Oliver, The Lancet, \^ janvier

FYÉLITE ET PYÉLONÉPHRITE, 281

se confondent en une collection unique, et alors celle-ci cherche fatalement sa voie au dehors, vers le bassinet, vers les téguments, ou encore vers un des organes voisins. Cette tendance à l'ouverture spontanée dans un de ces points sera signalée de nouveau avec plus d'insistance, lorsqu'il sera question des abcès du parenchyme rénal. En ce moment il y a lieu de s'occuper exclusivement du sort des suppurations du bassinet, en établissant une distinction fondamentale entre les formes muco-purulentes ou purulentes, ne donnant pas lieu à la formation d'une tumeur, et celles qui aboutissent à la constitution d'une tumeur purulente du bassinet, d'une pyonéphrose.

D'une manière générale, la marche des pyélites de la première catégorie est subordonnée à celle des affections qui leur ont donné naissance. Yoilà pourquoi les unes sont franchement aiguës, les autres chroniques et latentes dès leur origine, tandis que dans un troisième groupe se placent celles qui persistent, après avoir eu un début violent et brusque. Le cours des formes chroniques d'emblée, ou secondairement, est souvent accidenté de poussées aiguës, courtes ou prolongées, suivant les circonstances auxquelles elles se rattachent.

Donc, la longue durée ou la permanence de la cause engendre généralement la longue durée ou la permanence de la complication ; mais il se peut que la pyélonéphrite survive à l'affection d'oii elle émane. C'est lorsque le parenchyme rénal a subi des lésions profondes, ou encore lorsque l'uretère est atteint d'altérations capables d'entretenir l'affection rénale et de lui donner en quelque sorte une vie propre. Cependant il va sans dire que la suppression de la maladie primitive aide singulièrement à la guérison de la complication, à condition que la thérapeutique, médicale ou chirurgicale, soit intervenue à une période peu avancée du mal.

11 va de soi aussi que la permanence définitive de la cause stérilise tous les efforts dirigés contre la pyélonéphrite. Celle-ci

s'aggrave fatalement, et c'est souvent elle, plus encore que l'affection primitive, qui amène la mort. C'est elle aussi, bien fréquemment, qui augmente d'une façon désastreuse les risques des opérations pratiquées sur la vessie et sur l'urèthre.

La gravité des pyélites incurables est d'ordre complexe. A la surface du bassinet modifié dans sa structure, souvent dépouillé de son épithélium, a lieu une résorption incessante du pus mélangé d'urine ammoniacale. De là une forme spéciale de septicémie, qui mérite, parla nature des accidents qu'elle cause (dyspepsie, diarrhée, etc.), par les modifications qu'elle imprime au faciès, au teint des malades (teint plombé, bistré), un nom spécial, celui de septicémie urinaire. De là aussi le trouble apporté aux fonctions des reins, comme organes d'excrétion. Grâce aux nombreux travaux parus depuis quelques années sur les auto-intoxications, parmi lesquels ceux de M. Bouchard ont une large place, on commence à se mieux rendre compte des effets pernicieux que cause la rétention dans le sang des matériaux de désassimilation dont la production est incessante.

On est bien loin aujourd'hui de l'urémie, telle qu'on la comprenait il y a quelque vingt ans, mais ce qu'on sait parfaitement, c'est qu'un rein qui laisse mal passer l'urée, est aussi impropre à l'élimination des autres substances excrémentitielles. On peut donc, par le dosage de l'urée, produit bien défini, se faire une idée exacte de l'état fonctionnel de l'appareil d'excrétion. La quantité de cette substance, contenue journellement dans l'urine, pourra donc dorénavent, comme jusqu'ici, être prise comme une des bases les plus sérieuses du pronostic.

Lorsque la pyélite purulente n'est pas entretenue par un rétrécissement ou une oblitération complète de l'uretère, lorsque les lésions du parenchyme rénal ne sont pas trop profondes, lorsqu'enfin l'appareil urinaire inférieur (vessie, prostate, urèthre) primitivement affecté, a recouvré son état normal, l'inflammation du bassinet tend naturellement vers la guérison par

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un mécanisme très simple. La production des leucocytes se ralentit, les ulcérations se cicatrisent, l'épithélium se reconstitue et reprend ses caractères normaux dans les points de la muqueuse qui commençaient à s'en dépouiller, la cavité déjà un peu dilatée se rétracte peu à peu; la sécrétion purulente est remplacée par une sécrétion muqueuse qui se tarit à son tour, et tout rentre dans l'ordre. Le rein lui-même, atteint d'un commencement de phlegmasie interstitielle, se régénère lentement et redevient apte à un fonctionnement normal ou presque normal.

