Voillemier et Le Dentu, loc. cit., t. IJ, p

peut donner lieu à une véritable auto-intoxication dont la fièvre est un des symptômes? D'autre part, des expériences récentes de M. Tuflîer n'ont-elles pas fait voir le rein se congestionnant sous l'influence d'une excitation portant surl'urèthreet le col de la vessie* ? J'ai donc raison de dire que la question marche et d'espérer que d'ici à peu de temps elle recevra une solution définitive ; mais le jour n'est pas encore venu oii tous les éléments de la néphrite réflexe pourront être réunis dans une description didactique.

Du reste, tout autre chose est cette néphrite hypérémique présumée, dont un des principaux caractères est d'être passagère et qui ne tend guère vers la suppuration et ces réveils de néphrite, soumis au même mécanisme, à la même influence réflexe, et qui sont plus généralement admis. L'excitation uréthrale ou vésicale ne fait que provoquer une nouvelle manifestation de la maladie latente pour le moment. Or celle-ci est ordinairement une pyélonéphrite ascendante ; elle rentre tout naturellement dans la description donnée antérieurement.

Ce qui va suivre sera un résumé aussi fidèle que possible des notions acquises relativement aux suppurations primitives du parenchyme rénal. A vrai dire, elles offrent surtout de l'intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique. Leur intérêt clinique réside beaucoup plus dans leur signification, en tant que lésions d'infection, que dans l'application de leur étude à la chirurgie pratique. Leur histoire est cependant inséparable de celle de la pyélite et de la pyélonéphrite.

Êtiologie. — - Les anciens auteurs admettaient sans hésitation, comme causes de la néphrite primitive, les refroidissements, les excès de coït, la suppression brusque des menstrues, l'abus des diurétiques. Personne ne contestera que cette étiolo-

i. Tuffier, Du rôle de la ccngesiion dans les maladies des voies urlnaires, Th. de doct., Paris, 1885, p. 18.

ABCES DU PARENCHYME RENAL. 305

gie n'ait grand besoin d'une révision, surtout si l'on ne perd pas de vae que les néphrites actuellement en question sont particulièrement celles qui tendent vers la suppuration. Que certaines de ces causes occasionnent une congestion plus ou moins accentuée du parenchyme rénal, cela n'est pas douteux; mais une notion nouvelle s'est introduite dans la science depuis quelques années, c'est que toute suppuration viscérale impliquerait l'existence préalable dans le sang d'organismes pyogènes. Les reins se trouveraient à l'endroit de l'infection dans des conditions spéciales, en ce sens que les micro-organismes peuvent leur être apportés soit par les vaisseaux sanguins, soit par l'uretère. Si cette double notion est exacte, toutes les influences pathogéniques, considérées jadis comme primordiales, doivent redescendre au rang de simples causes déterminantes. Il en serait du froid comme des autres; pas plus que dans la production d'une. pneumonie, il ne pourrait, en ce qui touche la néphrite, être seul incriminé ^

Donc, d'après le courant d'idées qui règne actuellement, on devrait admettre que les néphrites primitives suppuratives sont toujours infectieuses. Si, dans la pyélonéphrile ascendante, le parenchyme rénal n'est envahi par les micro-organismes qu'après le bassinet et les calices, il l'est avant ces derniers, lorsque ces micro-organismes lui sont apportés par le sang. C'est ce qui a lieu dans les néphrites suppuratives consécutives aux fièvres éruptives graves, à l'érysipèle, à la fièvre typhoïde, à la diphthérie, à l'endocardite ulcéreuse, à la fièvre jaune, à l'ostéomyélite et aux différentes formes de la septicémie. Sans doute il s'en faut que les néphrites dites infectieuses aboutissent fatalement à l'infiltration purulente du rein ou à la production de foyers collectés. Tout au contraire, beaucoup d'entre elles

4. A côté de cette^ttiéorie il convient de rappeler celle, d'après laquelle certaines au-intoxications seraient dues aux ptoraaïnes.

évoluent silencieusement et passeraient inaperçues, si l'on ne songeait à rechercher dans l'urine l'albumine et les microbes caractéristiques ; mais quelques-unes, particulièrement celles qui se rattachent à l'ostéomyélite* et à la septicémie, ont une gravité spéciale et aboutissent à la pyogenèse.

Quant aux abcès métastatiques de la pyohémie vraie, de l'inlection purulente classique, leur nature infectieuse ne peut être sujette à discussion. La disparition de cette terrible complication destraumatismes, depuis que l'antisepsie a transformé la chirurgie, en est la preuve irrécusable.

