GANGRENE DES REINS

dont la coloration et l'odeur ne pouvaient laisser place au doute*. La portion de l'artère rénale attenante à la pièce n'était pas oblitérée ; mais peut-être y avait-il un caillot dans la partie de ce vaisseau qui n'avait pas été détachée de l'aorte. Au contraire, dans une observation rapportée par Friedlander de gangrène totale du rein gauche, avec périnéphrite purulente, l'oblitération de l'artère rénale a été constatée ^

Cette thrombose paraîtrait suffisante pour expliquer la mortification du tissu rénal, si l'expérimentation donnait des résultats favorables à cette hypothèse, mais il n'en est rien. En effet, les recherches de S. Talma% de Joseph von Verra \ de Maron" ont démontré que la ligature de l'artère rénale ne cause pas la gangrène du rein. L'hyperémie observée tout d'abord fait place à une anémie suivie d'atrophie du parenchyme, et les lésions consistent essentiellement dans la dégénérescence des glomérules, qui finissent par être complètement détruits au bout d'un temps plus ou moins long. La transformation graisseuse de l'épithélium, à laquelle s'ajoute la dégénérescence calcaire, s'opère en même temps que ces modifications des éléments sécréteurs.

Pour que la gangrène se produise, il faut donc quelque chose de plus. 11 faut sans doute que la circulation anastomotique, représentée par de nombreux vaisseaux presque capillaires qui établissent une communication entre le réseau intra-rénal et celui de l'enveloppe graisseuse, soit suspendue, comme le courant principal apporté par l'artère rénale. Or cette double interruption ne peut guère s'expliquer que par l'inflammation du

1. Avezou, Gangrène du rein, Bull, de la Soc. anat. 1875, p. 168.

2. Friedlander, Gangrène totale du rein gauche, Bull, de la Soc. de path. interne de Berlin, 5 juillet 1882.

3. S. Talma, Oblitération des artères du rein et ses suites, Zeitschrift fur klin. Med-, vol. II, 1881, p. 485.

4. Joseph von Verra, Effets de Vocclusion passagère ou permanente de l'artère rénale, Arch. f. path. Anat. und. Phys., 1882, p. 197.

5. G. Maron, des lésions produites par V oblitération expérimentale de l'artère rénale. Th. de doct. Paris, 1885.

tissu cellulo-graisseux périnéphrique. S'il en es4-ainsi, la thrombose du tronc principal serait secondaire, comme celle des vais- . seaux anostomotiques, et le phlegmon périnéphrétique serait la cause primitive de la gangrène. De nouveaux faits sont nécessaires pour que la question soit tranchée définitivement.

On a signalé, à la suite des abcès du rein, comme après la pyélonéphrite suppurée, des paralysies plus ou moins accentuées des membres inférieurs, paralysies réflexes ou dues à des névrites ascendantes, rentrant dans le cadre des paraplégies urinaires^

Marche. Terminaisons. Pronostic. — L'évolution des abcès du rein est aiguë ou chronique. Fréquemment elle a lieu insidieusement et ne se signale que par des poussées intermittentes, par des crises douloureuses, par des accès fébriles, par des évacuations incomplètes et passagères de pus, enfin par de l'oligurie et de l'urémie. Ces derniers accidents sont surtout à craindre lorsque l'affection es.t ancienne et que les deux reins sont atteints.

La terminaison ordinaire e^t l'ouverture spontanée de l'abcès dans un des points indiqués plus haut. La débâcle purulente par le bassinet est la solution la plus heureuse de beaucoup, à condition que la cause première de la suppuration ne soit pas un calcul enclavé dans le parenchyme. Cependant, si le volume de ce dernier lui permettait d'être expulsé avec le pus, une guérison complète pourrait s'ensuivre. Le foyer se cicatrise alors graduellement. La périnéphrite secondaire n'est pas non plus une terminaison fôcheuse, à condition qu'on donne issue au pus sans retai'd par une large incision. 11 n'en est plus de même de l'ouverture du foyer dans l'intestin, dans la plèvre et dans les bronches. Outre les dangers spéciaux inhérents aux

1. Yoiilemier et Le Dentu, loc. cit. Des paraplégies urinaires, t. II, p. 76'2. \'oy. aussi Lecorclié, Traité des maladies des reins, p. 447.

vomiques purulentes, aux pleurésies purulentes, au contact de la muqueuse intestinale avec du pus mêlé d'urine, il résulte parfois de l'ulcération des organes voisins des fistules permanentes dont j'aurai à m'occuper plus loin.

Quant à l'ouverture des abcès du rein dans le péritoine, elle comporte un si grand danger que pas un malade à ma connaissance n'y a échappé.

Le 'pronostic des abcès du rein ne dépend donc pas seulement des conditions patliogéniques qui les occasionnent. 11 va de soi qu'un abcès d'origine traumatique sera ordinairement moins grave qu'une suppuration primitivement infectieuse. Ce pronostic est encore subordonné aux différents modes de terminaison de ces abcès, déjà indiqués à l'occasion des pyélonéphrites, et l'on vient de voir qu'il faut en plus tenir grand compte de la direction que prend le pus, lorsqu'il tend à sortir des limites du rein.