Bien autre est le cas où l'inflammation a déterminé du côté de l'uretère des rétrécissements multiples ou une oblitération complète. Que devient la tumeur constituée par le bassinet distendu? Il faut distinguer entre la pyonéphrose intermittente et la pyonéphrose permanente, entre les cas où la poche se vide de temps à autre dans l'uretère, et ceux où l'oblitération de ce conduit est définitive. S'il s'agit d'une pyélite calculeuse, les décharges purulentes survenant à des intervalles plus ou moins longs n'apportent qu'un soulagement passager à l'état des malades, et encore ce soulagement peut-il ne pas se produire, parce que la poche ne se vide que très incomplètement et que l'épaisseur de ses parois l'empêche de revenir sur elle-même dans des proportions notables.

D'ailleurs la cause du mal persiste. Il arrivera toujours un moment où l'intervention opératoire s'imposera.

Au contraire, lorsque la pyélite se rattache à une cystite ou à une entérite passagère, les débâcles successives peuvent amener à la longue une guérison complète. Sur quels signes pourra-t-on se fonder pour espérer cette guérison? Quelles seront les circonstances qui permettront la temporisation et celles qui exigeront une action immédiate? Il importe au plus haut point de les déterminer avec précision.

Parmi ces malades, certains ont un état général peu en rap-

port avec la gravité réelle de l'état local. Ils ont un appétit passable, leurs forces ne déclinent pas, ils n'ont pas de fièvre.

Je me souviens d'une dame grecque à qui j'ai donné quelques soins jadis. Après avoir constaté chez elle une première fois une pyonéphrose manifeste du rein droit, laquelle se vidait de temps en temps assez complètement, je la trouvai guérie plusieurs années après sous l'influence d'un traitement médical persistant.

Je me rappelle encore un homme de plus de soixante ans, atteint de pyurie en relation avec une pyonéphrose du rein gauche. Au bout de plusieurs mois la tumeur avait disparu et la guérison paraissait complète, sauf réserve pour les rechutes éloignées toujours possibles en pareil cas.

Quelquefois la distension purulente du rein est compatible avec une demi-santé. J'ai fait, il y a plus de douze ans, la néphrotomie à une jeune femme qui avait une tumeur du rein droit depuis plusieurs années. Chez elle une sorte de septicémie chronique ramenait pendant trois ou quatre mois chaque année une gastro-entérite qui cessait lorsque la pyurie se rétablissait, La fièvre était rare et l'état général restait passable. Cependant peu à peu elle s'affaiblit, et quand je fus appelé à lui inciser le rein, elle était trop épuisée pour revenir à la santé. L'infiltration des membres inférieurs, la bouffissure de la face, un muguet étendu, étaient chez elle des signes d'une cachexie avancée. Elle succomba très peu de jours après l'incision.

Si les deux premiers exemples prouvent qu'on peut quelquefois attendre patiemment la guérison spontanée, le troisième montre qu'il ne faut pas trop se lier aux décharges purulentes intermittentes, ni même à la pyurie constante. Je me résumerai en disant qu'un mauvais état de l'appareil digestif, que la fièvre fréquente et surtout continue, que la diminution graduelle des forces sont des indications formelles pour l'intervention hâtive, tandis que la réduction graduelle, quoique lente, de la tumeur.

PYONÉPHROSE. 285

la conservation de l'appélit et des forces permettent d'attendre. Cet état relativement favorable ne s'observe guère que dans les cas oii la tumeur est de médiocre volume. Si ses dimensions dépassent celles du poing, y compris la portion dont on suppose l'existence dans les profondeurs de la région lombaire, d'après ce qu'on en peut atteindre par la palpation, les chances de guérison spontanée se restreignent singulièrement ou deviennent nulles. C'est du moins ce que m'a appris mon expérience personnelle.

Cependant cetie tumeur purulente que l'obstruction de l'uretère empêche de se vider, qui alors augmente graduellement, subit dans un point un travail ulcératif d'oii résulte finalement son ouverture spontanée. Le pus cherche pour ainsi dire sa voie vers l'extérieur, au delà de la paroi rénale. Si parfois ce travail d'ulcération se fait dans une direction favorable, la nature, qui ne mérite pas toujours l'épithète de médicatrice, le conduit dans quelques cas d'une façon fimeste. L'ouverture dans le péritoine amène la mort en un temps très court*; dans la plèvre, elle est presque aussi grave, dans les bronches elle est beaucoup moins à redouter et le mode de guérison par une vomique est prouvé par quelques faits. Il faut cependant que la pyélite ne soit pas causée par des calculs. Autrement une fistule se forme, et l'état des malades reste sérieux. L'ouverture dans l'intestin comporte les mêmes réserves. Les quelques cas connus le sont surtout par la persistance d'une fistule, et la mort est amenée à la longue par la septicémie et la diarrhée chronique.

