Rendu, ihid., séance du 11 février

périnéphrétique chez un matelot affecté de la maladie communément appelée « maladie des docks » à Plymouth. Cette maladie, caractérisée, d'après Buttler, par la formation du pus en diverses parties du tissu cellulaire, semble analogue à l'affection désignée sous le nom d'« abcès soudains et multiples », laquelle n'est vraisemblablement qu'une forme de septico-pyohémie dans laquelle la porte d'entrée n'a pas été reconnue.

C'est de la même façon, par l'infection, avec le sens précis qu'ont donné à ce mot les travaux modernes, qu'agissent la lièvre typhoïde, les fièvres éruptives graves, en un mot toutes les maladies qui créent dans l'organisme une tendance à la suppuration, suivant l'expression ancienne.

L'observation suivante est un exemple de périnéphrite spontanée qui avait été précédée par un panaris et qui se compliqua de pneumonie du même côté :

Ods. XVII. — Abcès périnéphrétique probablement infectieux. Pneumonie. — Mort.

K...., homme de peine, âgé de cinquante-neuf ans, entre le IG avril 1864 salle Sainte-Marthe (ancien Hôtel-Dieu).

Il a été en janvier de cette année dans le service de M. Richet, à la Pitié, pour un panaris. Au bout d'un mois il va à Yinccnnes.

II y a cinq semaines (10 mars environ), comme il était enrhumé, il s'aperçoit que les secousses de la toux lui répondent douloureusement dans le flanc gauche, entre la douzième côte et la crête iliaque.

Il y a dix jours, une tumeur est apparue dans cette région. La marche était devenue très difficile par suite de la douleur. Pas de fourmilments ou de sensations quelconques dans les membres inférieurs. Rien dans l'appareil urinaire. Pouls à 100 pulsations. Pas de transpirations abondantes ni de frissons, ni de grande fièvre. Constipation habituelle. Incision de l'abcès.

26 avril. — Pneumonie à la base à gauche, du côté de l'abcès. Mort. A l'autopsie rien de spécial à noter que les lésions prévues. Rien de matériel ne rend compte de l'apparition de l'abcès.

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Les affecliom de voisinage, et surtout les altérations du rein, sont des causes bien plus fréquentes de périnéphrite que toutes celles qui ont été énumérées jusqu'ici.

Parmi toutes les affections du rein il faut mettre en première ligne la pyélonéphrite calculeuse. Celle-ci a été l'objet d'un chapitre spécial. On conçoit facilement que la suppuration périrénale puisse résulter, suivant la division établie par Rayer : 1" de la propagation directe de l'inflammation sans perforation des calices ni du bassinet ; 2° de l'ouverture d'un abcès intrarénal dans ce tissu cellulaire ou de l'issue d'un calcul qui a progressivement ulcéré la substance rénale elle-même ou l'infundibulum du bassinet. Dans ce dernier cas, l'issue du pus et de l'urine peut provoquer une inflammation gangreneuse à marche foudroyante. Mais plus souvent le tissu cellulaire voisin du point où se fait l'ulcération est déjà un peu épaissi, induré, l'urine ne passe qu'en petite quantité et l'inflammation réactionnelle a une allure moins violente; au lieu de l'infiltration d'urine franche, il se produit un véritable abcès urineux. Ces ulcérations du rein par des calculs, et les fistules borgnes qui en résultent et qui sont le point de départ de la périnéphrite, siègent le plus souvent à sa partie postérieure. Parfois on les trouve à la partie antérieure du rein,- mais ici encore la région correspondante de la capsule cellulo-adipeuse, enflammée et épaissie, forme une barrière suffisante pour arrêter la collection de pus et d'urine et s'opposer le plus souvent, au moins pendant un certain temps, à l'envahissement du péritoine.

