Yoillemier et Le Dentu, loc. cit., t. II, p

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peut-être la meilleure), si l'uretère laisse mieux passer les graviers, c'est sans doute parce qu'un lavage incessant par les eaux ingérées en grande quantité entraîne le mucus et les cellules épithéliales dont un commencement d'inflammation a pu déterminer l'accumulation sur sa paroi, c'est sans doute aussi parce que ce commencement d'inflammation est arrêté rapidement, et que l'épaississement des parois, suite immédiate de tout travail hypérémique ou phlegmasique, se dissipe sous l'influence du traitement.

Yoilà pourquoi sans doute les graviers s'éliminent plus aisément et semblent corrodés par une substance dissolvante. En admettant même que les eaux aient une action lithontriptique réelle, quoique fort limitée, peut-on penser que cette action, déjà très contestable pour les solutions alcalines fortes qui constituent le fond de la méthode de Roberls, puisse être reconnue aux eaux sulfatées calciques à très faible minéralisation, comme celles de Contrexéville , de Yittel et autres analogues?

Je conclurai donc en disant que l'efficacité du traitement hydro-minéral ne peut être interprétée dans le sens de la dissolution des concrétions et qu'on ne peut lui reconnaître à la' rigueur un pouvoir dissolvant que sur les sables fins.

Quant à ce qui est de l'éclatement, du morcellement spontané des calculs, on sait qu'il peut se produire indépendamment de l'influence des eaux minérales, sur des malades qui n'ont jamais quitté leur milieu habituel et qui ne se sont pas soumis à une médication alcaline ou soi-disant dissolvante S

La seconde indication que comporte le traitement de la gravelle est de faciliter l'expulsion des sables et des graviers. Cette indication est remplie par l'ingestion d'une grande quantité de

1, Debout (d'Estrées), De la fragmentation spontanée des pierres dans la vessie. Communications au Congrès international de Bruxelles, 1874, et à TAcadémie de Médecine, 8 mai 1888.

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liquide ou par l'administration des diurétiques proprement dits. L'eau ingérée en grande quantité agit mécaniquement, mais là ne se borne pas son rôle. Elle n'entraîne pas seulement les graviers fins au moment de son élimination; elle exerce aussi sur les surfaces qu'elle baigne une action antipblogistique en diminuant notablement l'acidité et la richesse de l'urine en matériaux solides.

Comme l'ingestion d'une grande quantité d'eau potable ordinaire serait ordinairement mal supportée par les organes dio-estifs, il y a grand avantage et parfois même absolue nécessité à remplacer l'eau ordinaire par des tisanes diurétiques (chiendent, queue de cerise, stigmates de maïs, etc..) ou mieux encore par des eaux minérales naturelles. C'est ainsi qu'on doit faire prendre aux malades une, deux, quelquefois trois bouteilles d'eau de Contrexéville , de Yittel , de Wildungen , de Schœnbrunnen tous les jours, de préférence à jeun. En général une moyenne d'une bouteille à deux par jour suffit largement à entretenir une diurèse convenable.

Comme les eaux alcalines bicarbonatées sodiques donnent lieu ordinairement à une augmentation notable de la sécrétion urinaire, elles peuvent jouer à la fois le double rôle d'agents modificateurs du sang et d'excitateurs de la fonction rénale dans une mesure comparable à ce que l'on obtient avec les tisanes diurétiques et les eaux sulfatées calciques à faible minéralisation. Elles donnent alors satisfaction en même temps aux deux indications fondamentales du traitement de la gravelle.

La température des tisanes diurétiques ou de l'eau ordinaire ingérée n'est pas sans importance. Suivant qu'on se proposera de faciliter la dilution des urates dans le sang ou leur élimination rapide par les reins, on prescrira des boissons chaudes ou froides. Dans le premier cas, prises le soir, elles accompliront leur œuvre tranquillement, pendant la nuit; dans le second cas, elles détermineront par voie réflexe une rapide excrétion urinaire,

surtout si on les fait ingérer le matin. Cette distinction, qui repose sur l'observation, est-admise sans conteste par quelques auteurs.

Quant aux diurétiques minéraux ou végétaux, ils doivent être proscrits, parce qu'ils ne pourraient être tolérés par les organes digestifs ou urinaires pendant un temps suffisant. Cette remarque s'applique au silicate et au nitrate de potasse, à la digitale, et, d'une façon générale, à toutes les substances réputées très actives et agissant à dose relativement faible.

Toutes les règles précédentes visent aussi bien la gravelle oxalique que la gravelle urique. On mettrait plus de rigueur encore à éviter dans l'alimentation toutes les substances contenant de l'acide oxalique ou de l'oxalate de chaux en quantité notable.

Au contraire la gravelle alcaline, oràinsLireuieni phosphatigue, doit être traitée d'une tout autre manière. Celle-ci ne relève pas d'une disposition diathésique; elle est la conséquence d'un état inflammatoire des premières voies de l'urine. C'est contre cet état qu'il faut diriger toute la thérapeutique, ou du moins il faut qu'il occupe la première place dans les préoccupations du médecin. Avant qu'on en eût reconnu nettement la cause réelle, certains médecins, entraînés par une théorie erronée, ont cru devoir conseiller contre elle une médication acide consistant dans l'ingestion quotidienne de quelques gouttes d'un acide minéral, tel que l'acide chlorhydrique ou l'acide sulfurique. 11 serait inutile d'insister sur le côté un peu puéril de cette sorte de médication, si d'autre part elle ne pouvait être accusée d'offrir quelque danger. A supposer que cette médication fût capable d'exagérer très sensiblement l'acidité du sang, elle serait nuisible en faisant passer sur des surfaces enflammées ou congestionnées une urine plus irritante que n'est ce liquide à l'état normal.

