Rayer, loc. cit., t. I, p

2. Fournier, Art. Blennorrhagie, Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. pratiques, t. V, p. 208.

3. Chélevergne, Néphrite blennorrhagique, Poitou médical, l^f juin 1888.

PYÉLITE ET PYÉLONKPHKITE. 249

Quoique je n'aie pas observé celte complication, le fait rapporté plus haut (obs. XY) me permet d'en admettre la possibilité.

En revanche le groupe des pyélites et des pyélonéphrites de cause générale est établi aujourd'hui sur des bases solides. On peut les observer dans le cours ou à la suite de toutes les maladies infectieuses (ostéomyélite, fièvre typhoïde, érysipèle, fièvres éruptives, notamment la variole, fièvre jaune, etc..) et pendant la période puerpérale. Mais il y a lieu de distinguer de suite les pyélonéphrites infectieuses, qui n'ont pas de tendance à suppurer (ce sont les plus fréquentes), de celles oii cette tendance se traduit, soit par une sécrétion muco-purulente qui s'échappe au dehors avec l'urine, soit par une collection plus ou moins volumineuse développée dans le bassinet, soit par une des formes de néphrite suppurative primitive qui seront étudiées plus loin. Dans ce dernier cas la présence préalable d'un ou de plusieurs calculs, restés latents pendant de nombreuses années, constitue pour ainsi dire une provocation à la suppuration. C'est ce que j'ai observé à la suite d'une varioloïde chez un sujet dont il a été question plusieurs fois.

Les considérations relatives à ces formes spéciales seront mieux à leur place dans la partie de ce chapitre consacrée aux néphrites primitives. Certains auteurs y rattachent la pyélite diabétique, qui n'est pas admise par tout le monde.

11 faut signaler en passant les pyélites causées par l'ingestion en excès ou l'absorption de certaines substances ^cantharides, copahu, cubèbe, térébenthine santal, certains poisons) et qui restent ordinairement catarrhales.

La pyélonéphrite hémato-fibrineusc, décrite par A. Ollivier, est une affection particulière aux vieillards'. Elle serait due à la rupture d'anévrysmes miliaires des vaisseaux aihéromateux du

\ . A. Ollivier. Mémoire siir une variété non décrite de pyélonéphrite ou pyélonéphrite hémato-fibrineuse. Arch. de phys. 1870, p. 45 et suiv.

rein et à l'irrupLion du sang et des caillots dans le bassinet. Même peu considérables, ces derniers suffiraient pour occasionner et entretenir un état phlegmasique de la muqueuse de ce réservoir.

Il me reste à parler d'une variété excessivement rare de pyélonéphrite, de celle que l'on a appelée spontanée, parce qu'on ne peut la rattacher à aucune des causes énumérées à l'instant.

Admise par Rosenstein, qui la croit assez fréquente à Groningue, par Roberts, qui en cite deux exemples, elle a été l'objet de recherches spéciales de la part de Bernardy, d'Amstein^ et surtout de A. Robin. Mon distingué collègue s'est attaché à la décrire dans son ensemble, en s'appuyant sur un fait qne j'ai observé il y a bon nombre d'années, lorsque j'étais interne à l'hôpital Saint-Antoine, et sur un second cas, dont il avait pu suivre l'évolution à l'hôpital de la Charité'.

Mon observation est la seule où le diagnostic ait été confirmé par l'examen nécroscopique. Elle me paraît digne d'être reproduite en entier, à titre de document l'are et instructif.

Dans le cas de A. Robin, les symptômes ont été à peu près les mêmes, sauf que la quantité d'albumine contenue dans l'urine était beaucoup plus considérable et qu'il s'est produit ensuite une émission abondante de pus ; mais il s'agit évidemment de deux faits du même genre.

Les auteurs qui ont observé la pyélonéphrite primitive l'ont attribuée, d'un commun accord, à un refroidissement ou au surmenage. Aujourd'hui on serait tenté de faire intervenir une infection primitive du sang, mais sans être pour cela autorisé à nier l'influence des deux causes occasionnelles dont la clinique a établi la réalité.

1. Amstein, De la pyélonc'phrite spontanée. — Tti. pour lo doct. Paris, 1SG9.

2. A. Jioh'm, De la pyé!o7iéphrite primitive, Gaz. môcl. 1885, p. 215, et Leçons de clinique et de thérapeutique médicales, p. 547.

