Duplay, Pathologie externe, t. V, p

y. Marduel, Nouv. dict. de méd. et de chir. prat., t. XXX, p. G55.

la fosse lombaire) est peu usitée et ne mérite pas absolument la préférence sur les autres.

Étiologie. — La périnéphrite peut résulter :

1° De lésions traumaliques du rein ou de la région lombaire.

2° De la propagation d'une inflammation du rein ou d'un organe voisin.

3° De la détermination locale d'une affection générale pyogénique.

4° De certaines influences encore assez mal déterminées dans leur action pathogénique et qui provoquent l'inflammation primitive de la capsule cellulo-adipeuse du rein.

On a donc divisé les périnéphrites, tantôt en idiopathiques et symptomatiques, tantôt en traumatiques et spontanées, enfin en primitives et secondaires. Cette dernière division me semble la meilleure, à condition de tenir compte des variétés étiologiques capitales qu'indiquent les autres classifications. Voici donc de quelle façon je grouperai les différentes formes cliniques connues :

1° Périnéphrites primitives. .

a. traumatiques.

b. spontanées.

a. de cause générale (périnéphri-

„„ ^, . , , ., 1 . ■ tes infectieuses).

'2° Permephntes secondaires. { , , , , /..,,•,

^ J y. de cause locale ( permephntes

par propagation).

Les causes doivent être divisées en prédisposantes et occasionnelles.

A. Cames 'prédisposantes : Age, — La périnéphrite est très rare dans l'enfance. Halle en cite un cas chez un enfant de dix ans. Gibney a publié en 1876 un travail sur les abcès péri-

1. Gibney, American journ. of obsielrics and diseases of ivomen and children, Vol. IX, n" i, April 1876.

PÉRINÉl'HRITE. 521

néphrétiques chez les enfants; mais ses observations ne semblent pas se rapporter à de véritables périnéphrites, mais bien plutôt à des psoïtis, ou à des abcès symptomatiques du mal vertébral.

D'après les statistiques de Halle et de Corbon, on peut dire que l'affection s'observe le plus souvent au-dessus de trente ans (elle a son maximum de fréquence de trente à quarante ans), qu'elle est moins fréquente de vingt à trente ans, et qu'enfin elle est rare au-dessous de vingt ans.

lïallé et Lancereaux admettent une égalité presque complète pour les deux sexes. Corbon et Duplay croient que la maladie est une fois plus commune chez l'homme que chez la femme. Il est vrai que la plus grande fréquence de la lithiase rénale chez l'homme, d'une part, et d'autre part l'influence de la puerpuéralité, tendent à rétablir à peu près l'équilibre.

Quant à l'influence des professions et des habitudes, elle est bien mal déterminée. On trouve incriminées par les auteurs les professions qui exposent au froid, aux efforts violents, celles de chauffeur de locomotive, de maçon, d'homme de peine, etc. Il est évident que dans tous ces cas plusieurs facteurs étiologiqucs sont réunis ou confondus et qu'il faut, dans la recherche de la cause, faire la part de ce qui revient :

1° xiux mauvaises conditions hygiéniques, à la fatigue, à la mauvaise alimentation, au surmenage, en un mot à toutes les circonstances qui peuvent amener un état de misère physiologique, créant ainsi une yéritable prédisposition ;

2" Aux lésions traumatiques et à l'action du froid, qui agissent comme causes déterminantes et sur lesquelles je reviendrai plus loin.

Bien vague est l'influence du teînpérament et de la constitution. On ne trouve guère dans les différents auteurs que l'indication de la diathèse goutteuse. Elle ne peut avoir qu'une influence très indirecte par l'intermédiaire de la pyélite calcu-

Icuse. On peut plus légitimement incriminer la tuberculose, car il existe, comme on le verra plus loin, de véritables abcès froids périnéphriques, ayant leur point de départ soit dans une néphrite tuberculeuse, soit dans un foyer tuberculeux voisin, vertébral ou autre.

B. Causes occasionnelles. — Les causes occasionnelles ordinaires de la périnéplirite primitive sont le traumatisme et ï action du froid.

Les plaies qui atteignent la région lombaire peuvent être divisées en deux classes, au point de vue de leur importance étiologique :

1" Celles qui n'atteignent que ralmosphèrecelluleuse du rein ;

2" Celles qui intéressent le rein lui-même.