Le point de départ d'une médication raisonnée et intelligente

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sera la détermination du siège primitif de la phlegmasie du bassinet, des calices et des tubes droits. Il importera de savoir si l'on est en présence d'une lésion primitivement rénale ou d'une lésion secondaire, propagée par extension ascendante des voies inférieures de l'urine aux réservoirs intra-rénaux. La thérapeutique sera instituée et graduée suivant le résultat de cette recherche étiologique.

Je suppose le cas le plus simple. La vessie ne semble pas malade. L'état inflammatoire réside plus haut, il n'altère que médiocrement les caractères de l'urine et les conditions anatomiques du rein. La médication alcaline peut encore rendre des services, mais à la condition d'être employée avec une grande modération. De même qu'elle est avantageuse dans certaines affections vésicales de nature phlegmasique, de même elle peut exercer une influence heureuse sur les conduits et les réservoirs rénaux atteints d'hypérémie inflammatoire, en diminuant l'acidité du sang; mais elle ne devra jamais être poussée assez loin pour charger ce liquide d'une quantité exagérée de sels alcalins.

La crainte légitime née de la possibilité de cette surcharge a donné une supériorité incontestée au traitement évacuateur, représenté par les boissons abondantes ou diurétiques et par les eaux naturelles à faible minéralisation. C'est qu'ici le traitement de lavage a une double action. Il entraîne mécaniquement et facilite l'expulsion des graviers phosphatiques ; il modifie favorablement les surfaces enflammées en les maintenant en contact presque permanent avec un courant continu d'urine claire et neutralisée par la dilution de l'acide urique qu'elle contient. C'est un véritable bain interne permanent ou presque permanent qui s'attaque à la cause même de la gravelle blanche et la fait peu à peu disparaître, lorsque le mal n'est pas trop invétéré ni trop profond.

Cette sorte de médication est encore utile, même lorsque la

vessie est malade, à moins que quelque circonstance ne contreindique l'emploi des boissons abondantes. Telle serait une dysurie fréquente ou assez accentuée pour rendre très pénibles les émissions fréquentes d'urine.

La troisième iyidication que comporte le traitement de la gravelle est de combattre les accidents occasionnés par leur séjour dans le bassinet, par leur migration ou leur arrêt dans l'uretère.

Lorsque la douleur rénale est continue, elle nécessite l'emploi des bains chauds fréquents, des topiques émollientset calmants, des narcotiques à des doses proportionnées à l'intensité des souffrances. Un médicament récemment introduit dans la thérapeutique semble devoir prendre une certaine place dans le traitement de l'état douloureux du rein, c'est l'antipyrine. Je connais un malade atteint de gravelle depuis plus de deux ans et que l'opium ou la morphine ne soulageait que médiocrement. Du moment où il s'est mis à prendre régulièrement tous les jours trois grammes d'antipyrine, ses souffrances ont disparu entièrement. Elles sont cependant un peu revenues malgré trois mois consécutifs de ce traitement, mais avec une intensité beaucoup moindre.

Il ne faudrait pas se laisser trop vite aller à l'enthousiasme, S'il est vrai, ainsi qu'il est dit expressément dans un travail lu récemment à l'Académie de médecine par A. Robin, que l'antipyrine augmente les proportions de l'acide urique dans l'urine, on peut se demander si l'on ne perdrait pas de ce côté l'avantage procuré par la suppression des douleurs. La conclusion relativement à la valeur réelle de ce médicament, dans le traitement des douleurs rénales d'origine calculeuse, doit donc être réservée.

L'état douloureux chronique peut être aussi combattu par les révulsifs cutanés (sauf, bien entendu, les vésicatoires, que pour ma part je proscris entièrement), mais ces moyens conviennent

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surtout aux cas où l'expulsion des graviers semble définitivement impossible, en attendant que l'intervention devienne nécessaire et soit acceptée par le malade.

B. Traitement des coliques néphrétiques. — Le traitement des coliques néphrétiques soulève les mêmes indications, mais alors une grande énergie doit être déployée dans le traitement. Les mêmes moyens (bains prolongés, topiques émollients et calmants, narcotiques) doivent être mis en usage; mais comme les vomissements empêchent ordinairement de recourir à la voie stomacale, ce sont les lavements laudanisés et surtout les injections sous-cutanées de morphine ou d'antipyrine qui apaiseront le mieux et le plus vite les souffrances.

Si ces moyens sont insuffisants, on soumettra le malade aux inhalations de chloroforme. Déjà recommandées jadis par Trousseau \ elles représentent le traitement par excellence des crises d'une grande intensité. L'emploi simultané de l'agent anesthésique et de la morphine amène presque toujours une sédation immédiate et durable.

L'intolérance de l'estomac est la principale des raisons pour lesquelles on a à peu près renoncé aux boissons abondantes conseillées dans le but de provoquer une hypersécrétion urinaire et d'agir mécaniquement sur les graviers arrêtés dans l'uretère. D'autre part, il y aurait à craindre la distension du bassinet et de la portion d'uretère située au-dessus de l'obstacle, dans le cas où la sécrétion de l'urine, suspendue momentanément par la crise, viendrait à reprendre son activité normale. C'est du moins celte dernière considération qui détourne avec quelque raison beaucoup de praticiens de l'emploi de ce moyen ; mais en réalité ce sont les vomissements qui le rendent inapplicable. Avant tout il faut tâcher de les arrêter par la glace, les boissons

gazeuses, la potion de Rivière, les pulvérisations d'^ther sur la