PYÉLITE ET l'YÉLONÉPHRITE. 251

Obs. XYI. — Pyéloncphrile double spontanée. — Choléra. — Morl. — Autopsie\

Une femme de vingt-huit ans, d'une constitution robuste et d'une très belle santé, entre le 11 août 1866 à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Boucher de la Yille-Jossy, dont j'étais l'interne. Cette malade éprouve de vives douleurs dans tout l'abdomen, principalement au-dessous des fausses côtes, plutôt à gauche qu'à droite. Elle se plaint aussi d'une grande sensibilité dans les régions lombaires et dans la partie latérale du cou, dans les deux régions sus-claviculaircs. Cette dernière particularité fait penser à une pleurésie diaphragmatique. La respiration est (^èi\ée et anxieuse.

Faciès animé, fièvre, accélération du pouls (120 pulsations).

Le début date de quatre jours. Il a été marqué par un frisson de peu d'intensité. Depuis hier seulement la malade a eu des nausées et des vomissements. Les mômes accidents ont eu lieu aujourd'hui ; les nausées sont presque continues. De temps en temps la malade vomit des matières liquides et bilieuses. Pas de constipation ni de diarrhée.

Rien à noter comme antécédents : ni coliques hépatiques ni coliques néphrétiques. Pas de goutte ni de rhumatisme.

Menstruation normale.

Rien du côté des organes génitaux.

J'hésite d'abord dans mon diagostic entre une pleurésie diaphragmatique et une péritonite spontanée, mais le lendemain 12 août je m'arrête définitivement à l'idée d'une double pyélonéphrite. En effet les douleurs sont beaucoup plus nettement localisées sous les fausses côtes des deux côtés. Une pression profonde léveille de la sensibilité dans la région lombaire gauche, mais la région lombaire droite n'est pas douloureuse. En faisant suivre aux doigts la direction des uretères, on provoque une vive souffrance.

Les vomissements ont continué pendant la nuit, les douleurs cervicales ont cessé.

Traitement : Yingt sangsues dans la région lombaire gauche et sur le trajet de l'uretère; grands bains prolongés, tisane de graine de lin.

12 août, soir. — Amélioration notable, les vomissements ont cessé. diminution des douleurs et de la fièvre.

\. Cette oliservation figure déjà dans la llièsc d'Amstein.

252 AFFECTIO>'S DES REINS.

13. — La pression sur la région lombaire gauche ne cause plus de douleur. Encore un peu de sensibilité le long de l'urelère. Plus rien à droite. Encore un vomissement cette nuit.

Examen de V urine. — Coloration normale d'un jaune légèrement foncé. Nuage de mucus en suspension. L'ébullition et l'acide nitrique déterminent un précipité peu abondant qui, par le repos, se prend en petits grumeaux. Cette urine contient donc une faible quantité d'albumine.

14 août. — Cessation complète des douleurs, bon état général. L'urine est redevenue plus claire. La rapidité de cette amélioration inspire quelques doutes relativement à l'exactitude du diagnostic.

Vers le cinquième jour après son entrée à l'hôpital, la malade est en pleine convalescence, mais elle est prise d'un choléra foudroyant qui la tue en cinq heures et demie.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — Péritoine viscéral injecté. Pas trace de péritonite vraie. Congestion manifeste de la région périnéphrique, sans exsudais inflammatoires. Le péritoine se détache facilement.

La surface du rein gauche est rougeàtre; l'uretère offre à l'extérieur sa coloration et son volume habituels.

Une élevurc grosse comme une amande de noisette fait saillie ta la surface du rein. Une incision longitudinale de cet organe fait voir une injection générale des deux substances, sans confusion à leurs limites; la substance médullaire est la plus rouge.

La petite tumeur présente extérieurement une coloration d'un gris jaune parsemée d'un piqueté noir. Il y a là manifestement un abcès en voie de formation; le pus n'est encore qu'infiltré. Il siège dans la zone corticale.

Dans le reste du parenchyme on trouve deux autres petits abcès, dont l'un occupe la zone médullaire. Son contenu est formé d'un mélange de pus et de sang. Le second, j'en ai le souvenir très précis, était en voie de transformation kystique. Des foyers apoplectiques du volume d'une tête d'épingle parsèment les deux substances. Deux ou trois ont les dimensions d'une lentille.

Les calices, le bassinet et l'uretère sont à peine injectés; on y trouve une petite quantité de muco-pus.

La région périnéphrique et le rein droit présentent un contraste frappant avec la même région du côté opposé et le rein gauche. Cependant l'uretère droit contient du pus en plus grande quantité que le gauche.

