lésion matérielle, hypérémie, inflammation, et alors elle ne mérite plus le nom de néphralgie essentielle.

Ce qu'il importerait d'établir d'une façon incontestable, c'est que les accès douloureux siégeant dans le rein ne se rattachent pas toujours à la lithiase, même chez les individus qui ont déjà subi la néphrolithotomie d'un côté. Or, ce fait semble résulter de plusieurs explorations rénales pratiquées dans ces conditions et qui sont restées négatives.

Duncan attribue les caractères suivants à la néphralgie

1. Laboulbène, Des névralgies viscérales. Th. d'agrégation, Paris, 1860, p. 74.

2, Maurice Raynaud, Des crises néphrétiques dans l'ataxie locomotrice progressive. Arcb. gén. de médecine, 1876, vol. IF, p. 585.

essentielle par rapport aux douleurs symptomatiques de la lithiase : c'est une douleur profonde, accablante, occupant toute la région rénale avec un point maximum dans l'hypocondre, ne donnant pas lieu à des irradiations dans le membre correspondant le long du sciatique, tandis que dans la lithiase la douleur est aiguë, et il y a un point maximum plus bas, au niveau de l'uretère. La néphralgie est ordinairement ramenée ou exagérée par le retour des règles.

La complexité de la douleur chez les lithiasiques m'empêche d'accorder une valeur absolue à ces caractères différentiels. Dans ces dernières années Teale*, Duncan^ et Ralfe^ se sont efforcés de dégager la néphralgie essentielle des obscurités qui l'enveloppent^. Le dernier en groupe les causes en quatre catégories :

1" L'influence sympathique des menstrues, la malaria (?), l'insuffisance aortique (Murchison), l'hypertrophie cardiaque (Hobershon), la pneumonie, les cystites;

2° Certaines lésions voisines : ulcères de l'estomac et de l'intestin (surtout du duodénum) ; calculs biliaires ;

5° Certaines affections du rein : rein migrateur, rein granuleux (souvent il en est résulte des hématuries) ;

4° Certains troubles de la miction (oligurie, polyurie, etc.).

En attendant que la névralgie idiopathique du rein soit mieux démontrée, en dehors des deux variétés indiquées plus haut qu'on doit admettre, je trouve que le mot néphralgie convient merveilleusement à cet état d'hyperesthésie rénale qu'en-

1. Teale, De la néphralgie esse7itielle. Edinburgh med. and surg. Journ. Vol. XXXIII, p. 434.

2. J. Mathews Duncan, Aching Kidney. Med. Times and Gaz., 16 nov. 1878, p. 565, et Cas de rein douloureux. Med. Times and Gaz., 8 mai's 1879.

5. Ralfe, Névralgies simulant les calculs rénaux. Communication au Congrès international de Washington, 1887, et Brit. med. Journ., 28 janv. 1888, p. 182.

4. Voy. aussi De la néphralgie simulant la colique rénale, France médicale, 4887, p. 1509.

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gendre chez certains sujets la lithiase à petites ou à grosses concrétions. C'est dans l'organe lui-même et dans le plexus sympathique que siège la douleur, plus encore que dans l'uretère. Elle n'emprunte pas ordinairement aux coliques néphrétiques leur caractère paroxystique ; elle est constante, toujours prête à s'exagérer sous l'influence d'une fatigue, d'une secousse, d'une violence ou d'une congestion passagère du rein. Elle occupe particulièrement la région lombaire profonde, elle empiète sur le thorax et sur la région épigastrique. C'est sans doute une néphralgie symptomatique, mais il y a parfois une telle disproportion entre la cause matérielle qui la produit et l'intensité des souffrances qui la caractérisent, qu'on peut la considérer comme acquérant pour ainsi dire par là même une existence propre, comme se rapprochant autant que possible d'une névralgie idiopathique et comme méritant une dénomination spéciale.