Diagnostic. — Je terminerai l'étude des abcès primitifs du parenchyme rénal par quelques mots relatifs à leur diagnostic. Tout ce qui a été dit des néphrites succédant aux pyélites leur est applicable. Le difficile n'est pas tant de localiser dans le rein les symptômes prés<întés par le malade que de distinguer une néphrite primitive d'une pyélite ou d'une pyélonéphrite. Il faut bien avouer que la plupart du temps ce diagnostic est très délicat, pour ne pas dire impossible.

Cependant, en tenant compte de certaines particularités dont l'observation clinique a démontré la valeur, on arrivera parfois, sinon à un diagnostic précis, du moins à une présomption sérieuse.

Les accidents succèdent-ils à un traumatisme, on aura le droit de penser qu'ils ont le parenchyme rénal comme point de départ, si l'on a des raisons de diagnostiquer une lésion superficielle du rein. S'ils se rattachent manifestement à une maladie infectieuse générale et si le sujet n'est pas atteint d'une de ces

affections d'où naissent les pyélites ascendantes, on songera légitimement à la néphrite primitive.

Si la pyiirie subite ou intermittente est un signe de suppuration du bassinet avec oblitération de l'uretère, aussi bien que d'abcès du rein, ce signe acquiert une grande valeur, relativement à l'existence d'un foyer dans le parenchyme, lorsque la pyurie n'a pas été précédée par une affection suppuralive de la vessie.

Enfin la tumeur constituée par un ou plusieurs abcès du rein n'atteint jamais les dimensions qu'offre souvent la pyonéphrose vraie, consistant dans la distension du bassinet, de sorte que, si une collection intraparenchymateuse peut être confondue avec une pyonépJirose commençante, une pyonéphrose parvenue à un volume considérable ne peut jamais être prise pour un abcès du rein.

En dehors de ces quelques données, dont une observation attentive permettra parfois de tirer bon parti, tout n'est qu'incertitude dans le diagnostic différentiel des suppurations primitives du rein et des suppurations du bassinet formant tumeur. Quant aux abcès du rein coïncidant avec une pyonéphrose, il est à peu près impossible de les reconnaître. Essayer de formuler les règles de ce diagnostic serait tomber dans la théorie pure.

Traitement. — Cette partie du sujet peut être traitée très brièvement, parce que les indications thérapeutiques sont ici les mêmes que dans la pyélonéphrite et surtout parce que les abcès du parenchyme, assez volumineux pour être diagnostiqués et ouverts dès leur formation, sont d'une extrême rareté. Qu'observe-t-on, en effet, ordinairement? La néphrite diffuse, difticilement reconnaissable, puisqu'elle ne donne pas lieu à une augmentation de volume notable, ou de petits foyers collectés qui, même en se fusionnant par places, n'arrivent pas à produire une déformation très accentuée du rein et une saillie perceptible à travers les nombreuses couches de la paroi abdominale

En tout cas, si le fait est possible, je ne l'ai pas encore observé; on peut donc dire que la néphrite suppurée primitive n'appelle guère l'intervention qu'après que le bassinet a été à son tour secondairement atteint par la suppuration. Ce cas rentre dans le cadre de la pyélonéphrite et de la pyonéphrose déjà longuement étudiées plus haut.

Supposons qu'un chirurgien eût diagnostiqué avec précision une des formes de suppuration primitive dont il a été question. Pourrait-il rationnellement songer à intervenir? Ce ne sera toujours pas dans le cas de foyers métastatiques, ni d'abcès miliaires, ni de néphrite suppurée diffuse. Si l'on ne perd pas de vue les conditions de gravité spéciale qui caractérisent ces formes de néphrite, les accidents généraux qui les accompagnent, le danger ordinaire des opérations chez les sujets qui sont en proie à la septicémie, si surtout l'on se dit que la plupart de ces formes sont l'expression d'une infection préalable de l'organisme et que l'intervention la plus radicale ne peut faire cesser cette infection en supprimant sa manifestation locale, on ne sera guère disposé à se départir d'une sage abstention.

Une seule circonstance légitimerait l'intervention, c'est le cas où un abcès du parenchyme ferait une saillie appréciable à travers la paroi abdominale et oii cet abcès se rattacherait à une lésion locale, comme un calcul inclus dans la substance rénale; mais j'ai déjà dit que je doutais de la possibilité de ce fait et que les abcès calculeux du parenchyme devaient toujours , coïncider avec une pyonéphrose proprement dite. Ce cas particulier vient donc encore se confondre avec ceux qui ont été exposés et étudiés plus haut. Vouloir tracer des règles du traitement plus précises serait s'écarter des notions exactes fournies jusqu'à ce jour par l'anat-omie pathologique, les seules dont il faille tenir compte.