PYÉLITE ET PYELONEPimiTE. 255

Nulle part il n'y a de concrétions calculeuses, ni dans le parenchyme rénal, ni dans le bassinet. La vessie est saine.

A défaut d'une cause plus évidente, le froid seul a paru devoir être incriminé. Cependant la malade ne se souvenait pas de s'être refroidi. L'éliologie reste donc très obscure dans ce cas.

Anatomie pathologique. — Après ces considérations relatives à l'étiologie des pyélites et des pyélonéphrites, il y a lieu d'en déterminer les diverses formes anatomiques. Celles-ci sont fort variables. Cornil décrit une pyélite calarrhale, une pyélile purulente aiguë ou chronique, une pyélite chronique calculeuse.

Les caractères de la pyélite clarrhalea sont : la rougeur de la muqueuse, la desquamation et la formation très abondante de l'épithélium de la muqueuse du bassinet et des calices et un épaississement notable de cette muqueuse.

L'urine du bassinet contient des cellules d'épithélium et des cellules lymphatiques. A ce degré d'inflammation correspondent déjà des altérations du rein; les tubes collecteurs et les tubes droits des pyramides sont envahis par propagation.

La ])^é\\iii ineudo-memhraneme cow^iiiuQ, un degré plus avancé de l'affection. Le liquide exsudé à la surface de la muqueuse contient de la fibrine en flocons ou déposée sous forme de fausses membranes à la surface du bassinet et des calices. Cette forme de pyélite est toujours accompagnée d'une dilatation plus ou moins considérable du bassinet.

Les lésions de la ^\é\\iQ, purulente sont à peu près les mômes, qu'elle soit calculeuse ou non. Ce qui imprime parfois un caractère un peu spécial à la pyélite purulente calculeîise, c'est que la suppuration y est précédée par les lésions de la pyélite non suppurée, qui ont été décrites plus haut, d'après Jardet, surlout comme lésions de distension. Elles sont cependant complexes, d'origine irrilative à certains égards, mais ce qui

254 AFFECTIOxNS DES REINS.

prouve bien que la part de la distension y est fort importante, c'est que les néphrites interstitielles d'origine vésicale, non calculeuses, ne sont pas à beaucoup près aussi souvent accompagnées de dilatation du bassinet que les pyélonéphrites ducs à la présence de calculs. Souvent môme cetle dilatation fait complètement défaut.

La pyélite purulente peut être aiguë ou chronique.

Aiguë, elle est caractérisée par une infiltration de cellules lymphatiques dans le tissu conjonctif de la muqueuse et par la présence d'une quantité variable de pus dans l'urine du bassinet. Au bout de quelque temps la muqueuse de ce réservoir est tomenteuse, végétante; sa surface est soulevée par des bourgeons charnus très vasculaires, formés de tissu embryonnaire et par des villosilés bien apparentes quand on examine la pièce sous l'eau. Débarrassée de la couche de pus souvent adhérent qui la recouvre, elle est d'un rouge plus ou moins foncé. Elle est parsemée de plaques ou de points ecchymotiques, de petites suffusions sanguines, parfois de points de sphacèle superficiel et d'ulcérations plus ou moins étendues.

Les extrémités des pyramides sont aussi altérées; elles présentent des ulcérations et une obstruction suppurative.

Dans la pyélite purulente aiguë le rein est presque constamment et profondément atteint; il est le siège soit d'abcès en foyer, soit d'une suppuration diffuse.

La quantité de pus contenue dans le bassinet est fort variable; quand il existe un obstacle à l'écoulement de l'urine, elle peut être très considérable; le plus souvent l'évacuation se fait à intervalles irréguliers.

Très souvent la pyélite purulente aiguë passe à l'état chronique. Cette dernière forme peut s'établir d'emblée, sans avoir été précédée de phénomènes d'inflammation aiguë. Dans la pyélite purulente chronique, il y a presque toujours rétention de pus et dilatation du bassinet, avec néphrite interstitielle

PYONÉPIIROSE. 255

alrophiquc. Dans le chapitre consacre aux afCcclions des uretères, la pathogénie des uretéro-pyéliles ascendantes sera étudiée avec soin. Je me bornerai à dire ici que cette forme de pyélite chronique purulente est toujours consécutive à une uretérite de nature quelconque, à une oblitération de l'urclère siégeant en un point variable, ou bien à l'obstruction de son orifice supérieur par un calcul, par une tumeur. Elle correspond par conséquent à ce que Gornil a décrit d'une façon générale sous le nom de lésions du rein et du bassinet par oblitération de l'uretère, avec phénomènes de suppuration.

