Rayer cite des tumeurs contenant 55 et 45 livres de pus

conséquence la formation de cloisons et d'éperons qui partagent la poche primitive en plusieurs loges de dimensions inégales. Les cloisons incomplètes ont une épaisseur d'un demi-centimètre à un centimètre et plus. Elles se laissent déchirer assez facilement, lorsque le développement de la pyonéphrose a été rapide; mais dans les formes chroniques elles acquièrent une solidité qui exige pour leur section l'emploi des ciseaux ou du bistouri. C'est souvent dans les anfractuosités qu'elles limitent que l'on trouve, au cours de la néphrotomie, des calculs solidement enclavés (fig. 15).

La muqueuse du bassinet est toujours profondément altérée, dès le début. Lorsqu'on ouvre la cavité d'une pyonéphrose, on constate que la face interne des alvéoles formées par la dilatation progressive des calices et le refoulement excentrique de la substance rénale, est lisse, tapissée d'une membrane d'aspect muqueux, parfois plus ou moins tomenteuse et d'aspect velvétique. Sa coloration est d'un blanc grisâtre, ou ardoisée, parfois rougeâtre. Elle est striée d'arborisations vasculaires, ou parsemée de points ecchymotiques.

La vascularisation peut, dans certains cas, prendre un grand développement. On trouve alors à la surface de la membrane des ecchymoses récentes, de petits épanchements sanguins, avec une dilatation très apparente des vaisseaux voisins. Ces altérations correspondent à la forme dite hémorrhagique, dans laquelle le pus que contient le bassinet peut être mélangé d'une quantité variable de sang. Cette forme hémorrhagique est rare dans la pyélite chronique suppurée consécutive à l'uretérite. On en trouve dans la thèse de Guillet* une très intéressante observation. Les hématuries répétées et l'existence d'une volumineuse tuméfaction du rein avaient fait porter le diagnostic de tumeur maligne. A l'autopsie on vit que le rein était creusé

1. Guillel. Des tumeurs malignes du rein. Thèse de doct.. Paris, 1888.

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d'alvéoles remplies d'une substance pulpeuse. L'examen microscopique montra que cette masse pulpeuse était exclusivement constituée de globules blancs altérés et ne représentait par conséquent que du pus concret.

La forme hémorrhagique est fréquente, au contraire, dans la pyélite calculeuse et résulte de l'irritation constante, des excoriations et des froissements de la paroi par les calculs. On la rencontre aussi assez souvent dans les pyélites aiguës non calculeuses, ainsi que je l'ai déjà signalé, et alors elle est due à l'intensité du processus inflammatoire, à une congestion active des vaisseaux de la muqueuse.

La forme pseudo-membraneuse se rencontre quelquefois aussi dans la pyélite chronique et se révèle par la présence d'exsudats irréguliers adhérant fortement à la muqueuse, présentant parfois une étendue considérable et parfois infiltrés de grains phosphatiques. Halle a noté dans plusieurs cas la coïncidence de cette forme pseudo-membraneuse avec l'origine blennorrhagique de l'affection. « Y a-t-il là un mode de réaction spécial des muqueuses des voies urinaires à l'agent virulent de la blennorrhagie? Il est tout à fait permis de le croire, mais la preuve n'en est pas faite. » (Halle.)

Dans d'autres cas on ne trouve qu'un épaississement considérable de la muqueuse fortement vascularisée et un semis de petites vésicules transparentes, du volume d'une tête d'épingle, contenant un liquide aqueux, semblables à des sudamina. Un exemple de cette lésion est représenté dans l'atlas de Rayer. J'en ai observé un récemment sur un sujet mort d'une cystite tuberculeuse, mais dont les reins ne présentaient que des lésions de néphrite interstitielle. Une figure relative à ce fait sera insérée plus loin.