De ces dernières il y a peu de chose à dire ici; elles ont été étudiées dans le chapitre consacré aux lésions traumatiques du rein. Elles provoquent autour de cet organe un épanchement sanguin ordinairement abondant, quelquefois aussi un épanchement d'urine qui s'infiltre rapidement dans le tissu cellulaire lâche de cette région et détermine une violente inflammation ou même la mortification de tout ce tissu cellulaire et de la paroi abdominale postérieure, et cela surtout quand l'étroitesse et la disposition sinueuse du trajet ont empêché le libre écoulement du liquide.

Quant aux plaies du premier groupe, elles ont le plus souvent pour résultat une inflammation suppurative périrénale, si elles n'ont point été rendues aseptiques par des pansements convenables. Il fauJt tenir grand compte ici de la largeur de la plaie, qui peut être produite soit par un instrument tranchant, soit simplement par un instrument piquant, de la netteté des bords de la section ou au contraire de l'irrégularité, de l'attrition, des décollements ou des épanchements sanguins qui accompagnent les plaies confuses. Enfin, la présence d'un corps étranger, d'un projectile, favorisera parfois le développement de fin-

PERINEPIIRITE. 525

llammatioii, malgré les précautions antiseptiques les mieux prises.

Bien plus fréquentes sont les contusions île la région lombaire, et c'est à elles qu'on rapporte, au moins clans un quart des cas, la périnéphrite primitive.

Ces contusions provoquent l'inflammation à plus ou moins longue échéance. Parfois, et cela surtout après les traumatismes très violents, les signes de la périnéphrite se manifestent pour ainsi dire dès le début, succédant sans iifterruption aux accidents de la contusion. Mais le plus souvent ils n'apparaissent qu'à une époque plus reculée, au bout de quelques semaines, souvent de quelques mois, et, dans nombre d'observations, on a vu un intervalle d'un an, de quinze mois et plus, séparer l'accident initial de l'apparition des premiers signes de la périnéphrite. La contusion provoque un épanchement de sang d'abondance variable, suivant la violence du traumatisme, suivant surtout que le rein a été respecté ou au contraire contusionné et déchiré. Rayer regardait comme très fréquente la suppuration de. ces épanchements sanguins formés autour du rein déchiré; les observations ultérieures ont montré, comme le fait remarquer Duplay, que cette complication est plutôt rare. Elle le devient de plus en plus.

Quoi qu'il en soit, c'est à la présence de ces épanchements sanguins qu'il faut attribuer le développement de la périné- [)hrite; souvent peu abondants, ils passent inaperçus après le traumatisme, demeurent indolents et latents et se résorbent après une certaine durée mal déterminée, mais qui semble en tout cas fort variable. Dans quelques observations on voit que c'est un traumatisme ultérieur, contusion légère, effort, qui a déterminé la suppuration de cet épanchement sanguin, dû à un traumatisme plus violent et plus ancien.

La contusion agit encore comme cause occasionnelle, lorsque le rein est déjà malade. Plusieurs cas montrent d'une façon

très nette le traumatisme provoquant l'inflammation et la suppuration autour d'un rein contenant un gros calcul ou atteint de pyéionéphrite.

Le professeur Ricliet * a publié une remarquable observation de phlegmon périnéphri tique survenu chez une femme qui depuis très longtemps souffrait de douleurs lombaires. Une chute sur la région lombaire raviva ces douleurs, et plus tard M. Richet, incisant la collection qui s'était formée autour du rein, put constater la présence de calculs dans cet organe, et les extraire séance tenante.

A côté de la contusion, il convient de placer les exercices violents, les efforts, les mouvements brusques et souvent répétés. Parfois c'est un elfort unique, énergique, qui a été le point de départ des accidents. M. Guyot' a rapporté il y a quelques années, à la Société médicale des hôpitaux, la très intéressante observation d'un valet de chambre qui, en glissant sur un parquet, fit un brusque mouvement pour se redresser et ressentit une vive douleur dans la région lombaire. 11 résulta de ce traumatisme un phlegmon périnéphrétique à marche chronique qui se tei'mina par induration et par résolution. Plus souvent l'affection est causée par des efforts répétés, comme on le voit chez les carriers, les maçons, les boulangers, etc. Enfin, dans d'autres cas, ce n'est point l'effort qu'on peut incriminer, mais des secousses brusques et réitérées, telles que peuvent en occasionner de longues courses à cheval ou dans des voitures mal suspendues.

Dans tous ces cas on peut rapporter à deux causes l'origine du phlegmon. Il est probable en effet que, sous l'influence d'un violent effort, un petit épanchement sanguin peut se former soit dans un muscle partiellement rompu, soit dans le tissu cel-