Ainsi, dans le cas de pyélonéphrite calculeuse, la périnéphrite peut résulter :

1" De la propagation de l'inflammation du rein au tissu cellulaire i)érinéphrique ;

2" De l'ouverture dans ce tissu cellulaire d'un abcès du rein ;

5° De l'ulcération de cet oi-gane par un calcul suivi d'issue de pus et d'urine;

, 4" De rulcéraiion avec issue du calcul lui-même, qui active encore, comme corps étranger, l'inflammation.

On comprend que toute pyélonéphrite non calculeuse peut provoquer une périncphrite par les deux premiers mécanismes.

C'est aux pyélonéphrites qu'on doit rapporter les observations assez nombreuses de périnéphrites survenues à la suite de lésions diverses des voies urinaires : cystites, rétrécissements, uréthrotomies, etc. La connaissance exacte de la marche des uretéropyélites ascendantes nous donne aujourd'hui une explication naturelle de ces faits autrefois attribués à des influences diverses : action réflexe, congestion sous l'influence de la douleur, etc.

Trousseau a rapporté dans ses cliniques un certain nombre de ces faits intéressants. Pour lui, c'est la douleur qui joue le principal rôle dans la production de cette forme de périnéphrite. Mais tous les exemples qu'il cite, et qui sont aujourd'hui partout reproduits, doivent être rapportés à la pyélonéphrite.

Quant à l'exemple si « caractéristique » de Chopart, il ne peut non plus être accepté comme un fait vraiment démonstratif, bien que Duplay semble le considérer comme tel. Voici cette observation : « J'ai vu un homme à qui on avait amputé le testicule gauche carcinomateux. Le malade n'éprouva aucun accident jusqu'au trente-deuxième jour de l'opération, qu'il eut un frisson considérable et se plaignit, pour la première fois, de chaleur et d'élancements dans les reins. La plaie dont la cicatrice s'achevait, devint pâle et sèche, la fièvre continue; le lendemain le ventre fut tendu ; le malade eut des nausées, fut très agité la nuit et mourut le surlendemain. J'assistai à l'ouverture de son corps. Il y avait un abcès dans le tissu adipeux du rein gauche, le pus était séreux et fétide, le tissu cellulaire des vaisseaux spermatiques était infiltré de la môme matière; il parut aussi deux petits foyers de suppuration dans le bassin du même côté. Comme on avait compris tout le cordon spermatique dans

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l'anse de la ligature pour arrêter l'hémorrhagie, au lieu de lier seulement l'artère spermatique, on pensait que cette ligature pouvait avoir donné lieu à cette suppuration, par l'irritation qu'elle avait causée dans le tissu cellulaire du bassin et des lombes de ce côté, et dont le malade avait donné des signes au moment oîi la ligature fut serrée, en se plaignant d'une douleur aiguë vers le rein gauche, laquelle a subsisté plusieurs heures. Toutes les autres parties du corps étaient saines. » Et Trousseau ajoute : « Il serait assurément bien difficile de trouver dans les annales de la science une observation oii le rôle de la douleur fût plus nettement accusé. » Il me semble plus rationnel de reconnaître ici des accidents de septicémie survenus au cours de la cicatrisation d'une plaie, plutôt qu'une irritation sympathique du tissu cellulaire périnéphrique, ayant donné naissance à un abcès à marche suraiguë, trente-deux jours seulement après une douleur qui n'avait duré que quelques heures.

C'est par perforation et en tant que corps étrangers, qu'on a vu des kystes hydatiques, des strongies géants être le point de départ d'un abcès périnéphrétique.

M. Cornil a rapporté un cas de périnéphrite due à l'évolution d'un cancer du rein.

La tuberculose rénale peut, elle aussi, être le point de départ de la collection purulente périnéphrétique. Rayer, Naudet, en avaient déjà rapporté des exemples, et ils avaient très justement noté qu'il s'agissait dans ces cas de dépôt de la matière tuberculeuse elle-même autour du rein, puis dans la gaine du psoas ; dans le cas de Naudet, les phénomènes d'inflammation aiguë ne s'étaient déclarés qu'après un temps assez long et consécutivement à la formation de l'abcès. La connaissance exacte de la pathogénie et de la marche des abcès tuberculeux nous montre aujourd'hui d'une façon très nette quel peut être le mode d'envahissement et l'évolution de ces abcès : ce sont de véri-