Supposons maintenant qu'on soit parvenu, par la recherche et l'analyse des signes précédents, à établir l'existence de la lithiase rénale. On n'est encore qu'à moitié du chemin à parcourir avant d'atteindre le but. Le véritable problème se dresse devant le chirurgien. Il importe de savoir si le rein contient de petites concrétions ou de grosses pierres. On peut en effet espérer l'élimination des premières par les voies naturelles au bout d'un temps plus ou moins long, tandis que les secondes nécessitent la taille rénale.

Lorsqu'un malade souffre depuis longtemps, sans qu'aucune concrétion ait franchi l'uretère, c'est une raison de penser que le rein renferme des pierres petites ou grosses, mais il n'est permis de croire à l'existence d'une grosse pierre que si le début des accidents remonte à plusieurs années. Chez l'un de mes opérés les premières manifestations de la gravelle remontaient à vingt ans, chez un autre, à plus de trente ans.

Qu'il me soit permis de rappeler que l'intensité des douleurs

n'a qu'une valeur très relative. J'ai insisté déjà plus d'une fois sur cette particularité d'une importance capitale.

Lorsqu'il se produit une hydronéphrose ou une pyonéphrose, lorsqu'un abcès rénal oupérinéphrétique ouvert au dehors reste fistuleux, on a encore plus de raisons de croire à la présence d'une ou de plusieurs pierres, mais comme l'hydronéphrose et la pyonéphrose reconnaissent d'autres causes que la lithiase, comme l'exploration des fistules ne conduit pas toujours, il s'en faut, sur le calcul qui en entretient la persistance, les signes tirés des complications de la lithiase n,'ont, eux aussi, qu'une valeur relative et ne permettent encore qu'un diagnostic probable.

Lorsqu'il y a un intérêt majeur à ce que le doute soit dissipé, le seul moyen d'être fixé sur l'existence et le volume des calculs est de faire l'exploration directe du rein après l'avoir mis à découvert'. 11 n'y a aucune objection sérieuse à élever contre cette opération exploratrice. Elle commence par le temps préliminaire de toute néphrectomie, à savoir par l'incision des parties molles et de la capsule adipeuse. Puis on isole avec le doigt la face postérieure et la face antérieure du rein, ce qui permet de saisir cet organe dans tous les points de sa longueur entre le pouce et les autres doigts et de s'assurer s'il n'existe pas quelque part une bosselure ou simplement une augmentation de consistance. Il est malheureusement prouvé par expérience que ce mode d'exploration n'assure pas toujours le diagnostic des petites concrétions ni même de pierres assez volumineuses. Ainsi il arriva à Morris d'extirper un rein, sain d'ailleurs, contenant un calcul du volume d'un petit œuf de pigeon qui ne faisait aucun relief à la surface de cet organe. Les figures 11 et 12 représentent ce calcul en grandeur naturelle.

1. Les détails qui suivent figurent ici par anticipation. Dans le chapitre où il sera traité de V exploration des reins, tous les procédés préconisés jusqu'à ce jour seront exposés et critiqués.

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Fig-. 11 (empruntée à Morris). — Calcul intact.

Fig-. 12 (empruntée à Morris). — Coupe du même calcul.

Le procédé des ponctions exploratrices offre plus de garanties. Déjà recommandé par G. Simon, j'y ai eu recours deux fois dans les circonstances suivantes :

La première fois, ce fut sur un malade que j'opérai à Pau, en 1881, Le rein ayant été mis à nu, j'enfonçai dans sa substance le poinçon d'un trocart très fin de la série du professeur Potain, et après

plusieurs explorations je finis par sentir très nettement la crépitation due au frottement de l'instrument sur une surface calculeuse. J'eus plusieurs fois la môme sensation, puis, la concrétion ayant été déplacée, cette crépitation ne se reproduisit plus. Les dix ou douze piqûres du rein ainsi produites n'eurent d'autre résultat qu'une teinte légèrement sanguinolente de l'urine, qui dura à peine trente-six heures.