La solution spontanée la plus heureuse est la marche de l'abcès vers les téguments de la région lombaire ou du flanc. En ce cas il se peut que le pus se déverse d'abord dans le tissu adipo-cellulaire de la fosse lombaire, mais plus fréquemment peut-être qu'on ne l'a dit jusqu'ici, c'est la paroi rénale ellc-

\. A. Colin, Conliibuiion à V élude de la néphrile suppurativc. Th. de Jocl. Paris, 1876.

même qui vient se mettre en contact avec la peau, après avoir refoulé les muscles et les aponévroses. Au point de vue du pronostic, la première solution me semble préférable, parce que les ' accidents se déroulent plus vite et obligent à une intervention plus hâtive, tandis que, dans la seconde, la désorganisation du rein est arrivée à un degré tel que la formation d'une fistule est fort à craindre après l'incision. C'est qu'on n'incise généralement la pyonéphrose que lorsqu'elle a atteint des dimensions énormes. Le jour où la hardiesse dans la chirurgie des abcès du rein aura gagné, non seulement les chirurgiens, mais ceux des médecins qui considèrent encore cet organe comme étant de leur domaine, la guérison s'obtiendra bien plus sûrement et plus rapidement.

En résumé, la marche et le pronostic de la pyélonéphrite dépendent :

1° Delà nature et de la durée d'action des causes qui l'engendrent ;

2° De l'unilatéralité ou de la bilatéralité de l'affection;

3° De la facilité, de la difficulté ou de l'impossibilité d'évacuation de l'urine ou du pus ;

4° De l'état du parenchyme rénal.

La mort pourra être la conséquence, très rarement de l'hématurie, le plus souvent de la septicémie, des accidents urémiques ou supposés tels, résultant d'une excrétion incomplète des matériaux organiques, parfois des mauvaises conditions d'ouverture spontanée de la collection purulente.

On verra plus loin que très fréquemment l'intervention opératoire est capable de prévenir les terminaisons funestes que l'expérience a appris à redouter*.

Diagnostic. — Les altérations de l'urine, le siège de la douleur, quelquefois la formation d'une tumeur, telles sont

i. Voy. les chapilros relatifs aux fistules du rein et à la péri néphrite.

PYELITE ET PYELONEPHRITE. 287

les hases ordinaires du diagnostic des pyélites et des pyélonéphrites.

Les circonstances qui en ont précédé le début sont souvent suffisantes à elles seules pour les caractériser. L'examen des urines lève ordinairement les doutes que pourrait faire naître le défaut ou l'insignifiance de la douleur, particulièrement dans les formes latentes. L'oligurie, la teinte liémorrhagique, l'albuminurie, la pyurie, sont autant de signes dont la valeur a été longuement établie plus haut.

Ce dernier caractère acquiert son plus haut degré de fréquence dans les pyélites secondaires. La pyélite ascendante est précédée par des troubles du côté de l'urèthre, de la vessie et de l'uretère. Le moment oii l'inflammation atteint le bassinet est ordinairement annoncé, dans les cas aigus, par une poussée fébrile intense, accompagnée de douleurs dont le siège n'est pas douteux.

Le diagnostic de la pyélite calculeuse est subordonné à tout ce qui a été dit de celui de la lithiase elle-même. Aussi, lorsqu'elle se produit dans un rein où l'on n'a pas soupçonné jusque-là la présence de calculs, son diagnostic est-il enveloppé d'une grande obscurité. On arrivera à quelque certitude en procédant par exclusion, à l'endroit de certaines affections rénales, caractérisées dans une période de leur évolution par l'apparition d'une tumeur. Telle est la tuberculose. La confusion est d'autant plus facile que, des deux côtés, il y a des phénomènes généraux très semblables. L'aspect des malades, leur constitution, leurs antécédents personnels ou de famille, mettent ordinairement le chirurgien dans la vraie voie; mais, en réalité, et à supposer qu'on puisse affirmer l'existence d'une pyonéphrose, il serait souvent difficile de dire si celle-ci est de nature calculeuse ou non. Que de fois, dans le cours d'une néphrotomie, le chirurgien a-t-il trouvé des pierres, dont il n'avait pas annoncé la présence, ou n'en a-t-il pas trouvé qu'il se promettait d'extraire !

Les remarques précédentes s'appliquent encore mieux aux formes chroniques de la pyélonéphrite.