tables abcès froids, des abcès tuberculeux succédant à la tuberculose rénale par envahissement progressif des tissus voisins, par une sorte de bourgeonnement de la masse tuberculeuse ; le centre de celle-ci ramolli, liquide, forme une collection qui s'accroît sans cesse aux dépens de la face interne de la poche, tandis que la paroi elle-même, toujours active et en voie d'évolution, empiète peu à peu sur les parties voisines. Une observation de Doyen, communiquée à la Société anatomique, a montré un abcès froid périnéphrétique consécutif à une tuberculose du rein et de l'uretère.

Il y a aussi des cas où un abcès périnéphrétique se développe chez un tuberculeux, sans procéder directement d'une altération tuberculeuse du rein ou de l'uretère. L'observation suivante en fait foi. L'aspect des fausses membranes qui recouvraient le péritoine permit de penser que la péritonite était secondaire par rapport à la périnéphrite.

Obs. XYllI. — Abcès périnéphrétique chez un tuberculeux. Érysipèle. — Mort.

Malade, âgé de vingt et un ans, entré le 28 mars 1864 salle Saint- Marthe, n" 19 (ancien Hôtel-Dieu). Il porte dans la région lombaire gauche une vaste collection, dont il fait remonter le début à quatre semaines. Douleurs, empâtement général, œdème rouge, fluctuation à la pression et à la percussion.

Péritonite chronique évidente (ventre rénitent, élargi, mais indolore), dont le malade ne semble pas s'être aperçu. Diarrhée il y a 15 jours, constipation depuis 8 jours.

Toux sèche, fièvre le soir depuis janvier. Craquements et diminution du mouvement respiratoire à droite.

29 mars. — M. Laugier ouvre l'abcès par une incision transversale de 5 centimètres. Écoulement d'une grande quantité de pus ])hlegmoneux mêlé de sang.

2 avril. — Un érysipèle se déclare en même temps autour de la plaie et à la face. Douleurs vives dans le ventre. Mort le 7 avril.

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AiUopsie. — Vaste abcès occupant toute la fosse lombaire, ayant envabi la gaine des muscles spinaux après perforation des aponévroses du transverse et du petit oblique.

Le rein, plongé dans le foyer, est intact, sauf un peu d'épaississement de sa capsule propre. Fausses membranes d'aspect récent sur le péritoine. Poumon gaucbc intact; un petit tubercule gros comme un grain de chènevis occupe le sommet du poumon droit.

Pour terminer cette liste des maladies du rein pouvant provoquer la périnéphrite, il reste à signaler une altération extrêmement rare dont on ne connaît que très peu d'exemples : la gangrène totale de cet organe. Friedlander a présenté à la Société de pathologie interne de Berlin, en 4882, un cas de gangrène totale du rein gauche qui s'était produite après une occlusion du tronc principal des artères rénales. Cette gangrène, véritable gangrène sénile, s'était produite après d'autres oblitérations artérielles périphériques; elle avait déterminé la formation d'une périnéphrite purulente. Friedlander citait en même temps un autre cas dans lequel une glomérulo-néphrite aiguë avait provoqué la mortification totale de l'enveloppe des reins ^

Dans toute la série de cas qui viennent d'être d'énumérés, c'est le rein qui est le point de départ de l'affection; mais bon nombre est en dehors de cette catégorie.

Les connexions étroites du tissu cellulaire périrénal et de celui qui tapisse la fosse iliaque, les rapports de ce tissu cellulaire avec le muscle psoas et le muscle iliaque, expliquent assez la facile propagation des abcès de la fosse iliaque à la région lombaire, des muscles psoas ou iliaque au tissu périnéph ré tique.

Un abcès froid parti d'une région voisine, de la colonne vertébrale d'ordinaire, peut envahir la fosse lombaire et former une collection périnéphrétique ou d'autres fois provoquer par