Dans un autre cas, il s'agissait d'un malade à qui j'avais déjà extirpé le rein gauche et qui éprouva au bout de quelques mois des douleurs dans le rein droit. Je pensai pouvoir tenter chez lui la néphrolithotomie, si l'exploration du rein qui lui restait m'y révélait la présence d'une ou de plusieurs concrétions. Pour m'en assurer je fis quinze piqûres exploratrices convergeant vers le bassinet, à une profondeur de 4 à 5 centimètres en moyenne. Cet examen ayant été négatif, je m'en tins là et je fis la suture des lèvres de l'incision, après avoir placé un drain en arrière du rein. Pour ne pas empiéter sur l'observation, qui sera insérée plus loin, je me contente de dire ici que la guérison de la plaie était tout à fait complète au bout de deux semaines. C'est à peine si l'urine avait été teintée de sang pendant la journée qui suivit l'exploration.

Celle-ci ne peut donc pas être considérée comme dangereuse,

ni au point de vue de l'étendue ou de la profondeur de la plaie, ni au point de vue des ponctions multiples faites dans le rein. L'adhérence se rétablit rapidement entre lui et la graisse qui l'entoure, et si le drainage est fait convenablement, il n'y a pas d'accidents sérieux à redouter.

Tout sûr qu'il paraît être, ce moyen d'exploration n'a pas une valeur absolue. Ainsi le second de mes opérés, n'ayant été que très soulagé, mais non-entièrement guéri, par le débridement de la capsule propre du rein que j'ai pratiqué en finissant, je garde une arrière-pensée relativement à l'existence de concrétions dans le bassinet ou dans la partie supérieure de l'uretère. Mais il y a des faits plus surprenants encore que celui-là. Ainsi un chirurgien américain fit récemment quatorze piqûres dans un rein où il pensait rencontrer un ou plusieurs calculs. L'instrument n'en rencontra pas. Or, après la néphrectomie, on put constater qu'il se trouvait plusieurs concrétions dans l'organe inutilement exploré.

Enfin il y a encore un mode d'exploration dont il importera d'établir la valeur, c'est le cathétérisme de l'uretère. Je me réserve de revenir plus loin sur ce procédé, dans la partie de cet ouvrage consacrée à l'étude des affections de ce conduit.

Quant au diagnostic des complications de la lithiase rénale, il ne saurait m'arrêter bien longtemps. Les caractères de l'hématurie ont été suffisamment précisés plus haut. On peut en dire autant de ceux des coliques néphrétiques. Le lecteur désireux de compléter sur ce point ses connaissances voudra bien se reporter à l'un des nombreux traités consacrés jusqu'à ce jour aux maladies des reins envisagées surtout au point de vue médical, ou simplement aux ouvrages classiques de pathologie interne.

Pour ce qui est de l'anurie calculeuse, il va de soi qu'avant de la diagnostiquer, on se sera d'abord assuré que le malade ne

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souffre pas d'une simple rétention d'urine. On recherchera alors la cause de l'anurie actuelle. On se méfiera spécialement de l'anurie hystérique comme pouvant induire en erreur. Outre que le déhut de cette dernière est graduel, qu'elle ne s'établit d'une façon absolue qu'au bout d'un certain nombre de jours, qu'elle coïncide ordinairement avec des signes manifestes de la névrose (contractures, attaques convulsives, hémiplégie, etc.), qu'elle ne donne guère lieu à des accidents généraux comparables à ceux de l'urémie, qu'enfin le ralentissement des phénomènes de désassirailation propres aux hystériques se traduit par la diminution absolue du chiffre des matières excrémentielles de l'urine, pendant la période où il n'y a encore que de l'ischurie, l'anurie hystérique se signalerait encore, d'après le professeur CharcotS par ce fait que, chez l'hystérique, l'anurie complète ne dépasserait pas dix jours, et que d'ordinaire les malades rendraient de temps en temps une très petite quantité d'urine.

Mais on a pu constater, à la lecture du passage relatif aux signes de l'anurie calculeuse, que celle-ci n'apparaît pas non plus d'emblée dans la majorité des cas; qu'une fois établie, elle ne persiste pas toujours d'une façon absolue, et que de petites décharges successives d'urine permettent aux accidents de se prolonger sans que la vie soit trop vite compromise. Ces émissions d'urine sont suivies d'un amendement incontestable; mais si chacune des mictions ne porte au dehors qu'une très faible quantité de liquide, la situation s'aggrave malgré des améliorations momentanées, tandis que, si une débâcle complète survient, tout danger est rapidement conjuré ^

C'est donc dans la coïncidence d'accidents hystériques et dans

i. Charcot, Leçons sur les mal. du sijst. nerveux, 1. 1, iSTS, p. 275 et suiv.