Je ne puis mieux faire que de renvoyer le lecteur à la thèse déjà mentionnée de Barette. Il y trouvera tous les documents fournis depuis quelques années par l'expérimentation et la clinique à l'appui de la nature infectieuse de presque toutes et peut-être de toutes les néphrites primitives suppuratives.

La même interprétation est-elle de mise en ce qui concerne les néphrites d'origine traumatique, qu'il s'agisse de celles qui sont causées par des plaies du rein ou de celles qui se rattachent aux déchirures sous-cutanées? Pour ces dernières, l'infection apparaît comme dans une plaie quelconque, cela va sans dire ; mais, en cas de contusion sous-cutanée, on retombe forcément dans l'hypothèse de l'infection préalable du sang soutenue par Nepveu, ou de la migration ascendante de microbes venus de la vessie. On se rappelle le cas rapporté plus haut de néphrite, consécutive à une rupture superficielle du rein et' qui m'a paru déterminée surtout par un érysipèle accidentel (p. 51V Comment se rendre compte du commencement de suppuration constaté à l'autopsie, sans recourir à la théorie de l'infection^?

Enfin il y a une variété de néphrite suppurative dont la fréquence par rapport à la pyonéphrose vraie, ou distension du

\. Mouret, De la néphrite infectieuse consécutive à V ostéomyélite. Th. de floct., Paris, 1883.

12. Yoy. Fox et Battone, De la néphrite traumatique, Gaz. delle^'clin., 1885, n° 10.

ABCÈ5 DU PARKNCHYME RÉiNAL. 507

bassinet et des calices, n'est nullement établie, c'est celle que provoquent les calculs inclus dans le parenchyme rénal. A en croire beaucoup d'observateurs, cette forme serait banale. Selon moi, il y a là une grosse erreur à redresser. La néphrite calculeuse primitive suppurée doit être très rare, relativement à la pyélite; elle peut sans doute coïncider avec cette dernière, et le même malade peut porter une pyonéphrose vraie et un abcès du parenchyme rénal, mais je ne sais pas si un seul fait suffisamment probant permet d'admettre la suppuration du parenchyme provoquée par un ou plusieurs calculs, indépendante à l'origine et restée indépendante de toute suppuration du bassinet.

Il ne reste plus, pour terminer ces considérations, étiologiques, qu'à signaler la possibilité des néphrites secondaires, dues à la propagation d'un phlegmon périnéphrétique d'origine extra-rénale. Cette variété sera mentionnée de nouveau plus loin, dans le chapitre consacré à l'inflammation de la couche de tissu cellulo-graisseux qui entoure le rein.

Anatomie pathologique. — Gomme les seules néphrites susceptibles d'être appelées chirurgicales sont celles qui abou tissent à la suppuration, il n'y a pas lieu de décrire ici les altérations qui'précèdent la formalion du pus. Je suppose celle-ci effectuée. Le véritable intérêt de la question consiste dans les conditions anatomiques de la suppuration. Cornil et Ranvier la ramènent à trois formes fondamentales : les petits abcès métastatiques, les foyers purulents, la suppuration diffuse.

A. Petits abcès métastaliques. — Leurs caractères ne doivent être rappelés ici que très brièvement. Consécutifs aux diverses affections de nature septique (pyohémie chirurgicale, fièvre typhoïde, endocardite ulcéreuse, etc.), ils n'intéressent le chirurgien qu'en ce qu'ils peuvent parfois aboutir par leur réunion à la formation d'un foyer volumineux.

Ils peuvent être vus sur un même rein à différents degrés de fléveloppement : petites saillies milialres apparentes à la surface

du rein décapsulé, d'abord d'un rouge foncé, puis blanches ou jaunes dans toute leur masse et entourées d'une zone de congestion. A la coupe, ces foyers miliaires suivent dans la substance corticale et la substance médullaire la distribution des artérioles. Ils atteignent le volume d'un grain de millet, d'un petit pois, et, par leur confluence, peuvent former des foyers plus ou moins volumineux. Dans tous les cas on voit « les vaisseaux capillaires, les anses glomérulaires remplis par places demicrococci, souvent réunis en zooglées et oblitérant partiellement les vaisseaux. La lumière des vaisseaux présente en même temps de la fibrine coagulée en réseau et contenant dans ses mailles quelques cellules lymphatiques et des micrococci disséminés « (Cornil). Autour de ces vaisseaux se voient des cellules migratrices nombreuses ; les cellules épithéliales des tubuli deviennent granuleuses et se mortifient, et, autour du point d'arrêt de la circulation, la congestion aboutit à une inflammation suppurative.

