Reliquet, Obs. insérée dans la th. de Brodeur

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Turée dans les urines de la pyélite chronique. Les cristaux de nitrate d'urée, obtenus par le nitrate d'argent ou l'acide nitrique, ne s'y trouveraient que sous forme de petites tablettes émoussées, irrégulières, à disposition pénicillée, au lieu de présenter le type normal de tablettes rhomboïdales ou hexagonales imbriquées.

L" hématurie peut se montrer à différents degrés dans la pyélite. Elle est très rare dans la pyélonéphrile ascendante; on ne la rencontre guère que dans les pyélites aiguës ou dans la pyélite chronique calculeuse. Dans les premières (pyélonéphrite a frigore, pyélonéphrite cantharidienne), elle décèle la congestion intense du rein et de la muqueuse du bassinet. Elle est alors peu abondante en général; les urines sont seulement teintées de sang et fortement albumineuses.

Dans la pyélonéphrite calculeuse, l'hématurie peut apparaître à toutes les périodes de l'affection. Au début, alors que la muqueuse du bassinet n'est point encore enflammée, elle peut être excoriée, déchirée par un calcul irrégulier, sous l'influence d'un mouvement violent, d'un choc, etc. Plus tard, la muqueuse enflammée, vascularisée , quelquefois fongueuse, sans cesse irritée et éraillée, souvent ulcérée par le calcul, peut être le siège d'hémorrhagies en général peu abondantes. Dans le rein lui-même, dans la région tubuleuse, on rencontre des foyers apoplectiques résultant d'hémorrhagies interstitielles qui sont le point de départ habituel de l'hématurie du début de l'affection.

Le pissement de sang se montre en général tout d'un coup, avec ou sans phénomènes douloureux, à la suite d'un mouvement violent, d'un effort, d'un traumatisme plus ou moins léger, quelquefois sans aucune cause apparente. L'urine a une teinte rouge plus ou moins foncée, parfois noire. Le liquide se divise, au bout de quelque temps, en deux couches, dont l'inférieure est formée par une masse plus ou moins abondante de globules

rouges. Si la réaction est alcaline, la fibrine et l'albumine restent dans l'urine et peuvent, en se coagulant, faire croire à l'existence d'une néphrite parenchymateuse. Dans une urine acide, la fibrine se dissout s'il y a peu de sang, mais forme des caillots dans le cas contraire, caillots souvent vermiculaires et tapissés de cellules cylindriques, quand ils viennent du rein lui-même et non du bassinet. Quelle que soit la quantité de sang contenue dans l'urine, l'examen microscopique est de la plus grande importance, car il peut à lui seul faire reconnaître le début de la pyélonéphrite, par l'augmentation considérable du nombre des globules blancs.

Ebstein a observé la présence dans l'urine de cristaux d'hématoïdine, accompagnés de graisse liquide, dans un cas de pyonéphrose^

La quantité de sang rendue est très variable. Le plus souvent peu importante, elle peut parfois être assez grande pour compromettre la vie ; elle peut s'arrêter brusquement en cas d'oblitération de l'uretère par un caillot ou par un calcul. Les différents caractères de l'hématurie rénale ont été étudiés page 160. Je rapellerai seulement qu'elle est fort irrégulière, qu'elle alterne avec la pyurie ou l'accompagne; on peut observer en même temps des rétentions passagères d'urine, des coliques néphrétiques, symptômes habituels de l'affection calculeuse.

Quant à l'étude des micro-organismes contenus dans l'urine, elle est trop peu avancée jusqu'ici pour pouvoir fournir des éléments de diagnostic suffisants. C'est un point de la question à réserver jusqu'à nouvel ordre.