L'erreur est donc aisée en fait de pyonéphrose calculeuse, il faut l'avouer, et il n'y a actuellement aucun signe permettant de l'éviter à coup sûr.

Les formes chroniques de la pyélite et de la pyélonéphrite se diagnostiquent également par les altérations des urines, par la douleur et par la tuméfaction du rein. La douleur manque souvent, ou du moins elle n'est pas suffisamment caractéristique, tandis que les altérations des urines sont constantes. On a vu l'importance qu'il fallait attribuer à la polyurie, claire ou trouble, et à la présence dans ce liquide de débris de la muqueuse du bassinet et de l'épithélium des tubes.

Certaines pyélites catarrhales sont en corrélation avec la gravelle, gravelle acide d'abord, qui peut être le point de départ de l'inflammation et qui est remplacée ensuite par de la gravelle alcaline, conséquence de la phlcgmasic du bassinet et des calices.

Les formes chroniques à tendance suppurative se rattachent surtout à des affections préalables de la vessie. Sans qu'on puisse toujours, à un moment précis, dire que l'uretère, le bassinet et le rein sont atteints à leur tour, on en est généralement prévenu par les modifications d'aspect de l'urine, par son abondance, par l'abaissement de sa densité et de la quantité d'urée qu'elle renferme. Ce dernier caractère a une importance capitale. Quand la quantité éliminée en vingt-quatre heures descend de 15 à 10 grammes ou au-dessous, la situation est grave. L'urémie chronique qui en résulte doit fatalement aboutir à la mort au bout de quelques mois ou de quelques semaines.

Il ne faut pas se laisser induire en erreur par certaines circonstances capables de faire croire à une affection rénale, tandis que c'est la vessie qui est malade, ou inversement. Ainsi, on a Yu que parfois ce sont les phénomènes vésicaux qui dominent,

PYELITE ET PYELOxNEPHRITE. 289

dans certaines formes de pyélonéphrite et surtout de pyélite calculeuse. En revanche, la cystite occasionne quelquefois des irradiations vers les reins, irradiations en général peu accusées et gardant le caractère et l'intensité médiocre de douleurs par extension.

La polyurie réflexe, d'origine vésicale, crée dans certains cas une réelle difficulté de diagnostic. L'urine abondante, légèrement blanchâtre, troublée par le pus qui s'y est mêlé dans la vessie, présente quelques-unes des particularités auxquelles donnerait lieu une pyélonéphrite ascendante ; mais alors le pus est moins intimement uni à ce liquide, et de plus les caractères n'en sont pas exactement les mêmes au commencement et à la fin de la miction, ce dont on peut s'assurer en faisant uriner le malade successivement dans plusieurs verres. Il n'en reste pas moins vrai que le diagnostic est quelquefois d'une difficulté presque insurmontable. Il serait impossible, si l'on ne trouvait dans l'urine des cellules épithéliales du bassinet et des bouchons papillaires, et si le chiffre quotidien de l'urée ne s'était abaissé dans de notables proportions.

11 n'est pas nécessaire d'insister davantage sur le diagnostic des pyélites et des pyélonéphrites qui n'aboutissent pas à la formation d'une tumeur. Au contraire, les cas où ce dernier symptôme s'observe, offrent pour le chirurgien un intérêt cor.sidérable.

Il y en a où la tuméfaction rénale est intermittente. Son apparition alterne avec l'émission brusque d'une quantité notable de pus avec l'urine. Ces alternances tiennent à l'oblitération temporaire du bassinet par des bouchons de mucus ou par des graviers enrobés dans des matières organiques. Chaque fois que ces bouchons ou ces graviers s'éliminent, le pus s'écoule et la tumeur s'affaisse, mais il est rare que cet affaissement soit complet. Cela ne s'observe guère que lorsque la distension du bassinet n'a encore atteint que de faibles proportions. Passé un

certain point, on ne constate plus que des diminutions intermittentes, correspondant aux débâcles purulentes.

11 est facile de se rendre compte à quel point cette particularité doit éclairer le diagnostic. Celui-ci devient plus ardu, lorsque la tumeur de la pyonéphrose est permanente ; il l'est d'autant plus que la coque rénale épaissie empêche de constater nettement la fluctuation et peut faire croire à une tumeur purement solide.

En pareil cas, l'altération de l'urine, la sensibilité à la pression, la forme assez régulière de la tumeur, n'ont plus qu'une valeur relative. La fièvre en a davantage, quoiqu'elle s'observe dans d'autres circonstances que dans la pyélonéphrite franche, sans compter qu'elle n'indique pas à quelle espèce de pyélite on a affaire.