B. Foyers purulents. — Ces foyers sont formés par la réunion des petits abcès miliaires. Leur volume est très variable; ils peuvent acquérir de grandes dimensions. Au début leur paroi est constituée par la substance rénale congestionnée; le pus est épais, bien lié. Plus tard il s'altère, s'épaissit, en se chargeant de sels calcaires, ou bien devient séreux, grisâtre, parfois fétide. Ces collections sont alors limitées par une véritable membrane conjonctive.

Ces abcès peuvent se terminer :

1° Par résorption avec condensation atrophique du tissu roisin et formation d'une cicatrice.

2° Par transformation en kyste séreux.

Cette transformation était en pleine évolution chez le malade dont j'ai rapporté plus haut l'histoire (voy. Pyélonéphrite primitive) .

5° Par ouverture dans le bassinet.

4° Par ouverture dans le tissu cellulaire périnéphri que,

d'où la suppuration secondaire de ce dernier, ou bien dans la cavité d'un organe voisin (intestin, plèvre, péritoine), à la suite d'une péri néphrite adhésive.

L'évolution est la même pour les foyers consécutifs à la suppuration diffuse du rein.

C. Néphrite suppurée diffuse. — Qu'il s'agisse d'une néphrite diffuse primitive ou d'une néphrite diffuse consécutive à une pyélite, les lésions sont les mêmes. Ce qui suit s'applique donc aussi bien aux pyélonéphrites ascendantes qu'aux néphrites primitives traumatiques ou calculeuses.

La néphrite suppurée diffuse s'annonce par la congestion et la tuméfaction du rein. Sur la coupe, après un lavage qui diminue la rougeur générale de l'organe, on aperçoit des ecchymoses rouges ou ardoisées, dues à des apoplexies sanguines dans le tissu conjonctif, dans les capsules de Bowmann ou dans les tubes (Cornil). A la surface du rein se dessinent des arborisations vasculaires ou des ecchymoses dans les points correspondant aux lésions profondes. « Lorsque dans une autopsie w, dit Cornil, « on observe une congestion aussi prononcée du rein, il est rare que, dans un point quelconque, on ne trouve pas du pus formé, soit qu'il existe un ou plusieurs petits abcès, soit que la cavité préexistante d'un kyste rénal se soit remplie de pus. Très souvent, en effet, la suppuration est un état aigu surajouté à une lésion chronique du rein, surtout à une affection calculeuse ou à une rétention d'urine. »

L'infiltration purulente peut s'étendre à tout le rein, substance corticale et pyramides, ou au contraire rester localisée à une région limitée. Elle aboutit alors à la formation d'un ou de plusieurs foyers plus ou moins volumineux. Au niveau des points suppures, le rein augmente de volume, présente, après la décortication, une teinte jaune plus ou moins foncée, opaque. Il en est de même sur la surface de coupe qui laisse, sous la pression, s'écouler une quantité variable de pus épais et bien

lié. Il suffil de laver celte surface sous un filet d'eau pour voir que le tissu infiltré de pus est devenu friable.

Dans tous les cas, on trouve une infiltration de tous les éléments du rein par les leucocytes; on rencontre aussi de nombreux microcoques, agents essentiels de cette suppuration.

Lorsque l'abcès tend à s'agrandir, qu'il a envahi tout le rein, la capsule rénale ne contient plus qu'un liquide purulent et il peut devenir difficile de reconnaître, lorsque cette poche purulente communique avec le bassinet, si l'abcès du rein est la cause ou la conséquence de la pyélite. C'est la marche clinique de l'affection qui pourra seule permettre dans certains cas de trancher la question.

Le pus contenu dans les abcès du rein à marche chronique, dans les néphrites calculeuses notamment, serait souvent séreux, mal lié, et serait parfois d'une grande fétidité. On trouve ces caractères notés dans la plupart des observations de néphrotomie pour lithiase rénale; l'incision du rein conduit le plus souvent dans une ou plusieurs cavités purulentes isolées ou communiquant entre elles, entourées de tissu rénal plus ou moins altéré, et contenant du pus infect et des calculs.