B. Signes locaux. — Ces signes sont : la douleur spontanée ou provoquée et la tuméfaction du rein.

La douleur spontanée est constante dans la pyélite aiguë. Yariable dans son intensité, elle acquiert parfois une violence

1. Ebstein, Deutsches Arch. fur klin, Medicin., 1878, p. 115.

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extrême; elle empêche alors le décubitiis dorsal; elle est accompagnée d'irradiations spéciales le long de l'uretère, vers les aines, les membres inférieurs et jusqu'à la vessie.

Dans la pyélite calculeuse la douleur est fréquente, mais il faut faire la distinction de ce qui appartient d'une part au calcul luimême et d'autre part à la pyélite. La douleur aiguë de la colique néphrétique ne ressemble pas à la douleur sourde et quelquefois très légère de la pyélite chronique. Dans celle-ci, en effet, de quelque nature qu'elle soit, les phénomènes douloureux spontanés peuvent faire absolument défaut, du moins au début. Ils existent souvent cependant; ils sont peu intenses d'ordinaire et consistent en une sensation de pesanteur profonde très supportable. Mais qu'à un moment donné l'écoulement du pus soit arrêté ou seulement gêné par un bouchon muco-purulent, par un repli de l'uretère, par une fausse membrane ou un calcul, qu'il se produise simplement une poussée de congestion rénale, alors la douleur éclate, aiguë, avec ses caractères particuliers. Elle dure jusqu'à la fm de la crise, s'atténue et disparaît après l'évacuation d'une certaine quantité de pus, d'un bouchon de mucus, d'un calcul. En dehors de cette vraie douleur rénale peut exister une douleur lombaire simple, névralgie lomboabdominale, réflexe de l'affection de la vessie ou du rein. D'après Ultzmann, cette névralgie serait souvent confondue avec la vraie douleur rénale, rare dans la pyélite chronique, en dehors des poussées congestives et des accidents de rétention.

Beaucoup plus fréquente est la douleur provoquée. Très intense dans les pyélites aiguës, elle peut être constatée le plus souvent dans les pyélites chroniques. On peut la réveiller par la pression ou la percussion de la région lombaire, par la palpation profonde de la face antérieure du rein. Elle peut faire complètement défaut pendant un temps plus ou moins lonodans les pyélites chroniques simples. Elle existe presque toujours dans les pyélonéphrites calculeuses. Quoi qu'il en soit, elle

apparaît toujours avec les complications inflammatoires, à la suite d'une fatigue, d'un excès, d'un refroidissement ou encore d'une intervention sur les voies urinaires, cathétérisme évacuateur ou explorateur, dilatation, etc.

La tuméfaction du rein est moins fréquente. Elle est produite par la rétention complète ou partielle du pus ou de l'urine. On peut la rencontrer dans les pyélites aiguës, et M. Albert Robin l'a notée dans ses observations de pyélonéphrite primitive. Dans les pyélites chroniques sa fréquence est fort variable et est souvent en rapport avec la cause de l'affection.

Dans les pyélites par rétention (compression de l'uretère par une tumeur abdominale, par un cancer de l'utérus, rétrécissement de l'uretère, oblitération par un calcul, etc.), la tumeur finit toujours par être appréciable. Lorsque l'évacuation du pus contenu dans le bassinet se fait d'une façon régulière, la pyélite chronique peut évoluer pendant très longtemps et la mort survenir sans qu'à aucun moment il ait été possible de reconnaître l'augmentation de volume du rein; parfois celle ci est passagère et n'est perceptible qu'au moment des poussées aiguës, des accidents de rétention qui interrompent le cours régulier de la maladie.

La tumeur ainsi formée est de volume fort variable. Elle est profonde, s'avance vers le flanc et paraît toujours située plus bas que le rein, lorsqu'il est dans sa position normale. Elle fait peu saillie aux lombes, à moins de complication de périnéphrile. Elle descend plus ou moins, suivant son développement, en restant toujours assez profonde et sans se mettre franchement en contact avec la paroi abdominale. Elle en est toujours séparée en avant par des anses intestinales, et ce n'est que latéralement que, dans le cas de volume considérable, ce contact tend à s'établir ou s'établit nettement. Quoique devant revenir sur ce point, à propos de l'exploration des reins étudiée d'une manière générale, je signale dès à présent une différence dans la direc-

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tion et le siège des tumeurs inflammatoires du rein droit et du rein gauche; les premières pointent plus franchement vers la profondeur de l'abdomen en se rapprochant de la ligne médiane, les secondes ont plus de tendance à gagner la fosse iliaque interne. La présence du foie à droite explique cette différence.