En cas de doute sur l'existence d'un foyer purulent au centre du rein, il est de toute nécessité de faire une ponction exploratrice, en ayant soin d'enfoncer le trocart le plus profondément possible, pour que la canule ne reste pas perdue au milieu du parenchyme rénal ou des couches de fibrine et de sang coagulé qui en doublent la face interne. On fera examiner le pus, afin de savoir s'il ne contient pas de bacilles caractéristiques de la tuberculose.

La ponction servira encore quelquefois à établir la nature calculeuse de la pyélonéphrite, mais à condition d'employer un trocart beaucoup plus long que ceux des séries Dieulafoy ou Potain. Ce trocart devra pénétrer au moins à 10 ou 12 centimètres, pour rencontrer les calculs, qui sont ordinairement situés dans le bassinet et les calices distendus, à une grande distance des téguments.

Même si l'instrument ne heurtait pas des corps durs, on sérail autorisé à diagnostiquer une pyonéphrose calculeuse, dans le cas où le malade aurait- présenté pendant une période de son existence des symptômes de lithiase et, à défaut de ces

PYÉLITE ET PYÊLONÉPHRITE. 291

derniers, si son âge, son tempérament arthritique, ses antécédents de famille, l'intégrité de ses poumons, permettaient d'éloigner l'idée d'une affection tuberculeuse du rein.

Enfin l'isolement de l'affection rénale, l'intégrité des autres points de l'appareil urinaire, excluraient la pyélonéphrite ascendante des hypothèses à discuter.

Un point reste à établir, c'est le diagnostic de la pyonéphrose d'avec les tumeurs extrarénales de siège à peu près identique et des autres espèces de tumeurs rénales. La première partie de cette question sera étudiée dans le chapitre consacré à l'exploration des reins ; la seconde se trouvera éparpillée dans les chapitres où il sera traité des différentes dégénérescences du rein, qu'il s'agisse de tumeurs liquides ou solides, bénignes ou malignes.

Traitement. — ■ L'étiologie, qui domine toute l'histoire de la pyélite et de la pyélonéphrite, en domine de plus haut encore le traitement. Que ceci soit entendu une fois pour toutes. La médication devra donc s'adresser tout d'abord à l'affection primitive, si la pyélite est secondaire. Tant mieux si l'on peut en même temps s'occuper de l'une et de l'autre, mais tout ce qui va suivre est subordonné au principe énoncé à la première ligne de ce paragraphe.

Les règles thérapeutiques s'appliquant aux diverses variétés de pyélite sont trop différentes pour qu'on puisse les grouper dans une étude commune. Une division fondamentale est nécessaire entre les cas où le bassinet n'est pas distendu d'une façon durable et ceux où l'on a affaire à une pyonéphrose.

A. Pyélites sans distension du bassinet. — Il faut distinguer, dans le traitement des pyélites et des pyélonéphrites, les formes simples et aiguës, les formes aiguës graves et les formes chroniques. Les formes simples et aiguës comprennent les pyélites par absorption de la cantharidine et par abus des balsamiques, ainsi que les pyélonéphrites primitives à tendance suppurative.

292 AFFECTIONS DES REIiNS.

Pour les deux premières catégories la suppression de la cause amènera rapidement une amélioration. Les boissons émollientês abondantes, les bains, les cataplasmes, le repos, compléteront le traitement. A la troisième catégorie de faits (pyélonéphrite primitive) conviendra un traitement un peu plus énergique, si le sujet est un adulte ou un enfant et si la maladie a des allures franchement inflammatoires. Les antiphiogistiques (émissions sanguines locales), les révulsifs (ventouses sèches ou scarifiées), les grands bains prolongés, seront alors de mise. Je ne crains pas de répéter ici encore que les vésicatoires doivent être absolument proscrits dans le traitement de toutes les affections rénales, et particulièrement des formes inflammatoires.

Chez les sujets affaiblis et les vieillards un traitement énergique présenterait de graves inconvénients et n'empêcherait pas la suppuration. La médication devra donc être réduite à l'emploi des moyens les plus doux (tisanes émollientês et faiblement diurétiques, cataplasmes, ventouses sèches, teinture d'iode en badigeonnage) .