Comme les mêmes caractères appartiennent aux pyonéphroses proprement dites, constituées, ainsi qu'il a été établi plus haut, par la dilatation du bassinet rempli de pus, la confusion est facile entre les collections purulentes du parenchyme et celles du réservoir rénal. 11 est malaisé, dans le cours d'une opération comme la taille rénale, de bien reconnaître les parties sur lesquelles on agit. Le bassinet lui-môme peut être souvent très semblable d'aspect aux foyers développés en pleine substance glandulaire. Aussi ma conviction est-elle, ainsi que je l'ai déjà dit, que fréquemment on a présenté comme des abcès du rein ce qui n'était qu'une pyonéphrose avec quelques foyers secondaires dans le parenchyme.

Ce point d'analomie pathologique réclame des recherches

plus rigoureuses. Les faits anciens ne sont pas assez concluants pour qu'on leur accorde la valeur d'autopsies soigneusement faites. Quant à moi, après avoir pratiqué cinq ou six fois la néphrotomie, pour la suppuration du rein d'origine calculeuse ou non calculeuse, je n'hésite pas à affirmer que toujours c'est à une pyonéphrose vraie que j'ai eu affaire. Je ne doute pas que de nouvelles observations ne démontrent que, dans la très grande majorité des cas, c'est le bassinet et les calices dilatés qu'on incise et que les abcès du parenchyme, les abcès isolés surtout et nettement primitifs, constituent une exception extrêmement rare. 11 faut peut-être les admettre, mais avec réserve, et non en acceptant aveuglément tous les faits publiés par les observateurs sous la rubrique : abcès du rein.

Symptomatologie. — H y a une telle similitude entre les signes des néphrites primitives suppurées et ceux des pyélonéphrites, qu'il reste fort peu de chose à ajouter ici à ce qui a été écrit plus haut. Au début, dans les formes aiguës, ce sont encore les frissons, la fièvre, les vomissements, les douleurs, celles-ci seulement un peu mieux circonscrites dans la région lombaire, mais pouvant avoir des irradiations descendantes le long de l'uretère. Le rein, atteint d'une inflammation qui tend vers la suppuration, augmente de volume, lorsqu'il s'y forme des foyers multiples et petits, ou uniques et volumineux.

L'examen des urines fournit seul des signes assez caractéristiques. Souvent nulles au début, les altérations ne commencent à se manifester qu'au moment où la phlegmasie gagne secondairement le bassinet. Alors se montrent les caractères propres à la pyélonéphrite catarrhale. Si celle-ci, de catarrhale qu'elle était, devient purulente, la maladie évolue à peu près comme si elle avait commencé par être une pyélite.

Il n'y a de très spéciaux que les cas où l'inflammation reste longtemps cantonnée dans le parenchyme rénal, avant d'avoir du retentissement sur le bassinet. Ces cas sont caractérisés par

512 AFFECTIONS DES REmS.

un contraste notable entre les altérations de l'urine, qui restent insignifiantes, et, d'autre part, l'intensité des phénomènes locaux et généraux (douleur, tuméfaction profonde, réaction fébrile violente, état typhoïde, etc.). Ce contraste persiste jusqu'au jour où brusquement on voit se produire la pyurie. C'est qu'un abcès du parenchyme s'est ouvert dans le bassinet. Ordinairement une détente s'ensuit et assez rapidement, dans les cas de moyenne gravité, le malade entre en convalescence.

La pyurie manque dans certaines circonstances, par exemple, lorsqu'une plaie ou une déchirure du rein, point de départ de l'inflammation, n'a pas dépassé l'épaisseur du parenchyme, ou encore lorsque l'abcès du rein, au lieu de s'ouvrir dans le bassinet, s'est vidé dans un organe voisin, ou dans le tissu cellulo-adipeux périnéphrique. Cette évacuation est annoncée par des signes non équivoques de périnéphrite, de pleurésie purulente, de péritonite, par des selles purulentes, par une vomique.

Lorsque le pus s'écoule par l'uretère, on retrouve quelquefois dans l'urine des fragments de tissu rénal, signe absolument palhognomonique de l'abcès intra-rénal ayant entraîné la désorganisation de la substance de cet organe. Ces fragments peuvent être assez volumineux. Dans une observation de Taylor on voit qu'un malade, atteint d'abcès rénal consécutif à une ancienne scarlatine, rendit une masse grisâtre, déchiquetée, du poids de 20 grammes, masse évidemment frappée de mortification. C'était, ainsi que le prouva l'examen anatomique, un fragment d'une pyramide de Malpighi. Stilling a constaté, lui aussi, l'expulsion d'un fragment gros comme un œuf de pigeon ^

De là à la gangrène étendue ou totale il n'y a qu'une faible distance. Rayer en a fait représenter un cas évident dans son atlas. Avezou montrait en 1875 à la Société anatomique un rein