Dans la pyélite ascendante la tumeur acquiert rarement un Tolume considérable; dans quelques observations cependant on voit qu'elle emplissait la fosse iliaque et une partie de l'abdomen. Aux pyélites calculeuses, au contraire, et aux pyélites par compression ou oblitération de l'uretère, se rattachent ces tumeurs parfois énormes, contenant plusieurs litres de liquide, occupant une grande partie de l'abdomen, qu'elles déforment presque à la façon des kystes ovariques ou des autres grosses tumeurs abdominales.

Dans ces grandes poches la fluctuation est facile à percevoir en général, mais dans les tumeurs moyennes et petites il en est tout autrement. Cela tient à ce que le foyer purulent est séparé de la surface du rein par des couches épaisses de tissus indurés par l'inflammation.

Le volume de la tumeur ne change guère ou s'accroît régulièrement, dans le cas de compression ou d'oblitération permanente de l'uretère. Dans les pyélites calculeuses, dans les uretéropyéliles ascendantes, la tumeur diminue, et parfois dans des proportions considérables, après l'évacuation spontanée du bassinet. Ces variations de volume sont un des caractères les plus importants de la pyonéphrose par rétention intermittente.

En même temps que la tumeur rénale, on peut dans certains cas sentir, par la palpation méthodique de l'abdomen, l'uretère induré et tuméfié. (Yoy. Maladies de Puretère.)

C. Signes généraux. — Les symptômes généraux de la pyélite sont différents, suivant que l'affection débute d'une façon aiguë ou, au contraire, qu'elle s'établit lentement, qu'elle est pour ainsi dire chronique d'emblée. Dans le premier cas on observe

tout l'ensemble symptomalique dès inflammations viscérales : frisson violent, douleurs lombaires ordinairement très vives ; fièvre qui peut s'élever à 59 à 40 degrés, avec les troubles digestifs habituels, des nausées, des vomissements bilieux. Ce sont là les signes qui traduisent, avec l'altération caractéristique des urines, l'invasion de la pyélite aiguë.

Dans la pyélite calculeuse, l'état général n'est troublé, pendant un temps plus ou moins long, que par les crises de coliques néphrétiques ou de distention rénale. En dehors de ces crises, l'état général reste bon, tant que l'uretère laisse bien passer tous les liquides provenant du bassinet. La rétention partielle ou complète des urines purulentes se traduit par les signes habituels de la suppuration. Si la pyélite n'est point suppurée et si un calcul oblitère l'orifice de l'uretère d'une façon complète ou incomplète, mais permanente, alors ce ne sont point des phénomènes fébriles qu'on observe, mais les troubles généraux peu accusés, souvent très vagues, qui accompagnent la formation de l'hydronéphrose. La suractivité fonctionnelle du rein du côté opposé suffît en général à l'élimination des substances excrémentitielles normales dans l'urine.

Si, au contraire, la pyélite calculeuse est suppurée, en même temps que les signes locaux de rétention que nous connaissons déjà (tuméfaction plus ou moins considérable du rein, douleurs vives, spontanées et à la pression), on voit apparaître les accidents généraux qui dénotent la suppuration, petits frissons irréguliers, fièvre souvent à forme intermittente ou rémittente avec exacerbations vespérales; anorexie, quelquefois vomissements, diarrhée. Si cette période de rétention se prolonge, l'affaiblissement, l'amaigrissement, l'altération des traits, la teinte blafarde, terreuse des téguments, révèlent l'état de cachexie qu'entraîne la résorption purulente et l'insuffisance de la dépuration urinaire.