Les règles du traitement de la pyélonéphrite traumatique seront subordonnées, non seulement à la nature du traumatisme, mais à l'âge et aux forces des blessés. Si la blessure est une rupture sous-cutanée, l'emploi extérieur de la glace, les ventouses sèches, le repos absolu, suffiront ordinairement pour arrêter ou modérer les phénomènes inflammatoires. Qu'on se reporte à ce qui a été déjà dit du traitement de ces traumatismes, et l'on verra que les divers cas particuliers qui peuvent se produire alors ont été prévus et discutés, ainsi que les moyens qui leur conviennent, depuis les applications topiques les plus simples jusqu'à l'incision de l'hématome suppuré périnéphrique et à la néphrectomie. L'incision sera recommandée de nouveau plus loin à l'occasion de la périnéphrite traumatique; quanta l'extirpation du rein enflammé, on verra plus tard dans quelles conditions elle a été faite jusqu'ici et quels résultats elle a don-

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nés. Si le traumatisme est une plaie extérieure, c'est par une désinfection aussi complète que possible et par des pansements antiseptiques qu'on arrêtera le mieux les phénomènes inflammatoires.

Plus fréquemment chronique qu'aiguë, la pyélonépbrile ascendante comporte des règles de traitement très variables suivant les cas. Contre les formes aiguës, sauf les restrictions déjà émises et auxquelles l'âge ordinairement avancé des malades donne une importance plus grande, il faut recourir à une médication relativement énergique; mais si, au contraire, I affection a d'emblée des allures insidieuses, le traitement d'wra être mené avec une grande prudence. Il sera forcément subordonné à la nature et à la résistance des lésions de l'appareil urinaire inférieur. Malheureusement le traitement direct de ces dernières est fréquemment gêné ou rendu impossible par la complication rénale, de sorte que l'apparition de celle-ci devient vite une contre-indication à l'intervention opératoire ou même au cathétérisme. Il en résulte que, pendant des périodes de temps souvent très longues, les injections vésicales antiseptiques ou modificatrices doivent être laissées de côté, et on en est réduit au traitement indirect par la révulsion cutanée, bien peu efficace en dehors des poussées aiguës, et par les agents modificateurs des urines, dont l'action est contre-balancée par la persistance des accidents vésicaux. C'est ainsi que les tisanes diurétiques astringentes ou stimulantes, telles que les bourgeons de sapin, la busserole ou uva ursi, le pareira brava, le buchu, les stigmates de maïs ; les balsamiques tels que les baumes, les térébenthines, l'eucalyptus globulus, les baies de genièvre, etc.; les alcalins tels que le benzoate de soude, les sels de lithine, et bien d'autres substances qu'il est inutile de rappeler, sont administrés à beaucoup de malades pendant des semaines et des mois, sans qu'on arrive à modifier avantageusement leur état.

Fort heureusement il n'en est pas toujours ainsi, et l'on vient

parfois à boiU de la complication, même sans guérir entièrement la maladie primitive. A plus forte raison devra-t-on espérer la guérison, si la maladie primitive a cédé avant la disparition complète des symptômes de la pyélite.

Tout autres sont les indications du traitement des pyélonéplirites infectieuses. S'il s'agit de celles qui succèdent à une maladie générale grave, il convient avant tout de soutenir l'organisme au moyen des tonic|ues et particulièrement par les préparations de quinquina et les sels de quinine à dose assez élevée (50 centigrammes à un gramme suivant les cas). Les tisanes délayantes, les ventouses sèches ou les pointes de feu compléteront le traitement dans les formes catarrhales et purulentes.

S'agit-il au contraire des pyélites ascendantes infectieuses ou supposées telles, ce serait par l'antisepsie indirecte qu'il faudrait chercher à agir lorsque la désinfection vésicale n'est pas possible.

D'après M. Terrier, c'est par l'ingestion stomacale du biborate de soude que l'on réussirait le mieux à faire l'antisepsie de l'appareil urinaire. « Un malade peut facilement prendre, et sans l'ombre d'accident, 15 à iT^^oO de borax dans les vingtquatre heures, soit 5s'',50 à 6^'", 50 d'acide borique.... L'acide borique se retrouve très facilement dans les urines'. » Il n'y a qu'une objection à faire à cette façon d'administrer le borax, c'est que certains malades ne peuvent absolument pas supporter des doses aussi élevées. Leur estomac s'y refuse. Si le résultat est moins complet avec des doses moindres, il pourra encore être réel. On pourra donc toujours essayer sans inconvénient.

Il est une dernière forme de pyélonéphrite dont je n'ai pas encore parlé, c'est la pyélonéphrite calculeuse. Son traitement

1. Terrier, Noie sur l'anlisepsie des voies vrinaires, Bull, de la Soc. do Chir., 1886, p. 519.

PYELITE ET PYÉLONEPHRITE. 295

est tellement corrélatif à celui de la lithiase, que presque tout ce qui la concerne a été dit dans le chapitre consacré à cette affection. Les formes purulentes seules doivent m'arrêter un instant. Elles imposent, surtout au moment des poussées aiguës, l'emploi des révulsifs cutanés, des diurétiques végétaux et des eaux minérales à faible, très faible minéralisation. Les eaux de Contrexéville elles-mêmes sont parfois trop énergiques, et en pareil cas je donne sans hésiter la préférence à celles d'Évian qui sont encore mieux supportées. Lorsque la suppuration des calices et du bassinet est abondante, mieux vaut renoncer entièrement aux eaux minérales ou ne les faire prendre qu'à domicile, en quantité médiocre.