L'oblitération de l'uretère peut alors être complète. La poche formée par le bassinet et le rein constitue un véritable kyste purulent; ou bien, plus souvent, il n'existe qu'une oblitération incomplète, rétrécissement plus ou moins accentué, entraînant une gène notable dans l'évacuation du liquide contenu dans la poche. On peut s'en rendre bien compte, lorsqu'on a sous les yeux une pièce de pyélonéphrile ascendante. Il faut souvent presser longtemps et avec force le bassinet pour évacuer le liquide épais qui le remplit; on le sent alors franchir péniblement les obstacles qui l'arrêtent.

La tumeur constituée par le bassinet distendu et transformé en une sorte de kyste purulent, a été désignée, dans ces dernières années, sous le nom de pyonéphrose, de môme que l'on appelle hijdronéphrose la tumeur formée par la rétention et l'accumulation de l'urine dans le bassinet. Le mot « pyonéphrose » n'est donc pas applicable aux abcès du parenchyme rénal, pas plus que les kystes proprement dits du rein ne sont assimilés à l'hydronéphrose.

Comme un certain nombre de pyonéphroses ne sont que des hydronéphroses transformées en sacs purulents, et qu'il n'est pas toujours aisé de diagnostiquer les cas oii cette transformation a eu lieu, Kuster a pensé qu'il y aurait avantage à réunir les unes et les autres sous la dénomination commune de rein

256 AFFECTIONS DES REliNS.

sacciforme (Sackniere) ou de cystonéplirose^. Je ne puis, pour mou compte, m'associer à cette modification des termes consacrés, étant de ceux qui trouvent que la précision en nosologie ne doit pas être sacrifiée à une prétendue simplification dans la pratique.

La pyonéplirose a ses causes, comme l'iiydronéphrose a les siennes, et il s'en faut qu'elles soient toujours identiques des deux côtés. Que ces deux états se fusionnent parfois dans leur étiologie et dans leurs caractères objectifs, cela est possible, cela est vrai; mais comme leurs caractères différentiels les séparent plus que leurs points de ressemblance ne les rapprochent, il faut chercher encore plus à préciser leurs dissemblances qu'à accentuer leurs analogies. C'est ce qui sera fait plus tard au chapitre consacré à l'hydronéphrose.

Le liquide contenu dans le bassinet est du pus tantôt pur, tantôt mélangé d'urine, pus franc d'apparence phlegmoneuse, ou bien pus glaireux ammoniacal et fétide. Il peut contenir en suspension des débris de fausses membranes détachées des parois de la poche, des fragments de tumeurs, des hydatides, surtout des calculs, encore plus souvent secondaires que primitifs. Dans presque toutes les pyonéphroses anciennes on rencontre, au milieu d'im pus séreux, blanchâtre, ayant souvent, comme l'a bien indiqué Rayer, l'aspect de craie délayée, une multitude de petites concrétions du volume d'un grain de millet, d'un pois, quelques-unes plus volumineuses, toutes constituées par des phosphates. En même temps les parois de la poche sont souvent incrustées de plaques calcaires plus ou moins étendues Dans ces cas l'inflammation a toujours précédé la lithiase.

Souvent on rencontre de véritables bouchons muco-purulents obstruant plus ou moins complètement l'orifice de l'uretère.

La quantité de liquide purulent ou séro-purulent contenue

1. Ktister, Soc. de inéd. de Berlin, séiince du 21 mars 1888.

PYONÉPHROSE. 257

dans le bassinet dilaté est très variable. Les dilatations extrêmes de la poche, qui peut, dans certains cas très rares, contenir plusieurs litres de liquide, ont depuis longtemps été signalées', ainsi que l'atrophie qui peut réduire cette poche aux dimensions d'une noix. Entre ces formes extrêmes se trouve la série pro-

Fig. 13 (empruntée à l'atlas de Rayer). — Pyélite calculcuse.' Dilatation du bassinet et des calices. Eperons séparant les grands diverticules. Atrophie du parenchyme rénal.

gressive des dilatations moyennes le plus habituellement observées.

A partir d'un certain degré de distension, il survient dans la disposition des parties constitutives du rein des transformations qu'il est très important de bien connaître. Presque toujours, sinon toujours, la résistance des colonnes de Bertin a pour