G. Simon, 67(/r. der Nieren, p

désavantageuses que certains chirurgiens ont pensé éluder, en imaginant la décortication sous-capsulaire. 11 en sera question plus tard, dans le chapitre consacré à la médecine opératoire du rein. Quant à la gravité comparative des deux méthodes, elle est établie maintenant sur des chiffres si précis, que le doute n'est plus permis. Dans une étude intéressante sur le traitement chirurgical des pyélites, M. Hartmann a résumé tous les documents sur lesquels on peut étayer une opinion définitive^ Malgré les divergences qui existent entre les statistiques, il est bien certain que la mortalité de la néphrotomie est moindre que celle de la néphrectomie. Sans doute, parmi les malades néphrotomisés, un certain nombre gardent une fistule et doivent subir ultérieurement l'extirpation rénale; mais alors cette dernière opération est moins dangereuse que sur un malade qui est en pleine septicémie, ce qui compense largement l'inconvénient d'une double opération à faire subir au même sujet. L'état de septicémie, dans lequel sont les malades au moment de l'opération, n'est pas la seule cause de gravité plus grande de l'extirpation rénale d'emblée. Il faut aussi compter très largement avec les altérations concomitantes de l'autre rein et avec les néphrites sympathiques développées insidieusement. Quel que soit le degré de fréquence des unes et des autres, on sait pertinemment que peu de sujets en sont absolument exempts. Si chez beaucoup d'entre eux les lésions sont encore trop superficielles pour porter atteinte au fonctionnement de l'organe, chez d'autres en nombre important ce fonctionnement est déjà très compromis ou tout à fait aboli au moment de l'intervention. Si l'on peut compter sur l'hypertrophie compensatrice de l'autre rein resté sain lorsque le sujet est jeune, il n'en est plus de même dans les conditions inverses. Il faut avant tout quel'orga-

1. Hartmann, Du traitement chirurgical des pyélites, Gaz. des hôp., 7 janvier

PYÊLITE ET PYÉLONÉPHRITE. 301

nisme, privé brusquement d'un de ses émonctoires, en ait à sa disposition un autre h peu près intact et capable de suppléer immédiatement le premier.

Il y a cependant quelques cas rares où la néphrectomie peut être préférée à la néphrotomie. Par exemple, si l'on trouve le rein transformé en une poche purulente dont les parois ne renferment plus que des traces du tissu parenchymateux, si en même temps il n'existe pas d'adhérences étroites entre lui et la capsule adipeuse, il n'y aura plus d'avantages sérieux à conserver un organe incapable de remplir ses fonctions normales. Cependant il n'y a pas urgence absolue à faire l'extirpation ; au contraire, si dans le cours d'une néphrotomie et par suite du grattage du foyer rempli de fibrine concrète, stratifiée en couches molles, il se produisait une hémorrhagie abondante que le tamponnement n'arrêterait pas, il serait nécessaire d'enlever le rein pour parer à cet accident.

Je me suis trouvé en présence de certains reins qui se décortiquaient presque d'eux-mêmes pendant une néphrotomie, de telle sorte que les manœuvres ayant pour but de vider la poche, de la déterger du pus, du sang et des stratifications de fibrine, avaient pour résultat d'isoler l'organe malade de ses connexions normales et de rendre inévitable la suppuration des espaces libres créés par le décollement. En ce cas, si le rein est profondément désorganisé, l'extirpation peut mériter la préférence, mais il n'y a pas de règle absolue à tracer à cet égard.

Enfin, voici un dernier cas particulier très intéressant à connaître : c'est celui oii l'on soupçonne des calculs disséminés dans beaucoup de points du parenchyme et dont l'extraction est rendue impossible par leur grand nombre, par leur petit volume et par leur enclavement dans des points inaccessibles à la main et aux instruments, ce qui peut très bien avoir lieu lorsque la tumeur rénale est très volumineuse, remonte très haut vers le thorax ou

descend très bas dans la fosse iliaque. En pareille circonstance, la néplirectomie peut seule donner un résultat complet.