En pareil cas, el surtout lorsque l'on a des raisons de soupçonner l'existence dans le rein de graviers volumineux ou de vraies pierres, c'est chez eux qu'il faut soigner les malades; c'est le repos au lit, ce sont tous les moyens recommandés contre les pyéhtes suppurées et la lithiase qu'il faut mettre en œuvre, avant d'exposer les patients aux fatigues d'un long voyage et aux dangers d'une cure intempestive.

S'il n'a pas été question jusqu'ici des médicatiom thermales alcalines fortes et sulfureuses dans le traitement des pyélites et des pyélonéphrites, c'est qu'en général elles doivent être considérées comme dangereuses, à cause de la trop grande excitation qu'elles produisent du côté des reins. Cependant, dans certaines formes torpides, rarement fébriles, le soufre pourrait avoir une efficacité supérieure à celle des autres moyens énumérés plus haut, mais il faudrait choisir des eaux relativement faibles. Cette remarque s'applique particulièrement à ces pyélites accompagnées de pyurie abondante, qui ne se rattachent ni à une affection grave de la vessie ni à la lithiase rénale, qui semblent primitives ou qui, quoique secondaires, ont survécu aux affections dont elles étaient la conséquence. Elle est encore plus exacte en ce qui touche certaines formes d'uretéro-pyélite très

voisines de la tuberculose rénale, qu'on observe surtout chez de jeunes sujets lymphatiques.

Les mêmes restrictions doivent être faites à l'endroit de Y hydrothérapie, moyen dangereux chez les urinaires en général, plus dangereux encore, s'il s'agit d'une affection rénale, que dans le cas d'une affection vésicale. Elle doit donc être proscrite, surtout sous forme de douches locales sur les lombes.

Il va sans dire que la douleur de la pyélite sera combattue, si elle est intense, par l'emploi des médicaments calmants, et que les malades seront soumis à une hygiène et à un régime sévères, particulièrement dans les cas chroniques qui n'exigent pas le séjour à la chambre.

Les refroidissements seront évités avec soin. Tous les exercices violents, la voiture, l'équitation, seront défendus ; la marche même sera réduite au minimum de ce que les malades pourront supporter sans fatigue.

L'alimentation sera sévèrement surveillée. La diète absolue ou mitigée sera imposée dans les formes aiguës ; un régime doux et suffisamment réparateur conviendra aux formes chroniques. On proscrira avec soin l'abus des viandes noires et du gibier, les légumes très chargés de sels et surtout d'acide oxalique (l'oseille, les tomates, les haricots verts), les asperges, qu'un fâcheux préjugé fait considérer comme un précieux diurétique et qui sont surtout très irritantes, le café, les liqueurs, les vins généreux, sauf parfois les bordeaux vieux. Les excitants seront réservés pour les cas où l'organisme est profondément altéré, où la dépression des forces s'accentue chaque jour et où la seule indication à laquelle on doive donner satisfaction est d'arrêter, par la médication tonique, un affaiblissement chaque jour plus caractérisé.

B. Py élites avec distension permanente ou temporaire du bassinet. — A partir du jour où le bassinet et les calices, distendus par le pus, constituent la tumeur que les chirurgiens anglais

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ont appelée pyonéphrose^ de nouvelles indications surgissent. L'intervention chirurgicale peut devenir nécessaire. Il s'agit de déterminer les particularités qui justifient l'intervention et celles qui la rendent inutile. A cet égard il y a plusieurs cas à considérer.

Le premier, le plus simple, est celui où la tumeur rénale se vide constamment dans la vessie. La pyurie est continue et il n'y a pas de fièvre. L'état général, loin d'être parfait, est passable. Quelquefois cependant l'appareil digestif fonctionne mal. J'ai donné, il y a quelques années, des soins à une jeune femme cliez qui une pyonéphrose occasionnait, pendant les mois d'hiver, une gastro-entérite caractérisée par de la diarrhée et une rougeur très vive de la langue. La tumeur finit par devenir superficielle, en même temps que l'état général s'altérait notablement. La néphrotomie faite un peu tardivement n'empêcha pas la mort de survenir au bout de quelques jours. Déjà, au moment de l'opération, les membres inférieurs étaient infiltrés.