Cet état général se retrouve plus accentué et plus fréquent

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dans les pyélonéphrites consécutives à la suppuration des uretères et de la vessie. Ici les symptômes généraux, sans présenter au début un caractère aigu, s'établissent progressivement, parfois assez rapidement, lorsque la lésion est bilatérale. Halle résume de la façon suivante les traits principaux de l'état général dans l'uretéropyélite ascendante : « Pâles, la peau jaune, terreuse et sèche, nos malades perdent rapidement leurs forces et sont bientôt confinés au lit. Les fonctions digestives sont profondément troublées. L'appétit manque complètement; c'est souvent même une vraie répugnance pour les aliments. Les seuls aliments liquides leur agréent et encore la digestion en est-elle souvent difficile. Des renvois, de la pesanteur gastrique et des étouffements suivent aussitôt la moindre tentative d alimentation plus solide. La soif, au contraire, est vive. La langue plutôt blanche et sale, rougit, se sèche et colle, quand se produisent les exacerbations fébriles, vraies poussées de néphrite le plus ordinairement. En effet, la fièvre n'est pas constante. Il y a de longues périodes d'apyrexie, surtout quand on laisse l'affection à sa marche naturelle. Puis, ce sont des poussées fébriles irrégulières dont la cause est toujours facile à trouver. Une rétention passagère de pus au rein, le plus léger traumatisme chirurgical de l'urèthre déterminent un frisson et un violent accès fébrile. A la fin et en dehors de ces complications fébriles, la température monte parfois le soir à 58 degrés, 58°, 5. C'est une fébricule vespérale irrégulière. »

Les accidents sont bien souvent moins accentués. Il est assez fréquent de voir des malades présenter pendant un ou deux ans les signes caractéristiques de la pyélonéphrite chronique (urines abondantes, pâles, troubles, purulentes) et conserver un assez bon état général, altéré seulement de temps à autre par des poussées de congestion rénale ou de rétention purulente.

A titre de symptôme exceptionnnel et non encore suffisamment démontré, je signalerai la ménorrhagie qu'Oliver

considère comme fréquente chez les femmes atteintes de pyonéphrose*.

Marche. Terminaison. Pronostic. — La pyélite et la pyélonéphrite aiguë ont une évolution rapide, dont la durée ne dépasse pas quelques jours, lorsqu'elles sont dues à une cause passagère, telle que l'absorption de la cantharidine, l'abus des balsamiques, les contusions sous-cutanées légères, les plaies étroites par instruments piquants. La durée en est plus longue, lorsque le processus inflammatoire aboutit à la suppuration de la muqueuse des calices et du bassinet, et surtout lorsqu'elle atteint en même temps ou secondairement le parenchyme rénal. Elle est naturellement proportionnelle à l'intensité des phénomènes inflammatoires ; mais quand les accidents sont de nature franchement infectieuse et que l'infection est la conséquence d'une maladie déjà grave par elle-même, la vie est compromise en peu de jours. Ceci s'applique surtout aux formes suppuratives ; car on sait que beaucoup de pyélonéphrites infectieuses passeraient inaperçues, si l'urine ne contenait de l'albumine et ne charriait des quantités souvent considérables de microbes.

Lorsque la pyélonéphrite suppurée est unilatérale, elle ne comporte naturellement pas un pronostic aussi funeste [que lorsque les deux reins sont atteints. Il n'est pas impossible que les leucocytes, disposés en traînées ou groupés dans de petites collections, subissent une régression d'oiî résulte leur disparition complète; ou bien les petits foyers se transforment en cavités kystiques temporaires ou définitives. L'observation de pyeionéphrite primitive, que j'ai rapportée plus haut, en offre un exemple frappant.

Cette régression des leucocytes ou cette transformation des foyers fait-elle défaut, les collections voisines les unes des autres