2. Paget, on l'a vu plus haut, rapporte un cas d'anurie calculeuse qui se prolongea d'une façon absolue pendant quatorze jours sans déterminer d'accidents. Ce fait doit être considéré comme une exception. Loc. cit.

l'absence d'antécédents propres à éveiller l'idée de la lithiase que réside le principal signe différentiel. Les autres particularités, auxquelles certains auteurs ont voulu reconnaître une valeur spéciale, n'en possèdent réellement pas.

Je n'ai pas à rappeler ici toutes les autres causes d'anurie que la clinique permet d'observer. Ordinairement elles se révèlent avec netteté et le problème se présente avec de moindres difficultés. J'ai parlé de l'anurie traumatique; on peut y faire rentrer celle que Jobert (de Lamballe) a vue succéder à des opérations de fistule vésico-vaginale, celle des hypérémies rénales ou des néphrites consécutives aux opérations portant sur l'urèthre et la vessie. Il ne faut pas non plus oublier la suppression ou la diminution des urines due à la compression des uretères ou à une affection primitivement développée dans les reins eux-mêmes.

Il suffira ordinairement de bien connaître les antécédents du malade et de ne négliger sur l'heure aucun élément de diagnostic pour ne pas commettre une erreur. Néanmoins, en présence d'une anurie calculeuse à début soudain et accompagnée d'emblée d'accidents cérébraux qui rendraient le malade incapable de fournir des renseignements sur son état antérieur, il se pourrait que l'on n'arrivât pas à formuler nettement une opinion. C'est alors que la marche des accidents acquiert une grande importance séméiotique. L'essentiel est, tout en gagnant du temps, de ne pas laisser passer le moment d'agir; or, l'événement a prouvé qu'en pareille circonstance on peut quelquefois agir utilement.

Je ne terminerai pas sans dire quelques mots des cas de lithiase simulée enregistrés par plusieurs observateurs.

« Ces sortes de fourberie, dit Civiale, viennent souvent de gens qui y ont recours, soit pour satisfaire leur malice naturelle ou leur cupidité, soit pour exciter la commisération publique, soit enfin pour des motifs que l'on ne parvient pas à

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démêler, w lîarlholin^ raconte la supercherie d'un enfant qui prétendait rendre de très grosses pierres en urinant. Civiale^ rapporte l'histoire d'une demoiselle honorable, très stricte dans l'accomplissement de ses devoirs religieux, qui avait, disait-on, expulsé pendant la miction un très grand nombre de calculs. L'analyse prouva « que les graviers venaient, non du rein de la demoiselle, mais bien des volcans éteints de l'Auvergne ».

Nélaton parle d'un jeune garçon de onze ans qui mettait dans dans son urine des pierres et des graviers pour tromper son médecin. On devra se méfier particulièrement de la simulation chez les hystériques, si coutumières du fait sous les formes les plus imprévues.

Brongniart a publié récemment un intéressant mémoire sur la simulation de la gravelle. Cet auteur rapporte vingt-cinq observations, dont trois lui sont personnelles, et arrive à déclarer que la simulation de la gravelle urinaire, observée quelquefois chez les jeunes garçons (1/5™" des cas), l'a été beaucoup plus souvent chez les personnes du sexe féminin (4/5"^' des cas).

Les mobiles de cette simulation chez les jeunes garçons paraissent être ceux de beaucoup d'autres simulations : la paresse, le désir d'exciter la commisération, peut-être la lubricités

Chez les femmes et les jeunes filles, les mêmes mobiles peuvent entrer en jeu. Mais, chez elles, la lubricité a peut-être un rôle prédominant, parce que la sensibilité spéciale de l'urèthre et sa brièveté les invitent à l'introduction de corps étrangers dans les voies urinaires.

Néanmoins, en dehors de toute dépravation, la simulation de