Il faut donc se méfier de ces pyonéphroses qui, pendant quelque temps, restent compatibles avec une santé à peu près normale. Tant que la pyurie est régulière, que l'appétit se maintient, que les forces ne déclinent pas et que la fièvre fait défaut, on peut recourir à une médication médicale et attendre. Contre ces formes spéciales il n'y a pas de meilleur traitement que l'ingestion en grande quantité des eaux minérales, dont l'efficacité consiste dans un lavage continu de la muqueuse du bassinet dilaté. Une cure thermale, à Évian particulièrement, menée avec les plus grandes précautions, et répétée deux, trois ou quatre ans de suite, pourra donner d'excellents résultats. On pourra aussi recourir aux tisanes modificatrices déjà énumérées plus haut et aux balsamiques à faible dose, par périodes bien réglées.

Yoici maintenant un deuxième cas. La pyurie est intermittente, et chaque fois qu'elle s'arrête la fièvre éclate. Si les acci-

dents se répètent souvent et Jurent assez longtemps pour laisser chaque fois les malades plus affaiblis qu'à la crise précédente, la médication interne doit être jugée insuffisante et l'intervention devient aussi nécessaire que dans les deux cas suivants.

La tumeur ne s'affaisse pas, malgré une pyurie continue, et le malade est en proie à une septicémie qui l'affaiblit peu à peu. Il n'y a plus rien à attendre de la médecine ; une opération peut seule sauver la vie.

Enfin, après avoir existé quelque temps, la pyurie cesse entièrement et la tumeur augmente de volume. En même temps un état fébrile continu, à exacerbations vespérines, épuise les forces du malade. Plus que jamais l'intervention s'impose.

En quoi devra-t-elle consister dans ce dernier cas, comme dans les deux autres envisagés auparavant? On a le choix entre trois méthodes : la ponction évacuatrice répétée, l'ineision du rein, l'extirpation du rein. Il y a quelques années on aurait pu éprouver quelque embarras à prendre une décision. Actuellement la réponse est facile, grâce à la rapide expérience que de nombreuses interventions ont fait acquérir aux chirurgiens de tous les pays.

La méthode de traitement par excellence de la pyonéphrosc est la néphrotomie ou incision du rein. Les ponctions et la néphrectomie viennent loin derrière, pour diverses raisons qui peuvent être exposées rapidement. Pour fixer le diagnostic, une ponction exploratrice peut toujours être faite, ordinairement sans danger. Ceci va de soi, et, à l'occasion du diagnostic de la pyonéphrose, j'ai insisté sur la façon dont cette ponction doit être pratiquée, suivant les circonstances, mais la ponction dont il s'agit en ce moment est celle au moyen de laquelle on prétendrait guérir radicalement un abcès du bassinet. L'expérience a suffisamment démontré qu'on ne pouvait pas compter sur elle.

À peine peut-on citer en sa faveur quelques cas favorables : celui de Dieulafoy qui était en réalité une hydronéphrose sup-

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purée et qui nécessita 47 ponctions* ; celui de Pozzi qui était une pyélite par dilatation, due à la compression de l'uretère par un fibrome utérin^; celui de Cl. Lucas, où l'on voit que deux ponctions amenèrent la guérison^

En revanche on pourrait citer bien des insuccès. Récemment Wœlle publiait une observation intéressante de pyonéphrose intermittente qui fut traitée d'abord par la ponction et des lavages antiseptiques au moyen d'une canule laissée à demeure; mais celle-ci s'échappa un jour et il fallut recourir à l'incision*.

Ce procédé de ponction avec canule à demeure, justement condamné par G. Simon, doit l'être surtout lorque la pyélite est d'origine calculeuse^ L'ouverture par les caustiques n'a plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique. Elle doit être absolument rejetée.

La ponction aspiratrice ne peut vraiment être considérée que comme une méthode palliative. Il est permis d'y recourir plusieurs fois, afin d'améliorer la situation d'un malade et de le mettre dans de meilleures conditions pour supporter une opération plus grave; mais, en dehors de cette indication, elle doit être rejetée presque d'emblée, dès que le diagnostic est précis et que le salut du malade paraît dépendre d'une opération.

Reste à choisir entre la taille rénale ou néphrotomie, et l'extirpation du rein ou néphrectomie. Deux raisons majeures plaident en faveur de la première : sa plus grande facilité et sa moindre gravité démontrée par des statistiques déjà importantes. Les adhérences avec les parties voisines, sur lesquelles j'ai déjà insisté plus haut, créent pour la néphreclomie des conditions

1. Dieulafoy, Kijste suppuré du rein, Giiz. hebd. de méd, el de chir., 1877.