Sauf ces quelques cas particuliers, je le répète, c'est à la néphrotomie qu'il faut donner la préférence ; mais on en tirerait beaucoup plus d'avantages encore si on la faisait plus tôt. Sous ce rapport il y a encore beaucoup à gagner et le progrès est lent. Pour être franchement utile, il faut que l'intervention soit hâtive. C'est la manière la plus sûre d'éviter la formation des fistules, encore trop fréquente. On le verra, lorsque je m'occuperai de ce point avec les détails qu'il mérite'.

B. ~ NÉPHRITES PRIMITIVES. —- ABCES DU PARENCHYME RENAL. GANGRÈNE DU REIN.

Dans les pages précédentes je me suis attaché particulièrement à l'étude de la pyélite et de la pyélonéphrite, c'est-à-dire de l'inflammation isolée du bassinet et de cette forme mixte caractérisée par l'extension au parenchyme rénal du processus localisé primitivement dans le réservoir de l'urine. Il s'agit maintenant de décrire les inflammations nées dans la substance rénale elle-même, qui peuvent y rester cantonnées ou gagner secondairement le bassinet. Une question préalable doit être agitée, celle de savoir s'il existe des néphrites suppurées réellement primitives et quelles en sont les causes. La réponse ne saurait être douteuse. A côté des néphrites qui ressortissent particulièrement à la médecine et qui n'ont pas de tendance à suppurer, il en existe qui aboutissent ordinairement ou facilement à la suppuration et qui, par là même, regardent spéciale-

1. Comme complément de ce qui -vient d'être dit, on lira plus loin les chapitres consacrés aux fistules rénales et à la néphrotomie étudiée au point de vue de son manuel opératoire et de ses résultats. C'est là que seront exposées et discutées les statistiques auxquelles il a été fait allusion.

ABCES DU PARENCHYME RENAL. 503

ment les chirurgiens. Ce n'est pas seulement parce que souvent elles se rattachent à des affections chirurgicales, c'est aussi et surtout parce que, dans certains cas, elles nécessitent une intervention opératoire, comme bon nombre de pyélites et de pyélonéphrites.

Ici devrait trouver place une variété de néphrite primitive dont l'histoire est à peine ébauchée : c'est la néphrite réflexe, celle dont j'ai essayé de démontrer l'existence par des raisons encore trop théoriques, jele confesse, dans les pages quej'ai consacrées ailleurs à la fièvre dite urineuse. Résumant la théorie dite rénale, soutenue avant moi par un certain nombre d'observateurs, j'ai cherché à me rendre compte de la nature des lésions causées dans les reins par les excitations parties de la vessie et surtout de l'urèthre. Que le lecteur me permette de repi^'oduire ici une partie démon argumentation :

ce L'acte réflexe qui sert de base à la théorie de l'hypérémie active est-il plus difficile à comprendre que d'autres actes réflexes admis sans contestation dans l'ordre physiologique ou pathologique? Pour ne pas sortir du cadre de l'appareil urinaire, l'influence du rein malade sur la vessie et sur l'urèthre profond ne se révèJe-t-elle pas dans les spasmes du col liés aux coliques néphrétiques et à la lithiase rénale sans coliques très franches ? V influence inverse ne peut-elle donc pas exister réellement ? Ce qui est difficile à expliquer, nous l'avouons, c'est la forme sous laquelle se présente cette influence, c'est l'allure d'accès fébrile intermittent qu'affecte la réaction, c'est l'élévation thermique elle-même avec sa brusquerie et son peu de durée dans les cas simples*. »

Depuis lors la question tend à sortir de l'obscurité qui l'enveloppait. Ne sait-on pas maintenant que la rétention brusque dans le sang des substances destinées à l'excrétion urinaire