On conçoit facilement que l'épaississement de la muqueuse, les plis qu'elle forme, l'altération des urines, les corps étrangers et les bouchons muco-purulents puissent amener l'oblitération

de t'uretère, la dilatation du bassinet, alors même que la pyélite n'est pas dès le début une pyélite par rétention.

La paroi du bassinet est ordinairement épaissie au début de la pyélite, infiltrée d'éléments embryonnaires; ses éléments musculaires sont hypertrophiés. Plus tard elle est envahie par la transformation fibreuse et peut être alors amincie, sinon en totalité, du moins sur une étendue plus ou moins considérable. Le plus souvent elle conserve une certaine épaisseur et forme même dans quelques cas une coque fibreuse dure et résistante.

Je n'ai point encore parlé des ulcérations qu'on peut rencontrer à la surface de la muqueuse malade et qui évoluent différemment selon les cas. Ces ulcérations peuvent avoir pour origine la déchirure de la muqueuse par des corps étrangers, «•raviers, concrétions calcaires, ou bien résulter de la mortification de points peu étendus et de l'élimination d'exsudats interstitiels.

Elles peuvent se cicatriser et ne laisser comme traces que de simples dépressions à surface grenue et irrégulière, grisâtres, ou des cicatrices blanchâtres, déprimées aussi, d'oii partent des lignes saillantes et rayonnées. (Rayer.)

Mais bien souvent le processus ulcératif ne suit pas cette marche favorable, et alors, détruisant progressivement toute l'épaisseur de la paroi, il aboutit à l'ouverture de la poche purulente, soit dans le tissu cellulaire périnéphrique où l'irruption du pus provoque immédiatement une vive réaction inflammatoire (voy. Phlegmon périnéphrétique), soit dans un organe voisin. L'âge plus ou moins reculé de la pyélite, l'intensité et la rapidité plus ou moins grande du processus ulcératif rendent compte des notables différences qui existent entre ces divers modes de terminaison. Une ulcération à marche rapide, amenant l'ouverture spontanée d'un abcès pyélonéphritique récent, provoquera le plus souvent une infiltration d'urine ou une perinéphrite aiguë; dans le cas d'une pyélonéphrite plus

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ancienne, le tissu cellulaire aura pu s'épaissir progressivement et s'indurer. De là des adhérences avec les organes voisins, qui opposent une barrière à la diffusion du pus. Il en résulte que celui-ci reste contenu dans une petite poche bien limitée et formée aux dépens de ce tissu épaissi ; ou bien il s'y creuse lentement un trajet plus ou moins long qui le conduira dans une cavité proche (plèvres, intestin, etc.). Ainsi se constituent dans un certain nombre de cas les fistules d'origine rénale. (Voy. chap. v.)

Mais, alors même qu'il n'y a point eu d'ulcération, de perforation de la ^Daroi, le tissu adipo-cellulaire périnéphrique peut être altéré ; un véritable abcès peut s'y développer par suite de la propagation de l'inflammation. (Rayer.) Le plus souvent l'inflammation ne va pas jusqu'à la suppuration et il se développe une sorte de périnéphrite chronique adhésive, caractérisée par un épaississement considérable et parfois par une sorte d'induration, de transformation fibreuse, qui peut gêner beaucoup ou rendre impossible la séparation du rein dans le cours de la néphrectomie.

- Le tissu graisseux périnéphrique ainsi chroniquement enflammé et épaissi, au lieu de subir une transformation fibreuse complète, se charge souvent d'une quantité considérable de graisse qui peut dans certains cas former un véritable lipome. Godard* a étudié autrefois cette sorte de lipome extra-rénal; récemment M. Hartmann^ en a rapporté un cas curieux. On en trouve déjà dans Rayer une belle observation (fig. 14).

Sans atteindre un volume aussi accentué, l'hypertrophie du tissu adipeux est fréquente ; elle acquiert son plus grand développement dans les pyélites calculeuses. Le tissu graisseux se mêle en proportions variables au tissu fibreux dont la genèse